腎癌診療規(guī)范

1、腎癌診療規(guī)范（2018年版）一、概述腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC，簡稱腎癌）是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%90%。腎癌的組織病理類型最常見的為透明細(xì)胞癌，其次為乳頭狀腎細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞癌，以及集合管癌等少見類型的腎細(xì)胞癌。腎癌發(fā)病率僅次于前列腺癌及膀胱癌，占泌尿系統(tǒng)腫瘤第三位。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，早期腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐漸增長，局限性腎癌經(jīng)過根治性腎切除術(shù)或者保留腎單位的腎臟腫瘤切除術(shù)可獲得滿意的療效。據(jù)統(tǒng)計，目前確診時既已屬晚期的患者已由數(shù)年前的30%下降至17%，隨著靶向治療的持續(xù)發(fā)展及新型免疫治療藥物的興起，晚期腎癌的療效也逐步得到改善。二

2、、流行病學(xué)及病因?qū)W（一）流行病學(xué)在世界范圍內(nèi)，腎癌的發(fā)病率約占成人惡性腫瘤的3%，其分布具有明顯的地域差異，北美、西歐等西方發(fā)達(dá)國家發(fā)病率最高，而非洲及亞洲等發(fā)展中國家發(fā)病率最低。全世界范圍內(nèi)，腎癌發(fā)病目前排在男性惡性腫瘤第9位（21.4萬例新患者）及女性第14位（12.4萬例新患者），其男女發(fā)病率約為21，發(fā)病高峰在6070歲。根據(jù)GLOBOCAN 2012年世界惡性腫瘤流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)，腎癌的全球發(fā)病率居惡性腫瘤第14位，死亡率居第16位。近幾十年來，在大多數(shù)國家和地區(qū)腎癌的發(fā)病率都呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，包括北美、部分歐洲、亞洲、大洋洲及部分拉丁美洲，但腎癌的死亡率在發(fā)達(dá)國家中趨于穩(wěn)定或下降。

3、據(jù)中國腫瘤登記年報的資料顯示，從1988年至2014年我國腎癌的發(fā)病率為上升趨勢。人口結(jié)構(gòu)老齡化、生活方式西方化及早期篩查的推廣可能是發(fā)病率增高的原因。2005年至2009年腎癌的發(fā)病率分別為3.96/10萬、4.44/10萬、4.64/10萬、5.08/10萬、4.5/10萬。2018年2月，國家癌癥中心發(fā)布了最新癌癥數(shù)據(jù)，匯總了339家癌癥登記點(diǎn)的數(shù)據(jù)，共覆蓋中國2.8億人群。數(shù)據(jù)顯示，2014年中國腎癌發(fā)病率為4.99/10萬，其中男性腎癌發(fā)病率為6.09/10萬，女性腎癌發(fā)病率為3.84/10萬。（二）病因?qū)W腎癌的病因尚不明確，其發(fā)病與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓藥物等有關(guān)。吸煙

4、和肥胖是最公認(rèn)的致腎癌危險因素。遺傳性因素：大部分腎細(xì)胞癌是散發(fā)性的，遺傳性腎癌占腎癌總數(shù)的2%4%，多以常染色體顯性遺傳方式在家族中遺傳，由不同的遺傳基因變異造成，這些基因既包括抑癌基因又包括癌基因。已明確的遺傳性腎癌包括VHL（von HippelLindau）綜合征（雙側(cè)多發(fā)的腎透明細(xì)胞癌和腎囊腫）、MET基因相關(guān)的遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌（型）、延胡索酸水化酶基因異常引起的遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌（非型乳頭狀腎細(xì)胞癌）、BHD（Birt-Hogg-Dube）綜合征（多發(fā)性腎嫌色細(xì)胞癌、雜合性嫌色細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞腎腫瘤、乳頭狀腎細(xì)胞癌）、HRPT2基因相關(guān)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)-頜骨腫瘤綜合征（

5、混合型上皮和基質(zhì)腫瘤、乳頭狀腎細(xì)胞癌）（表1）。一般認(rèn)為如下人群可能是遺傳性腎癌的潛在患者：45歲的腎癌患者；雙側(cè)/多發(fā)腎臟腫瘤；腎癌家族史（至少1個一級親屬，至少2個二級親屬）；腎癌合并其他腫瘤病史（嗜鉻細(xì)胞瘤，胃腸道間質(zhì)瘤，神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等），合并其他病變?nèi)绶文夷[，自發(fā)性氣胸等；合并少見的皮膚病變（平滑肌肉瘤，血管纖維瘤等）；個人或家族有腎癌相關(guān)綜合征病史。對于這部分患者，可以建議本人及相關(guān)家屬進(jìn)行基因突變檢測。表1 常見遺傳性腎癌及臨床表現(xiàn)綜合征縮寫突變位點(diǎn)病理類型臨床表現(xiàn)VHLVHLccRCCccRCC，嗜鉻細(xì)胞瘤，胰腺腎臟囊腫，神經(jīng)系統(tǒng)視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤，副

6、神經(jīng)節(jié)瘤，胰腺內(nèi)分泌腫瘤，淋巴囊腫瘤，附睪腺瘤HPRCMETpRCC pRCCBHDFLCN多種RCC嫌色細(xì)胞癌，混合嗜酸細(xì)胞瘤，纖維毛囊瘤，皮贅，肺囊腫，氣胸HLRCCFHpRCC pRCC，皮膚子宮平滑肌瘤，子宮平滑肌肉瘤SDH RCCSDHB，SDHD，SDHCccRCC，chromophobe RCCccRCC ，嫌色細(xì)胞，嗜酸性，嗜鉻細(xì)胞瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤cowden syndromePTENccRCCccRCC ，乳腺癌，濾泡性甲狀腺癌，子宮內(nèi)膜癌MITF相關(guān)腫瘤MITFRCC黑色素瘤，PECOMAHPT-JT hyperparathyroidism-jaw tumorHRPT2wil

7、ms瘤多種RCC，wilms瘤（腎母），甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀腺癌BAP1相關(guān)腫瘤BAP1ccRCCccRCC ，葡萄膜黑色素瘤，黑色素瘤，間皮瘤Translocation t（3；8），t（2；6）相關(guān)腫瘤FHIT/FRA3B on chr3，RNF139 on chr8ccRCCccRCC，甲狀腺乳頭狀癌注：VHL（von Hipple-Lindau syndrome），ccRCC（Clear cell renal cell carcinoma），HPRC（hereditary papillary renal carcinoma），pRCC（Papillary renal cell car

8、cinoma），BHD（Birt-Hogg-Dube syndrome），HLRCC（hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer）吸煙：吸煙是腎癌發(fā)病因素之一。大量的前瞻性研究觀察了腎癌與吸煙的關(guān)系，認(rèn)為吸煙是中等度危險因素。既往曾有吸煙史的人患腎癌的相對危險度為1.3；而正在吸煙的人患腎癌的相對危險度為1.6。吸煙是目前唯一公認(rèn)的腎癌環(huán)境危險因素。肥胖：肥胖程度一般用體重指數(shù)（body mass index，BMI）來表示，體重指數(shù)指數(shù)增加，則患腎癌的危險性增加。肥胖增加腎癌風(fēng)險的具體機(jī)制還未明，可能和肥胖增加雄性激素及雌性激素釋放，或者與

9、脂肪細(xì)胞釋放的一些細(xì)胞因子相關(guān)。高血壓及抗高血壓藥物：一些大型研究顯示高血壓和其相關(guān)藥物使用可能是腎癌發(fā)病因素之一。高血壓病患者、使用利尿劑特別是噻嗪類利尿藥以及其他抗高血壓藥物的人，患腎癌的危險性會增加1.42倍。很難區(qū)分到底是高血壓本身還是抗高血壓藥物引起腎癌，因為在所有研究中這兩者往往都是同時存在的。但是若能更好地控制血壓，那么腎癌的發(fā)病風(fēng)險會下降，因此抗高血壓藥物可能不是發(fā)病風(fēng)險之一。與終末期腎病長期透析相關(guān)的獲得性囊性腎臟疾?。ˋRCD）：與普通人相比有終末期腎病患者的腎癌發(fā)病率更高。長期透析的患者容易患獲得性腎囊腫性疾病，這可能是由于腎組織內(nèi)的細(xì)胞無序增殖的結(jié)果。這類患者的腎癌和傳

10、統(tǒng)腎癌有一定區(qū)別：發(fā)病年齡更年輕，而且男女比更高。在這些腎癌患者中，腫瘤通常是雙側(cè)、多發(fā)的，組織病理學(xué)上呈現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)。因此，對終末期腎病患者應(yīng)該定期進(jìn)行B超或增強(qiáng)MRI檢查。對于透析患者，即使腎癌小于4cm，也首選根治性腎切除術(shù)。其他：有證據(jù)表明，飲酒、職業(yè)暴露于三氯乙烯、石棉、多環(huán)芳香烴等物質(zhì)，以及高雌激素的女性等都有可能增加患腎癌的風(fēng)險?？偟膩碚f，目前無法找到一種與腎癌具有明確關(guān)系的致癌物質(zhì)，尚需要進(jìn)一步研究遺傳因素與環(huán)境暴露之間相互作用的潛在影響。三、組織病理學(xué) （一）大體病理 絕大多數(shù)腎癌發(fā)生于一側(cè)腎臟，雙側(cè)腎癌（異時或同時）僅占散發(fā)性腎癌的2%4%。腎腫瘤常為單發(fā)腫瘤，其中10%2

11、0%為多發(fā)病灶。多發(fā)病灶病例常見于遺傳性腎癌以及乳頭狀腎癌的患者。腫瘤瘤體大小差異較大，常有假包膜與周圍腎組織相隔。（二）分類1981年、1997年、2004年及2016年WHO共推出過4個版本的腎臟腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上使用的是2016年WHO第四版腎臟腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)（表2），其沿用了2004年版本的框架，僅對一些認(rèn)識有深入的腫瘤進(jìn)行了分類命名上的調(diào)整：如將未見有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移報導(dǎo)的多房囊性腎細(xì)胞癌更新為多房囊性腎細(xì)胞腫瘤，再如將Xp11.2易位/TFE3融合基因相關(guān)性腎癌歸入MiT家族轉(zhuǎn)位性癌，后者還包括TFEB基因轉(zhuǎn)位的腎細(xì)胞癌等。此外，也新增了部分新的病理亞型。如前所述，腎癌依據(jù)與遺傳綜合征

12、關(guān)系可分成遺傳性腎癌和散發(fā)性腎癌。單純從病理形態(tài)不能區(qū)分遺傳性腎癌和散發(fā)性腎癌。表2 2016年WHO腎臟腫瘤病理組織學(xué)分類腎細(xì)胞癌Renal cell tumors透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌Clear cell renal cell carcinoma 低度惡性潛能多房囊性腎細(xì)胞瘤Multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential 乳頭狀腎細(xì)胞癌Papillary renal cell carcinoma 遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌相關(guān)性腎細(xì)胞癌Hereditary leiomyomatosis and renal cell ca

13、rcinoma （HLRCC）-associated renal cell carcinoma嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌Chromophobe renal cell carcinoma 集合管癌Collecting duct carcinoma 腎髓質(zhì)癌Renal medullary carcinomaMiT家族易位性腎細(xì)胞癌MiT Family translocation carcinomas琥珀酸脫氫酶缺陷相關(guān)的腎細(xì)胞癌Succinate dehydrogenase （SDH）-deficient renal carcinoma 黏液性管狀和梭形細(xì)胞癌Mucinous tubular and spi

14、ndle cell carcinoma 管狀囊性腎細(xì)胞癌Tubulocystic renal cell carcinoma 獲得性囊性腎癌相關(guān)性腎細(xì)胞癌Acquired cystic disease associated renal cell carcinoma 透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌Clear cell papillary renal cell carcinoma 未分類的腎細(xì)胞癌Renal cell carcinoma，unclassified 乳頭狀腺瘤Papillary adenoma嗜酸細(xì)胞瘤Oncocytoma 常見腎細(xì)胞癌病理類型特征透明細(xì)胞癌 透明細(xì)胞癌（clear cell

15、renal cell carcinoma，ccRCC）是最常見的腎癌病理亞型，約占腎癌的60%85%。既往曾使用的腎顆粒細(xì)胞癌因為在其他類型的腎癌亞型中也能見到胞質(zhì)嗜酸性的顆粒細(xì)胞，胞質(zhì)中的顆粒不再是腎顆粒細(xì)胞癌的專有特征，不在列為單獨(dú)病理類型。因腎顆粒細(xì)胞癌細(xì)胞核分級的級別高，現(xiàn)將其歸為高分級的ccRCC。1）大體檢查：雙側(cè)腎臟發(fā)病率相等，少于5%的病例可呈多中心性發(fā)生或累及雙側(cè)腎臟。表現(xiàn)為腎皮質(zhì)內(nèi)實性球形結(jié)節(jié)，與周圍腎組織界限清楚或不清，可見假包膜；因癌細(xì)胞中含有豐富的脂質(zhì)，切面呈金黃色。腫瘤中常見出血、壞死、囊性變，而呈現(xiàn)多彩狀外觀，偶見鈣化或骨化。2）組織病理學(xué)：癌細(xì)胞胞質(zhì)透明或嗜酸性

16、，胞膜清楚；組織中可見小的薄壁血管構(gòu)成的網(wǎng)狀間隔；腫瘤細(xì)胞呈巢狀和腺泡狀結(jié)構(gòu)；呈肉瘤樣分化的腫瘤區(qū)域中可見到瘤巨細(xì)胞，呈橫紡肌分化的腫瘤細(xì)胞可見到寬的嗜酸性胞質(zhì)伴有偏位細(xì)胞核，可見突出核仁，提示預(yù)后不良；部分腫瘤中可見壞死、纖維黏液樣間質(zhì)及鈣化、骨化。3）常用的免疫組化抗體：CK8、CK18、vimentin、CA IX、CD10和EMA陽性。乳頭狀腎細(xì)胞癌 乳頭狀腎細(xì)胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）約占腎癌的7%14%。國內(nèi)有些專業(yè)書籍將其翻譯成嗜色細(xì)胞癌。其發(fā)病年齡、性別、男女發(fā)病率比例、癥狀和體征與腎透明細(xì)胞癌相似。就診時大多數(shù)病例處于期。1

17、）大體檢查：病變累及雙側(cè)腎臟和多灶性者較透明細(xì)胞癌多見；大體多呈灰粉色，出血、壞死、囊性變多見。2）組織病理學(xué)：根據(jù)組織病理學(xué)改變將其分為型和型兩個亞型。腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀或小管狀結(jié)構(gòu)，乳頭核心可見泡沫狀巨噬細(xì)胞和膽固醇結(jié)晶；腫瘤細(xì)胞較小，胞質(zhì)稀少（型）或腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富嗜酸性，瘤細(xì)胞核分級高（型），可見壞死、肉瘤樣分化及橫紋肌樣分化區(qū)域。研究顯示，型PRCC患者生存期明顯優(yōu)于型患者。3）常用的免疫組化抗體：與ccRCC相似，現(xiàn)有的研究認(rèn)為，乳頭狀腎細(xì)胞癌CK7呈陽性，P504S陽性率較高，且型較型陽性率為高。嫌色細(xì)胞癌 嫌色細(xì)胞癌（chromophobe renal cell carcinom

18、a，CRCC）約占腎癌的4%10%。平均發(fā)病年齡60歲，男女發(fā)病率大致相等。與其他腎癌亞型相比無特殊的臨床癥狀和體征。影像學(xué)上特征多顯示瘤體較大，腫瘤密度或信號均勻，無出血、壞死和鈣化。1）大體檢查：腫瘤無包膜但邊界清楚，大小420cm，切面呈質(zhì)地均一的褐色，可見有壞死，但出血灶少見。2）組織病理學(xué)：腫瘤呈實體性結(jié)構(gòu)，可出現(xiàn)灶狀鈣化及厚纖維間隔；與透明細(xì)胞癌不同，瘤體中的血管為厚壁血管，而非薄壁血管；瘤細(xì)胞體積大，呈多角形，胞質(zhì)透明略呈網(wǎng)狀，細(xì)胞膜非常清晰（嫌色細(xì)胞），亦可見嗜酸性胞質(zhì)的瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞核的核周空暈是此型的特征之一，并可見雙核細(xì)胞；Hale膠體鐵染色示腫瘤細(xì)胞質(zhì)呈彌漫陽性。近年來

19、研究發(fā)現(xiàn)嫌色細(xì)胞癌存在嗜酸細(xì)胞型亞型，其組織學(xué)特征包括：小細(xì)胞伴有纖細(xì)的嗜酸性顆粒狀胞質(zhì)；嗜酸性細(xì)胞位于細(xì)胞巢的中央，而胞質(zhì)蒼白的細(xì)胞位于細(xì)胞巢的周邊處；細(xì)胞核不規(guī)則皺縮，染色質(zhì)凝聚呈塊狀，可見雙核細(xì)胞和核周空暈；也可見圓形的細(xì)胞3）常用的免疫組化抗體：CK7陽性，CD117陽性，vimentin陰性，CMA彌漫陽性，lectins和parvalbumin陽性，腎細(xì)胞癌抗原弱陽性，CD10陰性。4）特殊染色：胞質(zhì)呈Hale膠體鐵陽性反應(yīng)。低度惡性潛能多房囊性腎細(xì)胞性腫瘤在2016年之前的版本，這一腫瘤被稱為多房囊性腎細(xì)胞癌。腫瘤由無數(shù)的囊腫組成，囊壁含單個或簇狀透明細(xì)胞，無膨脹性生長；形態(tài)與透

20、明細(xì)胞癌（G1/2）不能區(qū)分，無壞死、脈管侵犯及肉瘤樣分化。需與腎透明細(xì)胞癌囊性變、廣泛玻璃樣變、出血以及含鐵血黃素沉著相鑒別。免疫表型與ccRCC相似。集合管癌和腎髓質(zhì)癌Bellini集合管癌（carcinoma of the collecting ducts of Bellini）是指來源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤；腎髓質(zhì)癌（renal medullary carcinoma）來源于近皮質(zhì)區(qū)的集合管，患者幾乎均伴有鐮狀細(xì)胞性血液病。兩者從大體及組織學(xué)表現(xiàn)有一定相似性，一并介紹。1）大體檢查：兩者均發(fā)生于腎中央部分，切面實性，灰白色，邊界不清，可見壞死。2）組織病理學(xué)：需要指出的

21、是，Bellini集合管癌常為排除性診斷，腫瘤部位對于作出診斷很重要，組織學(xué)上可見不規(guī)則的小管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞高度異型性；腎髓質(zhì)癌鏡下呈低分化的、片狀分布的腫瘤，瘤細(xì)胞排列呈腺樣囊性結(jié)構(gòu)，瘤體內(nèi)可見較多的中性粒細(xì)胞浸潤，同時可見鐮狀紅細(xì)胞。3）常用的免疫組化抗體：兩者常見的免疫組化組合包括PAX2、PAX8、OCT3/4、SMARCB1/INI1、P63。少見腎細(xì)胞癌病理類型特征（1）MiT家族轉(zhuǎn)位癌包括兩類腫瘤，分別與兩個轉(zhuǎn)錄因子（TFE3和TFEB）出現(xiàn)融合基因相關(guān)。Xp11轉(zhuǎn)位造成TFE3基因的融合；t（6；11）造成MALAT1-TFEB融合。這一腫瘤在兒童期多見，僅占成人期RCC中的1.

22、6%4%。t（6；11）RCC較Xp11轉(zhuǎn)位RCC少見。大體不具有特征性。鏡下，Xp11轉(zhuǎn)位性腎細(xì)胞癌表現(xiàn)為由透明細(xì)胞形成的乳頭，伴有散在砂粒體沉著；而t（6；11）轉(zhuǎn)位性腎細(xì)胞癌表現(xiàn)為大小細(xì)胞組成的細(xì)胞巢，其內(nèi)可見基底膜樣物質(zhì)沉著。免疫組化表現(xiàn)為：上皮標(biāo)記物表達(dá)下降，如CK、EMA；表達(dá)PAX8及其他腎小管標(biāo)記物；t（6；11）RCC恒定表達(dá)黑色素標(biāo)記物，如HMB45、Melan A 以及Cathepsin K、TFEB；而Xp11 RCC：部分表達(dá)黑色素標(biāo)記物及TFE3。（2）獲得性囊性腎疾病相關(guān)性腎細(xì)胞癌此類腫瘤常見于終末期腎病以及有獲得性腎囊腫病的病史，最常伴發(fā)于長期進(jìn)行血液透析的患者

23、。大體常為雙側(cè)性、多灶性病變，邊界清楚，周圍可見多囊腎背景。組織學(xué)表現(xiàn)為以微囊結(jié)構(gòu)、豐富的腫瘤內(nèi)嗜酸性草酸鹽結(jié)晶沉積特征。免疫組化表現(xiàn)為RCC、CD10及AMACR陽性，CK7陰性。（3）透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌此類腫瘤占腎腫瘤的1%4%，無性別傾向，呈散發(fā)或伴發(fā)于終末期腎病、VHL綜合征。大體表現(xiàn)為體積較小，邊界清楚有包膜的腫物，常可見囊性變。組織學(xué)表現(xiàn)為乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞較一致，胞質(zhì)透明，核遠(yuǎn)離基底膜排列，可見胞突，G1或G2細(xì)胞核分級，并未見腫瘤壞死、腎外侵犯、脈管瘤栓。免疫組化表現(xiàn)為：CK7彌漫陽性，CAIX呈杯口狀狀陽性，P504S陰性；PAX2、PAX8及CK34bE12陽性，CD10

24、陰性。（4）遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌相關(guān)性腎細(xì)胞癌遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌相關(guān)性腎細(xì)胞癌是一類伴有FH基因胚系突變的腎細(xì)胞癌，伴發(fā)腎外平滑肌瘤病。大體腫瘤可呈囊性改變，伴有明顯的附壁結(jié)節(jié)。形態(tài)與乳頭狀腎細(xì)胞癌形態(tài)或與集合管癌形態(tài)有重合；細(xì)胞核可見核內(nèi)包涵體，并可見核周空暈。免疫組化表現(xiàn)為延胡索酸水合酶（FH）表達(dá)缺失。（5）琥珀酸脫氫酶缺陷型腎細(xì)胞癌此類腫瘤罕見，多為遺傳性腫瘤。大體多呈邊界清楚實性腫物。腫瘤細(xì)胞排列呈實性，巢狀或小管狀結(jié)構(gòu)；胞質(zhì)空泡狀嗜酸性至透明，核輪廓規(guī)則光滑，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯（類似與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞）；胞質(zhì)空泡狀；偶見高級別細(xì)胞核。免疫組化呈SDHB表達(dá)缺失。（6

25、）管狀囊性癌此類腫瘤罕見，常為體檢偶發(fā)腫瘤。大體呈灰白海綿樣或瑞士奶酪樣外觀。鏡下呈小到中等大小小管伴有大囊形成，單層扁平、立方或柱狀上皮，可見鞋釘狀細(xì)胞；相當(dāng)于G3的細(xì)胞核。免疫組化表達(dá)高分子量角蛋白。（7）黏液小管樣梭形細(xì)胞癌此類腫瘤不足腎臟腫瘤1%。大體呈邊界清楚的實性腫物。組織學(xué)表現(xiàn)為拉長或相互吻合的小管狀結(jié)構(gòu)，部分區(qū)域可見梭形細(xì)胞；核呈低級別；間質(zhì)呈嗜堿性黏液樣。免疫組化呈CK7，PAX2以及P504S陽性。（8）腎細(xì)胞癌，未分類目前包括不具備現(xiàn)有腎細(xì)胞癌亞型特征的癌，可以低級別或高級別。包括以下類型：含有一種以上腎細(xì)胞癌的病理特征、伴有黏液分泌的腎細(xì)胞癌、伴有未分類上皮成分的腎細(xì)胞

26、癌、低級別或高級別未分類的嗜酸性腫瘤以及肉瘤樣癌等。隨著對腎細(xì)胞癌認(rèn)識的深入，這一分類所占比例將越來越小。（三）分級病理分級是一個重要的預(yù)后相關(guān)因素，只適用于透明細(xì)胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌。在以往的WHO分類版本中，最為常用的是1982年Fuhrman四級分類。1997年WHO推薦將Fuhrman分級中的、級合并為一級即高分化、級為中分化、級為低分化或未分化。2016版病理分級在原Fuhrman四級分級系統(tǒng)上做了進(jìn)一步調(diào)整，增加了客觀評價標(biāo)準(zhǔn)，形成WHO/ISUP病理分級系統(tǒng)（表3），使之在實踐中操作性更強(qiáng)，重復(fù)性更好。表3 2016版WHO分級標(biāo)準(zhǔn)分級定義1級400鏡下核仁缺如或不明顯，呈嗜堿性

27、2級400鏡下核仁明顯，嗜酸性，可見但在100鏡下不突出3級100核仁明顯可見，嗜酸性4級可見明顯的核多形性，多核瘤巨細(xì)胞和（或）橫紋肌樣和（或）肉瘤樣分化（四）分期腎癌分期采用最廣泛的是美國癌癥分期聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer Staging，AJCC）制定的TNM分期系統(tǒng)，目前應(yīng)用的是2017年更新的第8版（表4、表5）。表4 2017年第8版AJCC腎癌TNM分期分期標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤（T）TX原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1腫瘤最大徑 7cm，且局限于腎內(nèi)T1a腫瘤最大徑 4cm，且局限于腎內(nèi)T1b4cm腫瘤最大徑 7cm，且局限于

28、腎內(nèi)T2腫瘤最大徑 7cm，且局限于腎內(nèi)T2a7cm腫瘤最大徑10cm，且局限于腎內(nèi)T2b腫瘤局限于腎臟，最大徑10cm，且局限于腎內(nèi)T3腫瘤侵及主要靜脈或腎周圍組織，但未侵及同側(cè)腎上腺，未超過腎周圍筋膜T3a腫瘤侵及腎靜脈或其分支的腎段靜脈，或侵犯腎盂系統(tǒng)，或侵犯腎周脂肪和（或）腎竇脂肪，但是未超過腎周圍筋膜T3b腫瘤侵及膈下的腔靜脈T3c腫瘤侵及膈上的腔靜脈或侵及腔靜脈壁T4腫瘤侵透腎周筋膜，包括侵及鄰近腫瘤的同側(cè)腎上腺NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表5 腎癌臨床分期/預(yù)后分組分期腫瘤情況期T1N0M0期T2N0M0期T1/2N1

29、M0T3N0/1M0期T4任何NM0任何T任何NM1四、診斷（一）臨床表現(xiàn) 腎癌患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，這些臨床表現(xiàn)有些是腎腫瘤本身直接導(dǎo)致的，有些可能是由于腎癌細(xì)胞所分泌的激素或轉(zhuǎn)移灶所產(chǎn)生。由于健康體檢越來越普及，來醫(yī)院就診的多數(shù)腎癌患者通常是由影像學(xué)檢查無意中被發(fā)現(xiàn)。在臨床中，早期腎癌往往缺乏臨床表現(xiàn)。當(dāng)經(jīng)典的腎癌三聯(lián)征：血尿、腰痛和腹部包塊都出現(xiàn)時，約60%的患者至少已達(dá)T3期；當(dāng)出現(xiàn)左側(cè)精索靜脈曲張時，提示可能合并左腎靜脈瘤栓。因此早期診斷RCC 具有重要意義。副瘤綜合征：臨床表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部位直接引起，而是由于腫瘤分泌的產(chǎn)物間接引起的異常免疫反應(yīng)或其他不明原因引起

30、的機(jī)體內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，被稱為副瘤綜合征。腎癌患者副瘤綜合征發(fā)生率約30%，表現(xiàn)為高血壓、紅細(xì)胞沉降率增快、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機(jī)制異常等。出現(xiàn)副瘤綜合征的患者預(yù)后更差。轉(zhuǎn)移性灶引起的癥狀：部分腎癌患者是以轉(zhuǎn)移灶的臨床表現(xiàn)為首發(fā)癥狀就診，如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。體格檢查發(fā)現(xiàn)包括頸部淋巴結(jié)腫大、繼發(fā)性精索靜脈曲張及雙下肢水腫等，后者提示腫瘤侵犯腎靜脈和下腔靜脈可能。在轉(zhuǎn)移性腎癌患者中，常見的轉(zhuǎn)移臟器及轉(zhuǎn)移發(fā)生率依次為：肺轉(zhuǎn)移（48.4%）、骨轉(zhuǎn)移（23.2%）、肝轉(zhuǎn)移

31、（12.9%）、腎上腺轉(zhuǎn)移（5.2%）、皮膚轉(zhuǎn)移（1.9%）、腦轉(zhuǎn)移（1.3%）、其他部位等（7.1%）。（二）實驗室檢查 腎癌實驗室常規(guī)檢查的目的是了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施，主要包括尿常規(guī)、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、血糖、血鈣、腎功能（血尿素氮、血肌酐和腎小球濾過率）、肝功能、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶等項目。如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療，則應(yīng)進(jìn)行必要的凝血功能檢測。以上項目的檢查結(jié)果在腎癌患者中通常會表現(xiàn)為血尿、紅細(xì)胞增多及低血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率增快、高血糖、高血鈣、腎功能異常及肝功能異常等。對鄰近或累及腎盂的腎腫瘤患者還需做尿細(xì)胞學(xué)檢查。對孤立腎的腎腫瘤、雙腎腫瘤、腎功能

32、指標(biāo)異常和存在使腎功能受損的疾病（如糖尿病、慢性腎盂腎炎、多囊腎、對側(cè)腎結(jié)石等）患者需行核素腎圖檢查，了解腎功能情況，并對腎功能不全等級進(jìn)行評定。目前，尚無公認(rèn)的用于腎癌早期輔助診斷的血清腫瘤標(biāo)志物。（三）影像學(xué)檢查 隨著影像學(xué)檢查的普及，目前超過50%的腎癌是在對腹部非特異性癥狀或其他器官疾病的檢查中意外發(fā)現(xiàn)的。影像學(xué)檢查在腎癌的診治過程的不同階段均有重要的作用：對于原發(fā)腫瘤在于病灶的發(fā)現(xiàn)、定位、定性及分期；在術(shù)中可輔助定位；在術(shù)后及非手術(shù)治療過程中是隨診的重要手段。不同的影像學(xué)檢查方法在腎癌診治中過程的不同階段作用不同，應(yīng)根據(jù)各方法的優(yōu)劣和臨床需要進(jìn)行規(guī)范選擇。胸部X線檢查 腎癌患者應(yīng)常規(guī)

33、行胸部正側(cè)位X線片，對胸部X線片有可疑結(jié)節(jié)或臨床分期期的患者，需做胸部CT。超聲檢查腹部超聲檢查是發(fā)現(xiàn)腎腫瘤最簡便和常用的方法。腎超聲造影檢查有助于鑒別腎腫瘤良惡性，適用于慢性腎功能衰竭或碘過敏而不適宜行增強(qiáng)CT掃描的腎腫瘤患者以及復(fù)雜性腎囊腫患者的鑒別診斷。 （1）腎癌原發(fā)灶的診斷1）灰階與多普勒超聲超聲檢查經(jīng)濟(jì)、簡便、無輻射，普及率高，為臨床疑診腎臟腫瘤的首選檢查方法。臨床上無癥狀腎癌多數(shù)為超聲檢查時發(fā)現(xiàn)?；译A超聲能夠顯示腫瘤大小、位置、與周圍組織的關(guān)系。彩色多普勒超聲（CDFI）能提供腫瘤的血供狀態(tài)，亦能對靜脈瘤栓的形成做出初步評價?；译A超聲及CDFI檢查對囊實性腎腫瘤的鑒別有較高的敏感

34、度。超聲檢查發(fā)現(xiàn)的Bosniak 型囊腫，臨床可持續(xù)觀察無需進(jìn)一步檢查。Bosniak 型囊腫，每612月復(fù)查1次。若超聲提示Bosniak 和型囊腫及實性腎腫瘤，則建議超聲造影、CT或MRI進(jìn)一步檢查。2）超聲造影對于實性腎腫瘤，增強(qiáng)影像是鑒別良惡性病變最重要的手段，實時灰階超聲造影技術(shù)（CEUS）可提高血流檢查的敏感度和準(zhǔn)確度，對腫物早期動脈灌注和腫物微循環(huán)狀態(tài)的提供更多的信息，對于檢出及顯示腎癌特征具有較高敏感度和特異度。CEUS診斷復(fù)雜腎囊腫（Bosniak F）也具有很高的敏感度和特異度。（2）腎癌術(shù)前分期超聲檢查范圍較局限，且易受成像分辨率、患者自身條件及操作者經(jīng)驗等影響，對腫瘤分

35、期的準(zhǔn)確度不如CT，故不推薦用于術(shù)前分期。（3）腎癌術(shù)中診斷超聲由于無輻射及靈活便捷特點(diǎn)，除常規(guī)用于引導(dǎo)腫瘤穿刺活檢，還經(jīng)常用于術(shù)中探查以確定手術(shù)范圍。術(shù)中檢查能正確顯示腎臟腫瘤，并對腫瘤與腎盂的關(guān)系及腎靜脈、下腔靜脈、右心房內(nèi)瘤栓的范圍作出清晰的判斷。CT檢查 腹部CT檢查是腎癌術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪的最常用檢查方法。完整CT檢查應(yīng)包括平掃和增強(qiáng)掃描。CT掃描可對大多數(shù)腎腫瘤進(jìn)行定性診斷，具有較高的診斷敏感度和特異度，因此經(jīng)CT檢查明確診斷而且擬行手術(shù)的患者無需術(shù)前穿刺證實。在CT掃描上腎透明細(xì)胞癌多具有較典型的對比劑“快進(jìn)快出”表現(xiàn)：平掃多呈不均勻等/低密度的圓形、橢圓形腫塊，增強(qiáng)后皮髓質(zhì)期呈

36、中-高度強(qiáng)化，腎實質(zhì)期腫瘤密度低于腎實質(zhì)呈低密度腫塊。腫瘤內(nèi)壞死、出血常見。但需注意的是，CT檢查對部分少見類型腎癌與良性腫瘤如嗜酸細(xì)胞腺瘤和少脂型血管平滑肌脂肪瘤的鑒別仍有一定的困難。除定性診斷外，CT檢查還能為術(shù)前患者提供更多的診斷信息，包括：腫瘤的侵犯范圍，包括靜脈系統(tǒng)是否受侵（T分期），區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移（N分期），掃描范圍鄰近器官有無轉(zhuǎn)移（M分期），有無變異血管（CTA）及雙腎形態(tài)及功能的粗略評估等。腎囊性腫物的Bosniak分類：腎臟囊性腫物為一組以囊性為主要表現(xiàn)的疾病，可為先天性、感染性、繼發(fā)性或腫瘤性（良性及惡性）疾病。影像學(xué)表現(xiàn)可從單純囊腫、略復(fù)雜囊性病變至復(fù)雜囊實性腫物。B

37、osniak以CT表現(xiàn)為基礎(chǔ)，將腎囊性腫物分為4類，并根據(jù)不同級別提供臨床處理意見（表6）。目前Bosniak分類中的、類的診斷標(biāo)準(zhǔn)較為明確和處理意見亦比較適合，但部分F和類患者診斷敏感度和特異度仍比較低，仍需進(jìn)一步研究補(bǔ)充。MRI或CEUS可能對這部分病變的診斷有所幫助。表6 腎囊性腫物的Bosniak分類及處理Bosniak 分類 CT特征處理類 單純性囊腫，壁薄而纖細(xì)，無分隔、鈣化或?qū)嵭猿煞?；均勻水樣密度灶（CT值020HU）；邊界清晰，邊緣光滑銳利；增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化良性類良性囊腫可伴有纖細(xì)分隔；囊壁或分隔可有細(xì)小鈣化；3 cm的均勻高密度囊腫；邊界銳利無強(qiáng)化良性F類纖細(xì)分隔稍增多，囊壁或

38、分隔輕微均勻增厚、強(qiáng)化；囊腫內(nèi)鈣化稍厚或結(jié)節(jié)狀，無強(qiáng)化；無強(qiáng)化的軟組織成分；直徑3cm的完全位于腎實質(zhì)內(nèi)的高密度囊腫。通常邊界清楚隨診至5年部分為惡性類難以定性的囊腫伴囊壁或分隔不規(guī)則或均勻增厚；增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化手術(shù)或積極隨訪，超過50%為惡性類具有典型的惡性征象：有強(qiáng)化的軟組織成分手術(shù)大部分為惡性MRI 檢查腹部MRI檢查是腎癌術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪的較常用檢查方法，可用于對CT對比劑過敏、孕婦或其他不適宜進(jìn)行CT檢查的患者。MRI對腎癌診斷的敏感度和特異度等于或略高于CT。MRI對腎靜脈和下腔靜脈瘤栓的顯示診斷較CT更為準(zhǔn)確，對腎臟囊性病變內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示也較CT更為清晰，對于腎癌與出血性腎囊腫的

39、鑒別診斷也比CT更具優(yōu)勢，因此是對于上述病變MRI可能是優(yōu)于CT的更好選擇。PET 目前，PET-CT檢查臨床應(yīng)用最廣泛的顯像劑是18FDG，靜脈注射后約50未經(jīng)代謝直接由腎臟排泄，會影響腎臟病變的顯示；另一方面，級腎透明細(xì)胞癌的細(xì)胞膜GLUT-1表達(dá)較低，且腎癌6-PO4-脫氧葡萄糖（FDG-6-PO4）分解酶過高，導(dǎo)致腎癌原發(fā)灶僅半數(shù)左右呈FDG代謝增高，另半數(shù)可與正常腎實質(zhì)攝取無差異；因此18F-FDG PET-CT顯像對腎癌原發(fā)灶的診斷價值有限，不推薦常規(guī)使用。其他新型的顯像劑研究較多的是18F或11 C標(biāo)記乙酸鹽，對分化較好、惡性程度較低的腎癌有著良好的顯像作用，可彌補(bǔ)單一18F-F

40、DG顯像的不足，但目前還處于研究階段，沒有做為常規(guī)檢查。2018年的EAU和NCCN腎癌指南中也明確了PET不推薦用于腎癌的診斷和隨訪。但是，多項研究也表明PET-CT顯像對腎癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移要優(yōu)于傳統(tǒng)影像檢查方法，尤其在判斷腎癌骨轉(zhuǎn)移或骨骼肌轉(zhuǎn)移方面更具優(yōu)勢，而且能夠通過葡萄糖代謝變化早期監(jiān)測療效、預(yù)測患者的預(yù)后情況。2017年CSCO腎癌診療指南中提出PET或PET-CT可用于腎癌患者明確有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，或需對全身治療進(jìn)行療效評價的患者。核素骨顯像用于探查是否有骨轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移灶的治療隨訪。有骨痛等骨相關(guān)癥狀或血清堿性磷酸酶升高或臨床分期期的腎癌患者，應(yīng)行骨掃描檢查明確是否有骨轉(zhuǎn)移

41、。核素全身骨顯像發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病變可比X線片早36個月，當(dāng)全身骨顯像示可疑骨轉(zhuǎn)移時，應(yīng)對可疑部位進(jìn)行局部斷層融合顯像或進(jìn)行MRI、CT等檢查驗證。腎動態(tài)顯像核素腎動態(tài)顯像能準(zhǔn)確評價腎癌患者術(shù)前雙腎和分腎功能，有助于指導(dǎo)手術(shù)方案的決策。腎腫瘤穿刺活檢 經(jīng)皮腎穿刺活檢包括空芯針活檢和細(xì)針穿刺（FNA），能為影像學(xué)不能診斷的腎腫瘤提供病理組織學(xué)依據(jù)?？招踞樆顧z較FNA對診斷惡性腫瘤有更高的準(zhǔn)確度，而兩者結(jié)合可提高診斷準(zhǔn)確率。具有實性成分的腎腫瘤首選空芯針活檢。同軸技術(shù)可以通過同軸套管進(jìn)行多次活檢取材，避免潛在的腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險。取材應(yīng)避開壞死區(qū)，至少獲得2個質(zhì)量良好的組織標(biāo)本。若初次活檢無結(jié)果，但影

42、像學(xué)檢查懷疑惡性時，則應(yīng)考慮再次活檢或手術(shù)探查。囊性腎腫瘤的空芯針活檢診斷率和準(zhǔn)確度較低，不推薦使用，除非內(nèi)部有實性成分（Bosniak 型囊腫）。對于復(fù)雜囊性腎腫瘤，空芯針活檢和FNA聯(lián)合可以相互補(bǔ)充結(jié)果。穿刺風(fēng)險及潛在擴(kuò)散風(fēng)險，盡管較低卻不可忽視。經(jīng)皮腎穿刺活檢不適用于危重患者。對于擬手術(shù)患者，由于腹部增強(qiáng)影像診斷準(zhǔn)確率很高，亦不推薦穿刺活檢。不宜手術(shù)治療的（年邁體弱或有手術(shù)禁忌）腎癌患者，或不能手術(shù)治療的晚期腎癌患者，全身系統(tǒng)治療前行腎腫瘤穿刺活檢明確病理診斷（包括病理類型），有助于選擇治療用藥。選擇消融治療的腎癌患者，應(yīng)行腎腫瘤穿刺活檢獲取病理診斷。因此在實際工作中，仍需綜合考慮穿刺風(fēng)

43、險、操作者技術(shù)水平以及是否可能影響到當(dāng)前的治療方案做綜合決定。五、晚期/轉(zhuǎn)移性腎癌的預(yù)后評估晚期腎癌的預(yù)后風(fēng)險模型有助于患者危險分層和治療選擇，目前常用的包括紀(jì)念 Sloan Kettering 癌癥中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）標(biāo)準(zhǔn)和國際轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌數(shù)據(jù)庫聯(lián)盟（International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium，IMDC）標(biāo)準(zhǔn)（表7）。MSKCC評分建立在細(xì)胞因子時代，包括體力狀態(tài)、乳酸脫氫酶、血紅蛋白、血鈣和自診斷到全身治療時間5個危險因素，分

44、為低危、中危和高危，相對應(yīng)的中位總生存期為30個月、14個月和5個月。靶向治療時代應(yīng)用的IMDC評分，建立于MSKCC標(biāo)準(zhǔn)之上，包括MSKCC預(yù)后因素中4個（除外乳酸脫氫酶），又納入血小板和中性粒細(xì)胞計數(shù)，低危、中危和高?；颊咧形豢偵嫫诜謩e為35.3個月、16.6個月和5.4個月。表7 晚期腎癌預(yù)后風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)危險因素MSKCC標(biāo)準(zhǔn)IMDC標(biāo)準(zhǔn)1診斷到治療的間隔時間1年診斷到治療的間隔時間1年2卡式（Karnofsky）體能狀態(tài)80%卡式（Karnofsky）體能狀態(tài)80%3血清鈣正常指標(biāo)上限血清鈣正常指標(biāo)上限4血紅蛋白正常指標(biāo)下限血紅蛋白正常指標(biāo)下限5乳酸脫氫酶正常指標(biāo)上限1.5倍中性粒細(xì)

45、胞正常指標(biāo)上限6血小板水平正常指標(biāo)上限危險分組低危組0個危險因素0個危險因素中危組12個危險因素12個危險因素高危組35個危險因素36個危險因素六、治療腎癌患者通過影像學(xué)檢查的結(jié)果確定腫瘤的臨床分期（clinical stage grouping，cTNM），利用輔助檢查評估患者對治療的耐受能力，根據(jù)臨床分期并結(jié)合患者的耐受力，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。對手術(shù)的患者依據(jù)病理學(xué)檢查的結(jié)果確定病理分期（pathological stage grouping，pTNM），根據(jù)病理分期選擇術(shù)后治療及隨診方案。（一）手術(shù)治療 對于局限性和局部進(jìn)展性腎癌患者而言，外科手術(shù)仍然是首選的可能使患者獲得治愈的治療方式

46、。對于晚期腎癌患者，應(yīng)以內(nèi)科治療為主，根據(jù)患者自身情況，可考慮同時采取減瘤性質(zhì)的腎切除術(shù)，同時鼓勵的轉(zhuǎn)移病灶也可在充分評估后采取手術(shù)切除。根治性腎切除術(shù)1963年Robson等建立了根治性腎切除術(shù)（radical nephrectomy，RN）的的基本原則，并確立了RN作為局限性腎癌外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)典的RN切除范圍包括患腎、腎周筋膜、腎周脂肪、同側(cè)腎上腺、從膈肌腳到腹主動脈分叉處淋巴結(jié)以及髂血管分叉以上輸尿管。當(dāng)前觀念已發(fā)生變化，不推薦術(shù)中常規(guī)行腎上腺切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃。（1）根治性腎切除術(shù)適應(yīng)證：局限性腎癌，無明確轉(zhuǎn)移者；腎靜脈、下腔靜脈瘤栓形成，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；腫瘤侵犯相鄰器官，無

47、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前估計腫瘤可徹底切除者。（2）根治性腎切除術(shù)的禁忌證：晚期腎癌，全身廣泛轉(zhuǎn)移者；腫瘤侵犯相鄰器官，估計手術(shù)無法切除局部腫瘤者；有嚴(yán)重出血性疾病者；心、腦、肝、肺及循環(huán)系統(tǒng)有嚴(yán)重疾病，估計不能耐受麻醉和手術(shù)者。（3）根治性腎切除術(shù)后并發(fā)癥及處理根治性腎切除術(shù)后，大約20%的患者會出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)死亡率約2%。全身性并發(fā)癥可發(fā)生于任何手術(shù)后，包括：心肌梗死、腦血管損傷、充血性心力衰竭、肺栓塞、肺不張、肺炎和血栓性靜脈炎。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、避免術(shù)中低血壓、適當(dāng)補(bǔ)充血液和體液、術(shù)后呼吸訓(xùn)練、早期活動等均可減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。在手術(shù)過程中應(yīng)經(jīng)常檢查有無胃腸道損傷，如有撕裂傷必須修補(bǔ)并引流

48、。肝撕裂傷可用褥式縫合法修補(bǔ)，脾臟損傷通常應(yīng)行脾切除，小的撕裂傷可用牛皮膠原或氧化纖維素處理。行根治性左腎切除時可能會損傷胰腺尾部，最好的處理方法是行胰腺部分切除術(shù)。術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)的胰腺損傷可導(dǎo)致術(shù)后胰瘺的發(fā)生，這是一極為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。通常術(shù)后早期即可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為急性胰腺炎的癥狀和體征，可從切口引流出堿性液體。腹部CT顯示腹膜后間隙有液體積聚。應(yīng)測定從切口引流出液體的pH和淀粉酶含量，并經(jīng)皮或外科引流積聚液體以免形成胰腺假性囊腫或膿腫。經(jīng)充分引流后多數(shù)瘺管可自行閉合，由于胰腺瘺管的愈合是一慢性過程，故需給患者高營養(yǎng)支持治療。某些需要長期引流的患者應(yīng)行外科治療以閉合瘺管，方法為切除瘺管后行胰腺

49、和空腸的Roux-en-Y吻合術(shù)。其他可能發(fā)生的胃腸道并發(fā)癥包括腸梗阻，患者出現(xiàn)腸鳴音，且肛門排氣后方可進(jìn)食，梗阻嚴(yán)重的患者需行胃腸減壓。如果預(yù)計患者的梗阻時間會比較長或者患者的營養(yǎng)狀況較差，則需考慮行胃腸外營養(yǎng)。根治性腎切除術(shù)后可能會出現(xiàn)出血，表現(xiàn)為疼痛、出現(xiàn)休克體征、腹部或腰部腫脹以及切口或引流處有血液流出。出血可能源自腎蒂，但偶爾也可能是由于術(shù)中對鄰近組織如脾、肝或腸系膜血管的無意損傷造成的?；颊邞?yīng)根據(jù)需要進(jìn)行輸血和補(bǔ)液。大多數(shù)情況下，最好的方法是重新打開切口，清除血腫，修補(bǔ)出血部位。因凝血障礙而出現(xiàn)彌漫性出血時，可用紗布暫時填充傷口，并于2448小時后將其逐漸去除。保留腎單位手術(shù)根治性

50、腎切除術(shù)后患者僅剩一側(cè)腎臟，可能會導(dǎo)致腎功能下降，增加慢性腎功能不全和透析的風(fēng)險。慢性腎功能不全會增加患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險，提高總體死亡率。對于局限性腎癌患者，如技術(shù)上可行，臨床分期為T1a的腎癌患者，推薦行保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery，NSS）。對于T1b期甚至T2期，也可考慮行NSS。手術(shù)中需要切除的腫瘤周圍正常腎實質(zhì)的厚度并非一個關(guān)鍵性的問題，只要保證最終手術(shù)標(biāo)本切緣陰性。盡管腎部分切除術(shù)后會增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但患者腫瘤特異性死亡率與根治性腎切除術(shù)相似。對于腎部分切除術(shù)的可行性，腫瘤的位置（外生型還是內(nèi)生型）比腫瘤大小更為重要。腫瘤過大或位置過

51、深，會增加腎臟手術(shù)時的熱缺血時間，而且術(shù)后出血和尿漏的并發(fā)癥風(fēng)險也隨之上升。因此，保留腎單位手術(shù)適應(yīng)證也在一定程度上取決于外科醫(yī)師的經(jīng)驗和手術(shù)技巧。（1）NSS適應(yīng)證包括：絕對適應(yīng)證：先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能者以及雙側(cè)腎癌患者，根治性腎切除術(shù)將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥。相對適應(yīng)證：腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、腎動脈狹窄等）患者?？蛇x擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期（腫瘤4cm）或T1b期（腫瘤7cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對側(cè)腎功能正常者可選擇實施NSS。（2）保留腎單位手術(shù)并發(fā)癥及處理1）出血：術(shù)中

52、出現(xiàn)明顯出血，主要原因是腎動脈阻斷不全、腎臟異位動脈未阻斷，或腎靜脈開放，因此術(shù)前血管成像判斷腎動脈分支和異位腎血管，術(shù)中強(qiáng)調(diào)完全阻斷腎動脈，必要時同時阻斷腎動靜脈，可以減少術(shù)中出血。術(shù)中出血，微創(chuàng)手術(shù)時可以提高氣腹壓力、在原動脈阻斷附近加用阻斷夾子、尋找并阻斷異位動脈、或動靜脈同時阻斷，必要時改為開放手術(shù)或者行根治性腎切除。開放手術(shù)術(shù)中出血，可以用無損傷血管鉗再次阻斷腎動脈、動靜脈同時阻斷、或縫合創(chuàng)面的出血位點(diǎn)止血，一般不需要改行根治性腎切除術(shù)。術(shù)后出血主要原因是術(shù)中集合系統(tǒng)和腎段動脈開放，又未完全縫合關(guān)閉，導(dǎo)致動脈出血至集合系統(tǒng)或腎臟周圍。術(shù)后出血如局限于腹膜后，可能為自限性，也可以引起肉

53、眼血尿。術(shù)后出血早期可以采取嚴(yán)密觀察，臥床休息，連續(xù)觀察血紅蛋白和血細(xì)胞比容，隨時監(jiān)測生命體征和必要時輸血。血管造影有助于確定腎段動脈活動性出血，并可通過血管內(nèi)栓塞控制出血。嚴(yán)重的頑固性出血可能需要二次手術(shù)探查，尋找出血原因，并結(jié)扎活動性出血的血管或切除腎臟等。2）漏尿：腎部分切術(shù)后出現(xiàn)引流管引流出尿液，往往在腎集合系統(tǒng)愈合后消失。如出現(xiàn)持續(xù)性引流時，多提示尿瘺形成。形成尿瘺的主要原因是術(shù)中集合系統(tǒng)開放，縫合過程中未完全閉合，或者縫合過深導(dǎo)致集合系統(tǒng)梗阻導(dǎo)致尿流不暢，以及血塊堵塞集合系統(tǒng)造成集合系統(tǒng)梗阻。通過檢測引流液中的肌酐水平，或血管內(nèi)注射靛胭脂后觀察引流液中是否出現(xiàn)染色，可以進(jìn)一步明確。

54、當(dāng)尿路引流無明顯梗阻時，大多數(shù)尿瘺可以自愈。當(dāng)存在明顯的腎積水或持續(xù)性尿外漏時，需放置輸尿管支架。多數(shù)尿瘺通過適當(dāng)?shù)谋Ｊ睾透深A(yù)治療，數(shù)周內(nèi)均可自愈，少數(shù)需二次手術(shù)閉合瘺管或切除腎臟。3）腎功能不全：功能性或解剖性孤立性腎患者腎部分切除容易出現(xiàn)不同程度的腎功能不全。導(dǎo)致腎功能不全的原因是術(shù)中腎缺血，以及切除病變組織附近的部分正常腎組織。這種腎功能不全一般比較輕微，通過維持適當(dāng)?shù)乃碗娊赓|(zhì)平衡可自愈。并且在大多數(shù)病例中，殘余腎可通過代償性增生來改善腎功能。嚴(yán)重的腎功能不全需行臨時或長期血液透析，并在術(shù)前告知患者這種風(fēng)險。手術(shù)相關(guān)問題（1）開放手術(shù) /腹腔鏡手術(shù)/機(jī)器人輔助技術(shù)與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比

55、，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)手術(shù)切口小、損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、合并癥少、住院時間短，近期腫瘤控制率與開放手術(shù)無明顯差異。缺點(diǎn)是器械昂貴、技術(shù)較復(fù)雜、熟練掌握的學(xué)習(xí)曲線較長、初學(xué)階段手術(shù)時間較長。隨著技術(shù)的熟練，手術(shù)時間會明顯縮短，切除的徹底程度則可達(dá)到與開放手術(shù)完全相同。達(dá)芬奇機(jī)器人的問世，使得腹腔鏡手術(shù)最難的手術(shù)環(huán)節(jié)腔內(nèi)縫合重建，被大大簡化。這項進(jìn)步使得腹腔鏡腎部分切除術(shù)的幾個手術(shù)關(guān)鍵步驟變得更容易掌握，學(xué)習(xí)曲線更快。目前，在技術(shù)條件允許的情況下，開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人輔助技術(shù)均可應(yīng)用于腎癌患者的外科手術(shù)治療，怎樣選擇很大程度上取決于腎腫瘤的大小和位置，以及外科醫(yī)師的經(jīng)驗程度。（2）

56、同側(cè)腎上腺切除經(jīng)典的根治性腎切除術(shù)的范圍包括同側(cè)腎上腺。但是鑒于較小的腎癌累及同側(cè)腎上腺的風(fēng)險很低，因此，臨床上只有較大的腎腫瘤或位于腎上極的腫瘤在行根治性腎切除術(shù)時才會同時切除同側(cè)腎上腺。盡管對是否保留或切除病灶同側(cè)腎上腺仍有爭議，但在CT掃描未見腎上腺異常的前提下，術(shù)中應(yīng)考慮保留同側(cè)腎上腺。對符合下列4個條件的患者，行根治性腎切除術(shù)時常選擇保留同側(cè)腎上腺：臨床分期為或期；腫瘤8cm；腫瘤位于腎中、下部分；術(shù)前CT顯示腎上腺正常。如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應(yīng)當(dāng)予以切除。（3）區(qū)域淋巴結(jié)清掃在行根治性腎切除術(shù)時是否需要行腹膜后區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)也存在爭議。當(dāng)前尚無證據(jù)表明淋巴結(jié)清掃能夠使患者獲益。歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）20年隨機(jī)對照期臨床研究結(jié)果顯示，對于可切除的局限腎癌（N0M0）行淋巴結(jié)清掃與不行淋巴結(jié)清掃，2組無疾病進(jìn)展生存、疾病進(jìn)展時間和總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，腎癌患者在行根治性腎切除術(shù)時，一般不常規(guī)進(jìn)行區(qū)域或廣泛淋巴結(jié)清掃。若術(shù)前影像學(xué)檢查顯示區(qū)域淋巴結(jié)腫大或術(shù)中觸及腫大淋巴結(jié)，可