急性胰腺炎教學(xué)課件.ppt

1、急性胰腺炎,1、掌握 急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和護(hù)理措施 2、熟悉 急性胰腺炎的病因和病理生理變化、 熟悉腹部體檢 3、能運(yùn)用護(hù)理程序?qū)υ擃惒∪诉M(jìn)行護(hù)理 4、了解 胰腺的解剖特點(diǎn)和生理功能,教學(xué)目標(biāo) (teaching objects,胰腺解剖學(xué),胰腺橫臥于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長約15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部 主胰管（Wirsung管）直徑約2-3mm，約85%的人與膽總管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭（Vater乳頭） 副胰管（Santorini管），一般較細(xì)而短，單獨(dú)開口于十二指腸,胰腺解剖學(xué),胰腺解剖學(xué),是上腹部

2、腹膜后器官，細(xì)長，橫于胃和橫結(jié)腸后， 在脾臟、左腎上級和十二指腸之間,胰腺解剖學(xué),胰腺生理,胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能 、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無機(jī)成分和有機(jī)成分。 無機(jī)成分: 胰液中主要的陽離子：Na+、K+ 主要的陰離子：HCO3-、 CL- 有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等,胰腺生理,2、胰腺內(nèi)分泌： 源于胰島,在胰體尾部較多。 A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素 B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素 D細(xì)胞產(chǎn)生抑生長激素 D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽

3、 F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽,定義 (definition,急性胰腺炎（acute pancreatitis,是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn),病因(cause,1、膽道疾病：膽道結(jié)石、膽道感染、膽道 蛔蟲癥等 2、胰管阻塞 3、酗酒和暴飲暴食 4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥 ）、感染 、藥物、遺傳變異等 5、特發(fā)性胰腺炎,病因-膽石癥與膽道疾病,膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素 急性胰腺炎患者中30%60%可檢出結(jié)石 重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)

4、石者高達(dá)60% 我國人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上,膽石嵌頓、膽 道感染、蛔蟲,膽道內(nèi)壓力增高,膽汁返流入胰管,Oddis括約肌痙攣,膽源性胰腺炎、胰管梗阻發(fā)生機(jī)制,胰管結(jié)石、 狹窄、腫瘤,開口處的梗阻,胰液排泄障礙,胰液外溢,病因-飲 酒,乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加； 乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加； 長期飲酒者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，導(dǎo)致胰液排出不暢,病因-暴飲暴食,短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時(shí)刺激大量胰液與膽汁分泌，由

5、于胰液與膽汁排泄不暢而引起胰腺炎,病因-手術(shù)與創(chuàng)傷,腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷直接或間接損傷胰腺組織或胰腺血供引起急性胰腺炎； ERCP檢查后，少數(shù)可因重復(fù)注射造影劑或注射壓力過高，發(fā)生胰腺炎,病因-藥 物,藥物 噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素 四環(huán)素、磺胺藥 機(jī)制 直接損傷胰腺組織 使胰液分泌增加 使胰液粘稠度增加,該患者可能病因,年輕時(shí)有急性肝炎病史 腹部彩超：膽囊偏大 ，膽囊炎，腹腔 少量積液 進(jìn)食大量油膩食物后,分型 (classification,按病情輕重分為： 輕癥急性胰腺炎（MAP）：預(yù)后較好 重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高 關(guān)鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥 按病理改變分類 急性單純水腫型

6、胰腺炎(90%)：預(yù)后較好 急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高,臨床表現(xiàn),癥狀：(symptoms,腹痛、腹脹 為最主要癥狀，多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，伴有陣法加劇，可因進(jìn)食加強(qiáng)，可波及臍周或全腹。 惡心、嘔吐 大部分的患者有此癥狀，發(fā)作頻繁早期為反射性，內(nèi)容為食物、膽汁。 發(fā)熱 多為中度熱，3839，一般35d逐漸下降。 黃疸 約20%的患者病后12d出現(xiàn)不同性程度的黃疸。 其他癥狀：如水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 低血壓或休克 抽搐 急性呼吸衰竭 胰性腦病等并發(fā)癥,臨床表現(xiàn),體征：(signs,輕癥：僅中上腹輕壓痛 重癥：上腹廣泛壓痛 腹膜刺激征顯著

7、 移動(dòng)性濁音 腸鳴音減弱或消失 腰部皮膚青紫色（Grey-Turner 征） 臍周皮膚青紫色（Cullen征,局部并發(fā)癥,胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀； 假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀,其他全身并發(fā)癥,其他全身并發(fā)癥 主要見于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、高血糖等,全身并發(fā)癥,急性呼吸衰竭（ARDS） 突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不

8、能緩解； 急性腎功能衰竭 少尿、蛋白尿和進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高； 心力衰竭、心律失常、心包積液 消化道出血 應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致,全身并發(fā)癥,胰性腦病 表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙 敗血癥及真菌感染 以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴(yán)重病例可發(fā)生真菌感染； 高血糖 多為暫時(shí)性 慢性胰腺炎 少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?該患者癥狀體征,癥狀 上腹部疼痛，尤以上腹部明顯，呈持續(xù)性脹痛，并向腰背部放射 惡心嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次 無肛門排氣 排便停止 乏力頭昏 持續(xù)低熱，最高時(shí)38.3 體征 劍突下及左中腹部壓痛（+），腸鳴音5次/分

9、,輔助檢查,影像學(xué)檢查: (image analysis,B 超：有助判斷有無膽道疾病可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影 腹部 X 線平片：胃腸道充氣擴(kuò)張等（哨兵袢、結(jié)腸切割征） 腹部 CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度 血、尿淀粉酶測定具有重要意義,治療要點(diǎn),治療原則 1.非手術(shù)治療方法 包括：解痙鎮(zhèn)痛，控制飲食和胃腸減壓，應(yīng)用抗生素、胰酶抑制藥，給予抗膽堿藥物，中藥治療等。 2.手術(shù)治療 適用于：重癥胰腺炎伴嚴(yán)重休克，彌漫性腹膜炎，胰周膿腫及消化大出血者，非手術(shù)治療無效等疾病患者,治療原則,輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn) 禁食和胃腸減壓 靜脈輸液，補(bǔ)充血容量

10、，維持水電介質(zhì)和酸堿平衡 解痙止痛（ 杜冷丁、654-2、） 抗感染 抑酸,治療原則,重癥急性胰腺炎 除上述措施外 還應(yīng) 抗休克及糾正水電介質(zhì)和酸堿平衡紊亂 營養(yǎng)支持 抗感染治療 減少胰腺分泌,生長抑素( Somatostatin, SS,對急性胰腺炎有治療價(jià)值 一方面抑制胰腺腺泡分泌胰酶 另一方面, SS 可抑制炎癥反應(yīng), 下調(diào)細(xì)胞因子表達(dá), 改善胰腺局部的血液循環(huán)。 生長抑素是14 肽激素, 對胰酶、胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌有很好的抑制作用 此外還有阻斷炎癥細(xì)胞因子釋放等作用, 并且無收縮oddi 括約肌的作用, 是治療SAP 的重要用藥,胃腸減壓目的和注意事項(xiàng),目的： 禁食和胃

11、腸減壓是治療急性胰腺炎的重要措施，一般為23周，通過胃腸減壓可減少胰泌素和膽囊收縮素-促胰酶素的分泌，減少胰腺外分泌，并減輕胃潴留和腹脹疼痛 注意事項(xiàng)： 應(yīng)用前應(yīng)了解病人有無上消化道出血史、嚴(yán)重的食道靜脈曲張、食管梗阻、鼻腔出血，以防發(fā)生損傷。胃腸減壓期間，病人應(yīng)停止飲食和口服藥物，若需從胃管內(nèi)注入藥物，應(yīng)夾管12h，以免注入藥物被吸出。中藥應(yīng)濃煎，每次100ml左右，防止量過多引起嘔吐、誤吸。 2.3 要隨時(shí)保持胃管的通暢和持續(xù)有效的負(fù)壓，經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞，胃管不通暢時(shí)，可用少量生理鹽水低壓沖洗并及時(shí)回抽，避免胃擴(kuò)張?jiān)黾游呛蠌埩Χl(fā)吻合瘺。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入

12、，以免戳穿吻合口。 2.4 妥善固定胃腸減壓管，避免受壓、扭曲，留有一定的長管，以免翻身或活動(dòng)時(shí)胃管脫出。負(fù)壓引流器應(yīng)低于頭部。 2.5 觀察引流液的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄做好口腔護(hù)理，減輕胃腸減壓造成的口腔干燥與不適、防止口腔炎、腮腺炎等并發(fā)癥,護(hù)理評估 (nursing evaluation,病史評估,發(fā)病原因和誘因： 有無膽道疾病、酗酒、飲食不當(dāng)、胰腺外傷、腹部手術(shù)、感染及用藥等誘發(fā)因素 發(fā)病情況（如腹痛腹脹、惡心嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、性質(zhì)、部位等） 心理和社會支持狀況,護(hù)理評估,身體評估 了解疾病性質(zhì)、程度、手術(shù)耐受性,癥狀: - 局部: 腹痛、腹脹、胃腸道癥狀 - 全身：發(fā)熱

13、 體征: - 局部：腹部檢查 - 全身：生命體征、意識、皮膚粘膜、尿量、營養(yǎng),護(hù)理評估,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,嘔吐量大者注意有無水電介質(zhì)紊亂、酸堿平衡 淀粉酶、影像學(xué)檢查等,常見護(hù)理診斷/問題,疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān) 有體液不足的危險(xiǎn) 與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等 有關(guān) 體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān) 恐懼/緊張 與病情進(jìn)展急驟或腹痛劇烈有關(guān) 知識缺乏: 缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識 潛在并發(fā)癥: 急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥、DIC、 ARDS等,護(hù)理措施,疼痛護(hù)理：減輕疼痛,禁食、胃腸減壓 臥床，彎腰、屈膝側(cè)臥

14、位 遵醫(yī)囑予以藥物和相應(yīng)護(hù)理（禁用嗎啡-以防引起Oddi括約肌痙攣） 變換體位、按摩背部,護(hù)理措施,維持水電解質(zhì)平衡,密切觀察（嘔吐物、胃腸減壓、24h出入量、生命體征） 準(zhǔn)確判斷（實(shí)驗(yàn)室檢測） 及時(shí)糾正,防治低血容量性休克,密切觀察 配合搶救,護(hù)理措施,控制感染，降低體溫,監(jiān)測體溫和血 WBC 根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥 加強(qiáng)口腔護(hù)理 體溫38.5：降溫措施、補(bǔ)充液體,病情觀察,1.觀察生命體征、意識、尿量的變化。 2.觀察腹部癥狀、體征變化及胃腸減壓時(shí)引流的性質(zhì)和量。 3.觀察皮膚彈性、判斷脫水程度。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。 4 .觀察血清、淀粉酶、血鈣、血糖等動(dòng)態(tài)變化,健康教育及指導(dǎo),1、向

15、病人及家屬介紹本病的主要誘因和疾病的過程； 2、教育病人積極治療膽道疾病，注意防止膽道蛔蟲； 3、指導(dǎo)病人及家屬掌握飲食衛(wèi)生知識，規(guī)律進(jìn)食，避免暴飲暴食。 4、腹痛緩解后，應(yīng)從少量低脂、易消化、低糖飲食開始逐漸恢復(fù)正常飲食，避免刺激強(qiáng)、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物、維生素補(bǔ)充。 5、指導(dǎo)病人戒煙酒，防止復(fù)發(fā)。 6.合理休息、定期復(fù)查，防止并發(fā)癥發(fā)生,治療方法 1、胃管注入大黃10 g 加溫開水100 m l攪拌均勻后, 經(jīng)胃管緩慢注入, 注入前先抽空胃液, 注完藥后夾閉胃管1 h, 最后在連接負(fù)壓引流袋。胃管注入, 2次/ d, 連用3-5 d。 2、保留灌腸. 大黃15 g 加生理鹽水200

16、m l攪拌均勻后, 囑患者排便后左側(cè)臥位, 抬高臀部或床尾15-20 cm, 使用一次性灌腸袋, 用石蠟油潤滑肛管, 排凈氣體, 緩慢插入肛門20 30 cm, 并用手固定肛管, 以80滴/m in的速度滴入, 囑患者做深呼吸, 放松腹肌及括約肌, 灌完后囑患者靜臥休息, 盡量保留藥液在1 h以上, 每日灌腸1次, 連用4-6 d,灌注大黃液時(shí),溫度以溫涼(38-40)為宜，灌注前護(hù)士應(yīng)先抽凈胃內(nèi)容物后再經(jīng)胃管緩慢灌入, 以免發(fā)生惡心、嘔吐, 注入大黃后要用溫開水注洗胃管前端, 防止藥液停留在胃管內(nèi), 堵塞胃管, 并夾閉胃管1小時(shí), 以防止藥液被引流而降低藥效。記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。 用大黃液灌腸時(shí), 插管動(dòng)作要輕柔, 肛管插入深度要適宜, 過長易損傷腸道黏膜, 過短不宜藥物保留, 灌腸過程中應(yīng)密切觀察患者腹痛、腹脹程度, 注意患者排便的次數(shù)、性狀、量的變化, 如排便次數(shù)過多( 6次以上)應(yīng)減少灌腸的次數(shù), 并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生, 遵醫(yī)囑予補(bǔ)充液體, 防止發(fā)生水、電解質(zhì)平衡紊亂, 并做好肛周護(hù)理, 及時(shí)清洗局部, 防止肛周