衛(wèi)生院院感管理制度

1、衛(wèi)生院院感管理制度 一、醫(yī)院感染 1.我院設(shè)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)院感染管理科。根據(jù)中華人民 _傳染病防治法、中華人民 _傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，研究制定我院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、診斷標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)院感謝染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施，并監(jiān)督實(shí)施。 2、研究并確定我院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。 3.制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。 4、建立會(huì)議制度，定期討論在貫徹和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題

2、，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄；遇有緊急問(wèn)題時(shí)隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議。 5.開(kāi)展我院醫(yī)院感染管理研究，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的質(zhì)量、技術(shù)指導(dǎo)并監(jiān)督改進(jìn)措施的實(shí)施。建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。 6.加強(qiáng)醫(yī)院消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，特別要加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室各病區(qū)治療室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。 7.對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。 8.執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)

3、用水平。開(kāi)展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。 9.按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。 二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度 1.醫(yī)院感染管理科必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。 2.醫(yī)院感染管理科應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書面匯報(bào)和反饋。 3.每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)

4、調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測(cè)人數(shù)的10，漏報(bào)率低于20。 4.對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率必須達(dá)到100，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。 6.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度 1.醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染， _清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，

5、應(yīng)先消毒， _清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在 檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。 2.根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品消毒滅菌首選物理方法，不能用物理方法消毒的.方可選化學(xué)方法。手術(shù)器械及物品、換藥器械、注射器敷料等首選壓力蒸汽滅菌。 3.化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。 4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路等要一人一用一消毒，用

6、畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒（限于我院具體實(shí)際，盡可能使用一次性醫(yī)療用品）。 5.手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范（xx年版）。 6.地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。 7.臨床科窒在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。 四、消毒藥械管理制度 1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

7、 2.醫(yī)院感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購(gòu)入、存儲(chǔ)和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。 3.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。 4.采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。 5.藥械設(shè)備科必須建立使用登記冊(cè)，對(duì)消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)、消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操 _和定期消毒效果由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行凳記，以備查驗(yàn)。 6.使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、

8、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。 7.禁止使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。 五、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度 1.醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入和。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品只能一次性使用。 2.醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 3.醫(yī)院采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證，建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度。 4.在采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收

9、，除訂貨、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致外，還要查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。 5.我院設(shè)有一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品要建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。 6.臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、失效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，及時(shí)留取樣本送檢，并及

10、時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。 7.發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 8.一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，按 _醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及我院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置。 六、醫(yī)療廢物管理制度 1.醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理，未經(jīng)消毒或無(wú)害化處理，不得排放、清淘或作農(nóng)肥。 2.醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負(fù)責(zé)。 3.污水處理人員必須經(jīng)過(guò)崗前，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)及設(shè)備操作技術(shù)。 4.處理后的污水、污泥應(yīng)符合國(guó)家醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)，并定期檢測(cè)。 5.化學(xué)毒性廢物的管理遵照危險(xiǎn)化學(xué)品安

11、全管理?xiàng)l例執(zhí)行。放射性廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例執(zhí)行。 七、醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度 1.根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術(shù)規(guī)范制定以下內(nèi)容： 1.1工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。 1.2工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。 1.3在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。 2.各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開(kāi)工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

12、 3.醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則 3.1基本防護(hù) 適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(急)診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員 防護(hù)配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和醫(yī)用口罩。 防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。 3.2加強(qiáng)防護(hù) 防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、SARS病房的工作人員(醫(yī)、護(hù)、技、工、勤)；轉(zhuǎn)運(yùn)疑似SARS和臨床診斷SARS病人的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)。 著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)

13、行可能被體液噴濺操作時(shí)）、外科口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。 3.3嚴(yán)密防護(hù) 防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰時(shí)。 防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。 八、預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度 留置導(dǎo)尿管所致尿路感染 1嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。 2有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。 3插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)

14、密閉的尿液引流系統(tǒng)。 4導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。 5不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。 6保持會(huì)陰-部清潔干燥，尤其是尿道口。 7定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療，72小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。 8有完整的操作、觀察與處置記錄。 9有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。 九、手衛(wèi)生監(jiān)管制度 在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強(qiáng)手

15、部衛(wèi)生的監(jiān)管力度，是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，也是對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員實(shí)行雙向保護(hù)的有效手段。 1.洗手的指征 1.1進(jìn)入和離開(kāi)病房前； 1.2在病房中由污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)之前； 1.3處理清潔和無(wú)菌物品前； 1.4無(wú)菌技術(shù)操作前后； 1.5手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后； 1.6接觸患者傷口前后； 1.7手與任何患者接觸（診察、護(hù)理患者之間）前后； 1.8在同一患者身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間； 1.9戴手套之前，脫手套之后； 1.10戴脫口罩前后，穿脫隔離衣前后； 1.11使用廁所前后。 2.手消毒指征 2.1為患者使用侵入性操作之前； 2.2診察、護(hù)理、治療免疫性功

16、能低下的患者之前； 2.3接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后； 2.4接觸感染傷口或血液、體液之后； 2.5接觸致病微生物所污染的物品之后； 2.6雙手需保持較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌活性，如需戴手套時(shí)； 2.7接觸每一例傳染性患者后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)當(dāng)戴一次性手套或乳膠手套，脫手套后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒。 3.手衛(wèi)生的監(jiān)督管理 3.1嚴(yán)格按照洗手指征的要求進(jìn)行規(guī)范洗手和手消毒。 3.2使用規(guī)范的洗手和手消毒方法，并保證足夠的洗手時(shí)間。 3.3確保消毒劑的有效使用濃度。 3.4定期進(jìn)行手的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。 3.5定期與不定期監(jiān)控各護(hù)理單元護(hù)理人員手衛(wèi)生的依從性，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。 十、醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé) 1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施； 2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)； 3.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理