疼痛風險防范與處置預案

1、4.2.4.1疼痛治療風險防范與處置預案一、 治療的風險：1.穿刺損傷1） 損傷神經(jīng)致癱瘓：面神經(jīng)損傷致面癱，脊神經(jīng)損傷致四肢癱，大小便失禁。2） 損傷胸膜致氣胸。3） 損傷血管致出血性休克；血腫形成在眶后致眼球突出；椎間動脈損傷后出血形成腹膜后大血腫并將膈肌頂入胸腔，造成心肺壓迫；血腫在椎管內(nèi)形成，致高位截癱死亡。2. 藥物作用1） 藥物逾量致藥物中毒或呼吸、循環(huán)抑制2） 藥物誤入：誤入血管致抽搐；誤入硬模下間隙致高位阻滯，呼吸、循環(huán)抑制；誤入蛛網(wǎng)膜下間隙致全脊麻甚致呼吸、心跳驟停。3） 藥物擴散過廣：由于解剖變異或注藥速度過快或容量過大，使藥物擴散范圍過廣，造成周圍組織損傷。4） 藥物不良

2、反應：如NSAIDs類的消化道穿孔、出血；阿片類藥物的呼吸抑制、便秘；糖皮質激素的水鈉潴留、向心性肥胖、血糖升高、潰瘍病復發(fā)；抗癲癇藥物的肝臟損害及神經(jīng)毒性；酶抑制劑的過敏反應等。3.微創(chuàng)治療的風險1） 機械損傷：除前述穿刺損傷，各種微創(chuàng)治療器具亦可對健康組織造成損傷，如：椎間孔鏡技術的擴張器、環(huán)鉆、髓核鉗損傷了神經(jīng)、硬膜囊、血管等。2） 物理損傷：a） 項目選擇錯誤造成的損傷：如用頸椎等離子刀頭靶點消融脫到椎間管的髓核組織治療腰椎間盤突出癥，應選擇消融（溫度45），術者應踩蘭色踏板，若踩了黃色踏板應用了熱凝（溫度70），就必然會造成相鄰神經(jīng)根的熱損傷，術后立刻出現(xiàn)肌力下降。b） 參數(shù)選擇錯誤

3、造成的損傷：不同病變組織、不同病變部位對物理微創(chuàng)治療的參數(shù)有不同要求。顱底內(nèi)的半月神經(jīng)節(jié)可熱凝到862分鐘，但眶下神經(jīng)只能熱凝到701分鐘。c） 違背安全操作程序所致的損傷：可造成病人的神經(jīng)損傷，如術后出現(xiàn)足下垂。4. 膠原酶溶盤帶來的風險：a）誤入蛛網(wǎng)膜下間隙：如前所述b）間盤膨脹壓迫馬尾致下肢癱瘓、大小便失禁。c）未溶解的纖維環(huán)組織脫離卡壓神經(jīng)根管致神經(jīng)根急性受壓，疼痛加重，肌力消失，急診手術，取出卡壓物，半年后肌力恢復。5. 感染：可導致化膿性關節(jié)炎、感染性脊柱炎等。6合并癥帶來的風險如有心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥的疼痛患者，在診治疼痛性疾病的過程中發(fā)生了心肌梗死或腦血管意外。二、加強防范1、提

4、高診斷水平（1）耐心全面詢問病史，盡量問出起病原因或誘因、發(fā)病特點、影響因素、治療方法、藥物及效果。在既往史中要特別注意詢問手術史及病理結果，對重要臟器的功能也要仔細詢問。（2）認真、仔細查體，除對疼痛病變所累積的系統(tǒng)如脊柱、四肢等運動系統(tǒng)仔細檢查外，對神經(jīng)系統(tǒng)要格外仔細地進行檢查。（3）結合臨床仔細閱片，要獨立思考，不要依賴報告。（4）重視實驗室檢查結果：疼痛科醫(yī)生必須熟悉與疼痛疾病相關的實驗室檢查,如風濕病的ESR、ASO、RF、CRP、HLA-B27、ANA；多發(fā)性骨髓瘤的骨髓片特點；不同腫瘤的不同標記物；骨質疏松癥確診和鑒別的實驗室檢查項目。2、熟悉解剖，選擇最佳穿刺進路，提高一次穿刺

5、成功率，避免對相鄰阻滯的損傷。3、根據(jù)病變特點和致痛機理選擇最佳治療方法或最佳方法組合。4、熟悉各種治療技術的生物學特性和治療機理，選擇最佳適應癥。掌握各種技術的操作要領，嚴格遵巡其操作程序，熟悉各種技術的治療參數(shù)。隨時注意患者的反應，檢查其相關肢體的活動。5、確保手術室的無菌條件，嚴格無菌技術。6、手術室的各種搶救藥品和用品必須齊全并定期檢查，確保隨時好用。7、患者盡量取臥位治療，以防術中暈針。8、以下幾種情況必須在術前開放靜脈，術中進行生命體征監(jiān)測。（1）年老體弱患者（2）半小時以上的較復雜的手術（3）操作雖不復雜，但有可能影響呼吸循環(huán)的治療，如側隱窩注射。（4）有過敏史的患者9、一般情況

6、較差的患者，不宜急于實施微創(chuàng)治療，更不宜在門診治療。10、萬一遇到意外情況，要保持頭腦冷靜，判斷準確，處理及時，解釋合理。11、善于溝通：善于向患者及親屬解釋清楚病情，什么病，為什么引起疼痛，應采取什么樣子的治療方案（最好有幾個方案，最佳方案排在前，供根據(jù)病人、家庭、單位的情況選擇），可能產(chǎn)生什么樣的效果，有什么危險，采取什么辦法加以防范。遇到復查、疑難病例或風險大的病例，還要向醫(yī)務科申請，在取得領導批準后才可實施。12、一切醫(yī)療行為均要循證守法。13、重視做好醫(yī)療文書工作，門診病例也必須寫好、證全，尤其治療記錄及治療后的功能檢查要寫清楚，如屈指肌腱縮窄性腱鞘炎治療后必須記錄指間關節(jié)、掌指關節(jié)

7、的活動情況。三、處置預案1. NSAIDs不良反應的預防（1）掌握常用NSAIDs的適應證、禁忌證與注意事項；（2）盡量避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用；（1）對于高危因素患者，選用胃腸損害少的藥物，減少劑量，并預防性使用胃粘膜保護劑；（3）盡量避免長期使用，或定期檢測血紅蛋白及大便潛血試驗；（4）對于特殊患者要注意監(jiān)測腎功能。2、發(fā)生麻醉意外時的處理：（1）.局麻藥毒性反應1)停止應用局麻藥。2)面罩吸氧，必要時氣管插管控制呼吸，以保證氧供。3)用苯二氮卓類等藥物如安定、咪唑安定等，甚或硫噴妥鈉及肌肉松弛藥以控制驚厥。4)應用升壓藥、抗心律失常藥等 支持循環(huán)功能。5)如呼吸、心跳停止，

8、則按心、肺、腦復蘇處理。（2）.高平面蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯及全脊麻1)停止應用局麻藥2)面罩吸氧，必要時行氣管插管控制呼吸。3)快速補充血容量。4)應用升壓藥等維持血壓、心率和心律的穩(wěn)定。 5)如呼吸心跳停止，則按心、肺、腦復蘇處理。（3）.硬膜間隙血腫和截癱盡早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要時行椎板切開血腫清除。（4）.蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔感染或膿腫1)全身抗感染治療2)對癥治療：如發(fā)熱而需降溫，頭痛用止痛藥等3)局部膿腫則需引流（5）.神經(jīng)、脊髓損傷1)退出穿刺針等，避免進一步損傷。2)輔助應用神經(jīng)營養(yǎng)藥。3)進行鍛煉，促進神經(jīng)功能恢復。3. 腹腔內(nèi)出血：臨床表現(xiàn)取決于出血量。少量出血無明顯癥狀。出血量大時，常有腹脹、腹痛，嚴重時有冷汗，血壓下降及休克癥狀。預防：嚴格掌握適應證，對于肝硬化凝血功能差的患者，糾正后再治療。治療：檢測生命體征，積極擴容、輸液、止血、輸血、升壓等，必要時手術探查止血。4氣胸處理：一般出理：患者應臥床休息，限制活動，肺壓縮20%時不需抽氣，可給予鎮(zhèn)咳、止痛對癥治療，有感染存在時應視情況選用相應抗生素。急性氣胸的處理：抽氣減壓，促進盡早復張是氣胸急癥處理的關鍵。 抽氣：肺壓縮20%的閉合性氣胸，尤其是肺功能差的肺氣腫病人，抽氣是迅速解除呼吸困難的