醫(yī)院藥學(xué)熱點問題探討.ppt

1、10.01.2021,a,1,醫(yī)院藥學(xué)熱點問題探討-2006.11.11 廣州,李大魁 北京協(xié)和醫(yī)院 藥劑科 (100730) Email. 23 Sep 2006 Beijing,10.01.2021,a,2,主要內(nèi)容,宏觀形勢政策/法規(guī) 醫(yī)改形勢 通用名開方 藥房托管 藥品采購管理 病人安全/合理用藥管理 臨床診療指南提速 臨床藥學(xué)進(jìn)展 常規(guī)工作提升,10.01.2021,a,3,總體發(fā)展趨勢,對醫(yī)療衛(wèi)生改革爭論快明朗了 國有醫(yī)院強(qiáng)調(diào)公益性，政府責(zé)任加強(qiáng)，以藥補(bǔ)醫(yī)快消失了 大醫(yī)院/社區(qū)/農(nóng)村醫(yī)療比重傾斜 社保及醫(yī)院管理采用DRG方法強(qiáng)化 政府和院長及臨床對臨床藥師作用已取得共識需求旺盛,1

2、0.01.2021,a,4,藥房托管問題,10.01.2021,a,5,需要關(guān)注問題-政策方面,解決中國醫(yī)藥衛(wèi)生問題關(guān)鍵何在？ 以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制被削弱還是被強(qiáng)化？對中國醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革影響？ 利益鏈不打破能遏制商業(yè)賄賂嗎？ 決策方法：科學(xué)論證/感情決策/國際經(jīng)驗,10.01.2021,a,6,需要關(guān)注問題藥學(xué)方面,醫(yī)療團(tuán)隊結(jié)構(gòu)完整性如何保證？醫(yī)藥護(hù)技分離，多頭管理后果？ 經(jīng)濟(jì)政治壓力與學(xué)科建設(shè)病人服務(wù)平衡 臨床藥學(xué)發(fā)展？合理用藥管理如何操作？ 對病人醫(yī)療質(zhì)量影響？ 醫(yī)療糾紛和官司誰負(fù)責(zé)和出庭,10.01.2021,a,7,需要關(guān)注問題醫(yī)院方面,醫(yī)院用藥品種廠牌如何決定？藥事會/院長/藥劑主任/托管

3、人 零售藥價上限確定后，進(jìn)銷差價物價部門制定。托管人是執(zhí)行者/決定者？ 公共利益與經(jīng)濟(jì)利益沖突如何解決,10.01.2021,a,8,對托管的幾點感想,改革新思路的試驗應(yīng)鼓勵，但應(yīng)對其必要性/可行性，成功與失敗的機(jī)率做充分評估 改革的階段或局部目標(biāo)應(yīng)服從于公共衛(wèi)生事業(yè)的大局 改革路徑有多種選擇，應(yīng)進(jìn)行優(yōu)化并排序,10.01.2021,a,9,高強(qiáng)部長(兩會觀點)：解決看病難看病貴涉及十幾個部委,醫(yī)療體制涉及勞動和社會保障部，基礎(chǔ)建設(shè)涉及發(fā)改委，藥價、醫(yī)療收費涉及物價局，日常經(jīng)費投入和維持醫(yī)院的運轉(zhuǎn)涉及財政部，藥療救助涉及民政部，醫(yī)療人才培養(yǎng)包括附屬醫(yī)院的管理涉及教育部，醫(yī)療市場、藥品質(zhì)量還有

4、醫(yī)療廣告的管理涉及工商局，總之“很多很多” “解決看病難、看病貴的問題，政府應(yīng)該協(xié)調(diào)組織這些部門統(tǒng)一思想，統(tǒng)一目標(biāo)，統(tǒng)一行動，共同解決這個問題。只靠一個方面是不行的。,http:/ 2006年03月08日,10.01.2021,a,10,醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組,國家發(fā)改委官員透露，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，國家11個有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立。據(jù)悉，如果不出意外，醫(yī)改大方案今年底或明年初即可出臺 (http:/ 20060921,10.01.2021,a,11,國家藥物政策該提到日程了,唐鏡波,李少麗,李大魁等. 制定我國國家藥物政策的必要性和緊迫性. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志 2001;36(12

5、):793 周海鈞.淺析制定國家藥品政策的緊迫性.中國藥師 2002;5(7):407 曾繁典.國家藥物政策與臨床合理用藥 . 醫(yī)藥導(dǎo)報2003;22(1):3 王青,蘭奮等. 推廣基本藥物,人人享有基本藥物 藥物流行病學(xué)雜志 2003;12(2):57,10.01.2021,a,12,化解醫(yī)院運行怪圈對策,政府投入比例增加(醫(yī)院運行效率?) 政府加強(qiáng)監(jiān)管(遵紀(jì)守法,效益?) 德國經(jīng)驗：國家建醫(yī)院，運營靠自己，推行DRG，醫(yī)院靠服務(wù)量和節(jié)約來生存發(fā)展 DRG 不僅是計價工具，更是好的管理工具 (Bernahard Motzkus:醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報2005/08/19,10.01.2021,a,13,

6、DRG 對醫(yī)院用藥影響,藥品費用成為DRG的成本，引導(dǎo)合理用藥，抑制藥品過度使用,用藥注意費用和經(jīng)濟(jì)性 院長醫(yī)生藥劑師主動參與費用控制 展示和提升藥師作用的機(jī)遇 必須有病人醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制 藥品購銷和處方的不正之風(fēng)會減少,10.01.2021,a,14,通用名開方問題,10.01.2021,a,15,我國推廣通用名開方方針,醫(yī)務(wù)人員和患者都反映一藥多名給用藥安全帶來隱患 國家相關(guān)部門對一藥多名問題正加強(qiáng)管理 衛(wèi)生部要恢復(fù)醫(yī)生處方通用名的決定，主要是要切斷醫(yī)務(wù)人員和藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)之間的的直接利益聯(lián)系，這是我們的出發(fā)點 正在擬定一個實施處方用通用名的管理辦法 我們既要切斷醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)藥生產(chǎn)

7、流通企業(yè)之間的直接利益關(guān)系，防止不正當(dāng)交易行為的發(fā)生，同時這些管理措施的出臺也要保證醫(yī)院和患者用藥方便和用藥安全,衛(wèi)生部新聞發(fā)布會 2006/06/12,10.01.2021,a,16,通用名開方需解決的問題-共識與信心,啟動于防腐倡廉 長遠(yuǎn)意義在于推進(jìn)我國通用名藥政策 降低醫(yī)療費用 有利病人安全用藥 有利醫(yī)院用藥科學(xué)管理,10.01.2021,a,17,通用名開方需解決的問題-管理方面,我國由于醫(yī)患比例嚴(yán)重失調(diào)，醫(yī)生沒有時間給每個患者詳述藥品特點，將用藥選擇權(quán)交給患者，患者對藥品不知情，自然難作選擇。 辦法：還需要制定配套措施（吳久鴻http:/ 2006/05/25 人民日報） 藥房人員可

8、以根據(jù)醫(yī)生通用名處方隨意給藥，方便了藥房人員拿回扣 （Sohu 新聞 5.18） 辦法：發(fā)揮藥事委員會作用，精選品種 醫(yī)療保險報銷目錄尚不與此配套 辦法：協(xié)商藥費報銷方法，一藥一價/參考價報銷,10.01.2021,a,18,通用名開方需解決的問題-技術(shù)方面-1,通用名太長 會降低醫(yī)生的工作效率。例如“力百汀”、“安奇”和“君而清”3種名稱簡單的藥物，如果寫通用名，即“羥氨芐青霉素克拉維酸鉀” （浙江 馬珂） 可能潛伏新的醫(yī)療不安全因素 因為在同類藥品中，不同廠家之間確實存在著質(zhì)量的差異。如果不用商品名，一旦發(fā)生情況，如過敏、毒副反應(yīng)等，對分析原因與追究責(zé)任造成難度 （浙江 馬珂） 有些藥品的

9、溶媒不一樣 如有的用鹽（氯化鈉）作溶媒，有的用糖（葡萄糖）作溶媒，實行通用名后，限制了同類藥品的品種和醫(yī)生的選擇，這給病人的治療也帶來了不便。 （浙江 馬珂,10.01.2021,a,19,通用名開方需解決的問題-技術(shù)方面-2,招標(biāo)中往往某一藥品引進(jìn)多個品牌供臨床選擇將會導(dǎo)致交費混亂。如果由非專業(yè)的劃價收費人員來選擇，問題更大（浙江醫(yī)管高層人士） 方法：精簡品種，1藥1廠 院外配方：處方上寫著通用名“羥氨芐青霉素”，到附近一家大藥房配藥，店員拿出了阿莫西林、阿莫仙、強(qiáng)必林等多個商品名藥供記者挑選。記者看得眼花繚亂，于是讓店員幫助挑選，結(jié)果店員推薦了價格最貴的一種 方法：建立與執(zhí)行藥店管理規(guī)范，

10、病人教育,10.01.2021,a,20,建議的解決方法先院內(nèi)解決，后區(qū)域統(tǒng)一,強(qiáng)化藥事委員會作用，完善醫(yī)院處方集： 嚴(yán)格限制一藥多廠情況：1藥1種或原研仿制各1種（藥事委員會科學(xué)公正/嚴(yán)格遴選） 對過長藥名規(guī)定院內(nèi)統(tǒng)一縮寫（需公示） 用藥方法含劑型信息，處方中劑型名稱盡量省略 推行電子處方，可解決大部分長藥名問題 處方用通用名，但發(fā)出藥必須有可追溯的廠牌記錄（不良反應(yīng)報告，糾紛事故用） 復(fù)方藥名很長，OTC 盡量到藥店，免處方 給繁忙醫(yī)生配秘書,10.01.2021,a,21,長通用名案例-3,10.01.2021,a,22,加強(qiáng)多部門合作,用通用名藥替換需有法律保障：仿國外立法 國外醫(yī)療保

11、險是通用名開方關(guān)鍵推動者 源頭管好藥品名稱審批 同一藥品各廠質(zhì)量價格差異需權(quán)威評價和推薦，避免商業(yè)誤導(dǎo)和不正之風(fēng),10.01.2021,a,23,通用名開方基本看法,通用名開方是國際通行方式 通用名開方起步于防腐倡廉，但長遠(yuǎn)對國家藥物政策有重要影響 實施技術(shù)細(xì)節(jié)有待完善：方便醫(yī)生，方面藥師，方便藥店，造福病人，有利管理 分步實施，小樣試點，謹(jǐn)慎推廣 警惕新方式的不正之風(fēng)形成,10.01.2021,a,24,當(dāng)前醫(yī)院藥品采購管理,10.01.2021,a,25,采購管理在醫(yī)院藥事中位置,等級評審衛(wèi)生部督察 品種管理 采購管理 藥品廠牌,批發(fā)商選擇 招標(biāo)問題 使用管理 合理用藥 用藥安全 差錯防范

12、 藥物不良反應(yīng),10.01.2021,a,26,管理手段在醫(yī)院藥品管理中作用,10.01.2021,a,27,招標(biāo)采購已解決的問題,藥品采購不正之風(fēng)好轉(zhuǎn) 促進(jìn)藥廠/藥批整合,總數(shù)下降 藥品采購?fù)该骼诒O(jiān)管 促進(jìn)藥品價格合理調(diào)整,10.01.2021,a,28,招標(biāo)采購存在的問題,有的地方存在增加投標(biāo)、招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)，繁瑣程序、層層加價，中標(biāo)藥品在醫(yī)院的使用取決于醫(yī)生處方等等弊端，給投機(jī)者暗箱操作的空間,衛(wèi)生部新聞發(fā)言人 060303,10.01.2021,a,29,中國藥品價格差異性頭孢氨芐膠囊 250mg 24,北京部屬醫(yī)院招標(biāo)價格表 2005/12,10.01.2021,a,30,美國價格頭

13、孢氨芐膠囊 (Cephalexin) 250mg 100,Medi-Span. Price Alert Dec 15,2005,10.01.2021,a,31,齊二藥事件對醫(yī)院藥學(xué)的警示,生產(chǎn)廠方面 多次改制，股份復(fù)雜 曾購入工業(yè)丙二醇（蒙混過關(guān)，后怕），又購入二甘醇冒充丙二醇（釀成大禍）（供貨人王桂平交代，2006。5.22新浪新聞） 采購/入廠化驗順利過關(guān),GMP形同虛設(shè) 原輔料市場混亂 標(biāo)準(zhǔn)方面 按成品標(biāo)準(zhǔn)檢查合格，因不查溶媒丙二醇 文號/批號：2005.9新文號；2006.3新出廠 招標(biāo)方面：3年前假劣藥案被處理（湖南吡多辛針，氨甲環(huán)酸原料案），不良記錄應(yīng)作標(biāo)志 醫(yī)院方面 使用品種切換

14、制度，從未用過品種事先審查和臨床觀察制度 中國藥品質(zhì)量的巨大差異性是對醫(yī)院藥師的挑戰(zhàn)（最后一關(guān)了,10.01.2021,a,32,藥品價值的體現(xiàn),更好的效果 副作用少 減少用藥過程中的監(jiān)測 順應(yīng)性好 使用方便,10.01.2021,a,33,藥品臨床療效具體內(nèi)容,治愈傳染性疾病 控制或減輕慢性病癥狀 改善現(xiàn)有療法的療效，減少不良反應(yīng) 代替手術(shù) 避免和減少住院及門診次數(shù) 提高生命質(zhì)量,10.01.2021,a,34,臨床價值需認(rèn)真評估的新藥新劑型,有爭議的緩控釋制劑 小針改大針（含藥輸液） 水針改凍干劑型 成鹽成酯輪番翻新 粉針?biāo)幬锞?結(jié)晶水改變,10.01.2021,a,35,AstraZe

15、neca Home page 2004,5-單硝緩釋制劑釋放模式與療效關(guān)系,10.01.2021,a,36,煙酸緩釋片研究-劑型與潮紅關(guān)系,Am J Health-Syst Pharm Vol 60:15, 2003,10.01.2021,a,37,煙酸緩釋片研究-劑型與肝毒性關(guān)系,10.01.2021,a,38,其他采購方法,10.01.2021,a,39,Group Purchasing Organization (GPO,很多美國醫(yī)院藥房是GPO成員 類似團(tuán)購性質(zhì)，采購量大價格降低，病人藥品成本降低(中國招標(biāo)與此不同) 藥房和藥廠/商多贏,Wetrich JG. Group purcha

16、sing: an overview. Am J Hosp Pharm.1987;44:1581-92 Brown TR. Handbook of Institutional Pharmacy Practice 4th ed.2006 p291,10.01.2021,a,40,香港醫(yī)管局采購策略,合乎經(jīng)濟(jì)原則 中央供應(yīng)合同 用非專利藥物,香港醫(yī)管局總藥劑師 李伯偉 2000.7,10.01.2021,a,41,WHO藥品采購實施原則,戰(zhàn)略目標(biāo)： 采購最佳成本-效益比的藥物 選擇產(chǎn)品質(zhì)量好的可靠供應(yīng)商 保證按時交貨 盡可能達(dá)到最低總成本,WHO基本藥物觀察 No.6(2003,10.01.2021

17、,a,42,WHO藥品采購實施原則操作原則,有效和透明的管理 職能和權(quán)利適當(dāng)分離：采購全程一人掌握是危險的 全過程:品種選擇/需求量/供應(yīng)商選擇/評標(biāo) 采購全過程透明，正式書面記錄 定期監(jiān)督，審計 品種選擇：基本藥物目錄等,WHO基本藥物觀察 No.6(2003,10.01.2021,a,43,WHO藥品采購實施原則操作原則,盡可能最大量采購 盡可能競爭采購（少量急需除外）： 有限制投標(biāo) 公開投標(biāo) 競爭性談判 供應(yīng)商選擇：資格確認(rèn),貨物可追蹤性,WHO基本藥物觀察 No.6(2003,10.01.2021,a,44,中國藥品采購走向,招標(biāo)是各種采購?fù)ㄓ棉k法,不會消滅.但針對中國藥品管理特點,與

18、時俱進(jìn)調(diào)整目標(biāo)和程序是當(dāng)務(wù)之急 以糾風(fēng)降價為主要目標(biāo)的招標(biāo)已基本完成 招標(biāo)采購對解決中國藥品怪圈作用有限 建立藥品采購規(guī)范并監(jiān)督執(zhí)行是長久之計 建立國家衛(wèi)生及藥物政策(NDP)和調(diào)整醫(yī)院運行機(jī)制是根本,10.01.2021,a,45,臨床診療指南提速,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2004 衛(wèi)生部 國外制定循證臨床實踐指南的進(jìn)展中國循證醫(yī)學(xué)雜志2005年第5卷第4期 咳嗽的診斷與治療指南(草案)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組 2006 以循證醫(yī)學(xué)的觀點正確認(rèn)識和對待臨床診療指南中華內(nèi)科雜志2005；44：9 中國BPH 臨床診療指南 CMA 泌尿分會 2006 腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥指南CMA腸外/

19、腸內(nèi)營養(yǎng)分會 2006,10.01.2021,a,46,National Guideline Clearinghouse (NGC) ：,NGC Browse - Treatment/Intervention Results Chemicals and Drugs (MeSH Category) - List all 976 guidelines Amino Acids, Peptides, and Proteins - 165 guidelinesAnti-Allergic and Respiratory System Agents - 35 guideli

20、nesAnti-Inflammatory Agents, Antirheumatic Agents, and Inflammation Mediators - 84 guidelinesAntineoplastic and Immunosuppressive Agents - 74 guidelinesBiomedical and Dental Materials - 20 guidelinesCarbohydrates - 131 guidelinesCardiovascular Agents - 105 guidelinesCentral Nervous System Agents - 1

21、94 guidelinesChemical Actions and Uses - 636 guidelinesComplex Mixtures - 7 guidelinesDermatologic Agents - 13 guidelines,10.01.2021,a,47,皮試問題,差錯事故高發(fā)領(lǐng)域 必須按說明書執(zhí)行，列出皮試藥清單 臨床用藥須知2005版也有相應(yīng)規(guī)定 高危品種首次用藥觀察30分鐘,備齊搶救物品 盡量選用質(zhì)量好的品牌藥 盡量選用有皮試液配套廠品 問題:同種藥物說明書皮試規(guī)定統(tǒng)一? 譚 玲,車寧.藥物皮試知識概述中國臨床醫(yī)生2005;33:2,10.01.2021,a,48,藥品說明書之外的用法- FDA態(tài)度,1982年4月，F(xiàn)DA對“藥品說明書之外的用法”稱：“食品、藥品和化妝品法沒有限制醫(yī)生如何使用藥物，對于上市后藥品，醫(yī)生的治療方案、適應(yīng)人群可以不在藥品說明書之內(nèi)，在某些情況下，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報道的說明書之外的用法是合理的”8。 FDA明確表示“不強(qiáng)迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說明書用法”。藥品說明書用法往往滯