《最新核心制度》PPT課件.ppt

1、醫(yī)院核心制度的主要內(nèi)容與落實,淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科 何曉晨,現(xiàn)狀 現(xiàn)實意義 要點解讀,現(xiàn)狀: 醫(yī)院的核心制度不完善; 醫(yī)務(wù)人員尤其管理者不熟知醫(yī)療核心制度; 核心制度執(zhí)行不力,執(zhí)行核心制度的現(xiàn)實意義,規(guī)范診療、護理行為，發(fā)揮團隊合作精神 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)護人員自律維權(quán)的體現(xiàn),醫(yī)療核心制度的 要點解讀,首診醫(yī)師負責制度,患者首先就診的科室為首診科室 第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師 首診醫(yī)師必須認真做好患者的診療工作，并認真書寫病歷。 需請會診的，要及時會診。 需住院的，負責收住入院,積極搶救急、危、重癥患者。 堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。 復(fù)合傷或涉及多個科室的搶救，為

2、明確哪個科室主管前，由首診科室負責診治，但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。 首診醫(yī)師有組織 相關(guān)人員會診和決定收住科室等的決定權(quán),需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。 病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。 急、危、重癥患者檢查、住院、轉(zhuǎn)院時，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時搶救的準備,急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時，與對方做好交接。 首診醫(yī)師對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記，被查。 首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細交接，并做好交接記錄,三級醫(yī)師查房制度,住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時查房，每日至少二次。 主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患

3、者入院要及時查房；日常查房每日一次。 主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上,危重患者搶救制度,任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。 制定應(yīng)急預(yù)案。 制定急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。 日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài),搶救由在場醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級醫(yī)師要盡快到達搶救現(xiàn)場。 搶救中的口頭醫(yī)囑，護士必須復(fù)述一遍，并得到認可，方能執(zhí)行。 適時與患者家屬溝通，書面告知要及時簽字,家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。 及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補記，并加注明。 搶救結(jié)果，報告醫(yī)務(wù)科,會診制度,門診會診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患

4、者持門診病歷前往被邀科室會診。 急診會診：電話邀請或標有“急”字的會診單邀請，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室,院內(nèi)會診：被邀科室收到會診單48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當班完成。 院外會診：按衛(wèi)生部2005年42號令醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記,查對制度,開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。 執(zhí)行醫(yī)囑時，要“三查十對”。 使用藥品前，要查對。 給藥前要查對。 手術(shù)、輸血時要查對。 各科室都要制定自己的查對制度，并認真執(zhí)行,醫(yī)師值班交接班制度,值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。 一、二線值班醫(yī)師實行坐班制，不得擅離職守。 做好早交班,對危重病人、

5、新入院病人、手術(shù)病人要進行床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。 重大問題，及時報告,疑難危重病例討論制度,凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。 三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個學(xué)科，全院討論,討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員 經(jīng)治醫(yī)師報告病歷 討論目的 討論意見（每人發(fā)言記錄） 結(jié)論或主持人意見 記錄者簽名,術(shù)前討論制度,中等以上手術(shù)都應(yīng)進行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論,討論記錄內(nèi)容： 時間、地點、主持人、參加人

6、員 明確診斷 手術(shù)指征 手術(shù)準備情況 手術(shù)方案,麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施 術(shù)后主要治療、護理措施 術(shù)中用血的選擇 圍手術(shù)期抗菌素選擇 記錄者簽名,死亡病例討論制度,凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經(jīng)住院，但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論,討論記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人、參加人員、 病歷報告。 個人發(fā)言記錄、重點是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)。 結(jié)論和小結(jié)。 記錄者簽名,新技術(shù)準入制度,本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。 新技術(shù)分三類： 第一類指安全性、有效性確切，醫(yī)院 通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù),第

7、二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加以控制管理的技術(shù),第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當嚴加控制管理的技術(shù),本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準入,必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德 必須與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)一致。 必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項目。 不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項目。 要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當。 不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項目,審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報告-報

8、告與申請表上交醫(yī)務(wù)科審核-院專家委員會論證并記錄-院領(lǐng)導(dǎo)審簽-醫(yī)務(wù)科備案-通知科室開展,開展過程中，醫(yī)務(wù)科進行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。 新技術(shù)、新項目立即中止的七種情形： 1、醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用; 2、主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用,3、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果; 4、醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患; 5、醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷; 6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切; 7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形,尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書。 科室定期總結(jié)評價，并報醫(yī)務(wù)科存檔。 醫(yī)務(wù)科進行分析、評估,被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重

9、新開展必須重新準入。 不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務(wù)科與院專家委員會提交書面報告，說明原因,手術(shù)分級管理制度,手術(shù)級別應(yīng)與醫(yī)院等級 、功能、任務(wù)一致 醫(yī)師分級 手術(shù)分級： 一級手術(shù)，風險較低，過程簡單，難度低的普通手術(shù) ； 二級手術(shù)，有一定風險，過程復(fù)雜程度一般，有一定難度的手術(shù),三級手術(shù)，風險較高，過程較復(fù)雜，難度較大的手術(shù)； 四級手術(shù)，風險高，過程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)。 各科室制定各科室手術(shù)分級目錄，報醫(yī)院審定,醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實際專業(yè)能力。 搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實施，但要及時報請上級醫(yī)師參與。 定期（只少每三年）對醫(yī)師進行技術(shù)能力再評價

10、與手術(shù)權(quán)限再授權(quán),病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,2002年版規(guī)范 四章35條， 2010年版規(guī)范五章38條。 新版規(guī)范增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對打印病歷作了明確規(guī)定,1、打印病歷內(nèi)容按新版規(guī)范內(nèi)容要求。要及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。 3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改,新版規(guī)范增加如下內(nèi)容: 1. 病程記錄中增加： 有創(chuàng)診療操作記錄 麻醉前訪視記錄 麻醉后訪視記錄 手術(shù)安全核查記錄,2.麻醉同意書 3.輸血治療知情同意書 4.病危通知書,新版規(guī)范有如下新規(guī)定： 1.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整

11、、規(guī)范 2.門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水書寫 3.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任,4.一律用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄 5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 6.日常病程記錄時限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天,7.明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況 8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況 9.手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名,臨床用血審核管理制度,臨床用血要嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范,分級護理制度,特級護理 一級護理 二級護理 三級護理,特級護理,病

12、情依據(jù)： 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者 重癥監(jiān)護患者 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者 實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者,特級護理要求,除患者突然發(fā)生病情變化外，須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。 嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24 小時出入量。 制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化,重癥患者的生活護理均由護理人員完成，保持

13、患者的舒適和功能體位。 備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 實施床旁交接班，觀察患者情緒上的變化，做好心理護理,一級護理,病情依據(jù)： 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者 手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者,一級護理護理要求,至少每小時巡視患者，觀察患者病情變化，隨時做好各種應(yīng)急準備 根據(jù)患者病情，測量生命體征 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施，觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。觀察患者情緒上的變化，做好心理護理,二級護理,病情依據(jù)： 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理