等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中十五項(xiàng)核心制度的具體內(nèi)容

1、十五項(xiàng)核心制度1. 首診負(fù)責(zé)制度參見XX省人民醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制度2. 三級(jí)醫(yī)師查房制度參見xx省人民醫(yī)院查房制度3. 疑難病例討論制度參見xx省人民醫(yī)院病例討論制度4. 術(shù)前討論制度參見xx省人民醫(yī)院病例討論制度5. 死亡病例討論制度參見xx省人民醫(yī)院病例討論制度6. 會(huì)診制度參見xx省人民醫(yī)院會(huì)診制度7. 危重患者搶救制度參見xx省人民醫(yī)院重?；颊邠尵戎贫?. 手術(shù)分級(jí)制度參見xx省人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范9. 手術(shù)上報(bào)審批制度參見xx省人民醫(yī)院特殊手術(shù)報(bào)告及審批制度10. 分級(jí)護(hù)理制度參見xx省人民醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度11. 查對(duì)制度參見xx省人民醫(yī)院查對(duì)制度12. 交接班制度參見 xx

2、省人民醫(yī)院醫(yī)師值班、交接班制度13. 醫(yī)療事故責(zé)任追究制度參見醫(yī)療糾紛 / 事故防范處理管理辦法第四章14. 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度參見 醫(yī)療文書質(zhì)量控制相關(guān)制度 （醫(yī)院管理手冊(cè)中醫(yī)務(wù)管理及質(zhì)量控制分冊(cè)p256-p286）15. 臨床用血審核制度參見臨床輸血分冊(cè)中的醫(yī)院用血審批制度 注：1-14項(xiàng)詳見醫(yī)院管理手冊(cè) 中醫(yī)務(wù)管理及質(zhì)量控制分冊(cè) ，15項(xiàng)詳見臨 床輸血分冊(cè)。XX 省人民醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)制：是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)其所接診患者，特別是對(duì) 急、危、重癥患者的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底，直 至有醫(yī)師接替的制度。二、首診醫(yī)師職責(zé)： 醫(yī)師按要求進(jìn)行

3、病史采集、 體檢、輔助檢查判讀等常規(guī)診療。1 診斷已明確的患者：應(yīng)及時(shí)治療或收住入院。2 診斷尚未明確的患者：應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科 室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后轉(zhuǎn)入有關(guān)科室治療。3 危重患者搶救時(shí)：首位發(fā)現(xiàn)醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)施搶救并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療小組、 上級(jí)醫(yī)師、 科主任等，并由相應(yīng)人員主持搶救工作。 不得以任何理由拖延和推諉 搶救。4院際轉(zhuǎn)診：住院患者因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按 xx省人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診制 度執(zhí)行。5 院內(nèi)轉(zhuǎn)診：門（急）診、住院患者需要院內(nèi)會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師按 xx 省人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行。6 門診首診醫(yī)師開具的各種化驗(yàn)單，當(dāng)班不能出結(jié)果者，應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師與患者

4、 約定時(shí)間處理，或交由接班醫(yī)師接診。如無處置，接班醫(yī)師可不收掛號(hào)費(fèi)。7急診首診醫(yī)師如遇 三無”患者時(shí)，應(yīng)積極給予搶救，并按xx省人民醫(yī)院特 殊患者救助制度向科主任、醫(yī)教科研處或總值班請(qǐng)示匯報(bào)。8 對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛的，對(duì)當(dāng)事醫(yī)師按醫(yī)院 有關(guān)規(guī)定處理。（如需轉(zhuǎn)診，請(qǐng)參照 xx 省人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度）XX省人民醫(yī)院查房制度科室大查房一、主持人：科主任或科主任指定人員。二、時(shí)間與頻次：各科大查房時(shí)間應(yīng)相對(duì)固定，保證每周進(jìn)行一次。三、參加人員：應(yīng)為全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士。四、大查房?jī)?nèi)容：1 對(duì)全科病例進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主；2 抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；3 利用典

5、型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房；4 聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法 或建議；5 結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師 “三基”知識(shí)。五、相關(guān)問題說明：1 大查房日的上午原則上不排手術(shù)，急診手術(shù)例外。2 實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師必須參加科室大查房。3 主管住院醫(yī)師負(fù)責(zé)匯報(bào)病歷，準(zhǔn)備輔助檢查結(jié)果、影像學(xué)資料。日常查房（三級(jí)醫(yī)師查房制度）一、科主任、正副主任醫(yī)師查房制度科主任、正副主任醫(yī)師查房每周 1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn) 修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。1 查房?jī)?nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì) 劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參

6、加全科會(huì)診。2 抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī) 療水平。3 利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。4 對(duì)所查患者，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全 面查體。5 聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法 或建議，以提高科室工作管理水平。6 結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師 “三基”知識(shí)。二、主治醫(yī)師查房制度1 主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任 護(hù)士參加，新入院患者 48小時(shí)內(nèi)查房完畢。2 對(duì)所分管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措 施、了解病情變化及療效

7、判定。3 對(duì)危重患者應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行的處理措 施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房。4 對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。5 對(duì)急危重、疑難病例或特別病例， 應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排主任醫(yī)師查房。6 對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系 統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7 檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時(shí)還 應(yīng)檢查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤，避免和杜絕 醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。8 決定患者的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單、審查特殊 藥品處方及病歷首頁(yè)

8、并簽字。9 注意聽取醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)醫(yī)療、 護(hù)理、生活飲食、 醫(yī)院管理各方面的意見， 協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。三、住院醫(yī)師查房制度1 住院醫(yī)師查房每日查房至少二次，并上、下午下班前各巡視一次，危重患者 和新入院患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)， 發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理， 并 報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。2 對(duì)新入院患者 24小時(shí)內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特 別病例，除及時(shí)完成病歷書寫外并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3 有執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師應(yīng)及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽 發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。4 向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作

9、要點(diǎn)， 手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。5 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，患者飲食及生活情況，主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理 和管理方面的意見。6 作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。節(jié)假日查房一、參加人員：前一日值班的一線、 二線醫(yī)師，接班的一線、 二線醫(yī)師，進(jìn)修生、 實(shí)習(xí)生以及值班護(hù)士。二、查房時(shí)間：晨八點(diǎn)醫(yī)生辦公室交接班完成后，開始查房。三、查房重點(diǎn)：1 主要詢查重?；颊撸瑫r(shí)進(jìn)行床頭交接。2 一線值班醫(yī)師上、下午必須巡查全科患者一次。XX省人民醫(yī)院病例討論制度人員職責(zé)一、主持人： 原則上由科主任主持， 特殊情況可由科主任指定副主任或?qū)I(yè)組組 長(zhǎng)主持。主持人應(yīng)提前向科室人員通知討論時(shí)

10、間、 地點(diǎn)及病歷號(hào)并在討論結(jié)束后 做總結(jié)性發(fā)言，于病例討論記錄本總結(jié)性意見后簽名。二、參加人員： 科室各級(jí)各類醫(yī)師及部分護(hù)理人員， 特殊情況可由科主任規(guī)定部 分人員回避。三、治療組組長(zhǎng)：提前指定病歷報(bào)告者、檢查病歷資料完善情況。四、病歷報(bào)告者：治療組組長(zhǎng)指定（非記錄人），認(rèn)真準(zhǔn)備、條理清楚的匯報(bào)診 治情況并提出需討論的問題。五、發(fā)言人：各級(jí)各類人員應(yīng)提前復(fù)習(xí)相關(guān)資料， 發(fā)言時(shí)須實(shí)事求是、 論斷清晰。 討論結(jié)束后應(yīng)在病例討論記錄本中發(fā)言記錄后簽名確認(rèn)。六、記錄人：科室根據(jù)情況指定科室秘書或主管醫(yī)師擔(dān)任。記錄應(yīng)條理清楚、字 跡工整、客觀，記錄結(jié)束后及時(shí)請(qǐng)各發(fā)言人簽名確認(rèn)發(fā)言內(nèi)容記錄無誤。七、主管醫(yī)

11、師：討論結(jié)束后應(yīng)根據(jù)病例討論記錄本內(nèi)容，整理后記錄于病歷 中。八、病例討論記錄本：記錄內(nèi)容是醫(yī)療舉證的重要內(nèi)容之一，應(yīng)專人管理， 不得向非本科室人員借閱。 各討論記錄的記錄格式參見 各種記錄本的記錄內(nèi)容 和時(shí)間規(guī)定。術(shù)前病例討論制度一、進(jìn)行丙級(jí)以上手術(shù)（不含丙級(jí)）前科室必須行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論的內(nèi)容：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥（或禁忌癥）、手術(shù)方案、術(shù)前情 況評(píng)估、術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及對(duì)策、 手術(shù)人員、 麻醉方案及其他特 殊情況。三、涉及特殊手術(shù)的，除進(jìn)行全科術(shù)前討論外，必須按XX省人民醫(yī)院特殊手術(shù) 報(bào)告及審批制度上報(bào)醫(yī)教科研處或主管副院長(zhǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行特殊手術(shù)報(bào)告制度。死亡病例討論制度一

12、、患者死亡后，必須在一周內(nèi)進(jìn)行死亡病例討論。二、尸檢的病例，待病理結(jié)果報(bào)告后進(jìn)行討論，但不遲于 2周。三、死亡病例討論程序：1 討論前主管醫(yī)師或值班醫(yī)師必須完成死亡記錄。2 討論時(shí)主管醫(yī)師匯報(bào)病情摘要、治療、搶救經(jīng)過、可能的死亡原因。3 討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷、治療、死亡原因、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。疑難、危重病例討論制度一、疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例。 造成或可能造成多器官 功能異常、危及患者生命的病例為危重病例。二、住院 7天以上未能確診的病例應(yīng)組織科室疑難病例討論；兩周以上未能確診 者，科主任可申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診， 具體參見XX省人民醫(yī)院會(huì)診制 度。三、由主管醫(yī)師準(zhǔn)備

13、病歷及相關(guān)輔助檢查結(jié)果， 如影像資料； 治療組中級(jí)以上醫(yī) 師報(bào)告病歷， 陳述當(dāng)前治療方案、 治療后出現(xiàn)的病情變化以及存在的困難和需要 討論的內(nèi)容。XX省人民醫(yī)院會(huì)診制度醫(yī)師外出會(huì)診管理制度一、外出會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)： 我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師同時(shí)具有副主任及以上職稱者、 經(jīng)醫(yī) 院醫(yī)教科研處批準(zhǔn)登記后 （班后經(jīng)醫(yī)院二線總值班批準(zhǔn)） ，方具有外出會(huì)診的資 格。其他人員不得擅自外出會(huì)診。二、審批程序：會(huì)診邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)應(yīng)向我院醫(yī)教科研處發(fā)出書面會(huì)診函（信件、傳真。內(nèi)容包括：擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師、會(huì)診目的、理 由、時(shí)間和費(fèi)用等情況， 并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。 特殊情況可用電話或電子郵

14、 件提出會(huì)診要求， 但應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。 批準(zhǔn)外出會(huì)診后， 及時(shí)通知科室負(fù)責(zé) 人安排會(huì)診人員。 個(gè)人收到會(huì)診邀請(qǐng)函時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)科主任及醫(yī)教科研處審批， 經(jīng) 審批同意、登記后方可外出會(huì)診。節(jié)假日或班外時(shí)，可報(bào)告總值班。會(huì)診人員持 會(huì)診邀請(qǐng)單按XX省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)到門診收費(fèi)處繳費(fèi)（本地院際會(huì)診收費(fèi)編碼 111000001，收100元；外埠院際會(huì)診收費(fèi)編碼111000001a收150元）并獲取發(fā) 票。三、會(huì)診費(fèi)用：與邀請(qǐng)方商議決定。四、會(huì)診匯報(bào)：會(huì)診結(jié)束后填寫醫(yī)師外出會(huì)診記錄，并在2個(gè)工作日內(nèi)將會(huì)診邀請(qǐng)單、會(huì)診記錄和會(huì)診交費(fèi)發(fā)票交醫(yī)教處留存、備案。五、醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作時(shí)， 應(yīng)當(dāng)及時(shí)

15、、 如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診；發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治 該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全時(shí)， 應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往具備收治條件 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。六、處罰：凡未經(jīng)醫(yī)院獲準(zhǔn)或不具備會(huì)診資質(zhì)的人員外出會(huì)診， 或在會(huì)診過程中 違反國(guó)家相關(guān)規(guī)定而導(dǎo)致的各種后果由個(gè)人自負(fù)。 對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)造成不良影響者將 給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和行政處罰。七、外出會(huì)診醫(yī)師不允許攜帶本院器械及藥物，我院不公派車輛。特殊情況，需 向主管院長(zhǎng)申請(qǐng)。八、醫(yī)師受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)的不適用本規(guī)定。九、會(huì)診補(bǔ)助：醫(yī)院給予會(huì)診醫(yī)師相應(yīng)補(bǔ)助（本地院際會(huì)診 50元/ 次，外地院際 會(huì)診10

16、0元/ 次），定期統(tǒng)一結(jié)算補(bǔ)助費(fèi)。十、未盡事宜參考衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定。 邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診管理制度一、會(huì)診對(duì)象1 本院不能解決的疑難病例。2 患方要求，主管醫(yī)師、科主任同意。二、會(huì)診程序1 主管醫(yī)師填寫 xx 省人民醫(yī)院邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診申請(qǐng)單，并充分告知患者 或其家屬會(huì)診相關(guān)事宜。2 科主任簽字后向醫(yī)教科研處遞交申請(qǐng)單。3 經(jīng)醫(yī)教處與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。4 會(huì)診由科主任、醫(yī)教科研處處長(zhǎng)或醫(yī)療副院長(zhǎng)主持。5 會(huì)診完畢后，請(qǐng)?jiān)和鈱＜姨顚?xx 省人民醫(yī)院院外專家會(huì)診記錄單，一式 兩份（可復(fù)?。?，原件夾入病歷中、復(fù)印件醫(yī)教科研處歸檔備案。三、需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)教科

17、研處批準(zhǔn)，主管醫(yī)師持申請(qǐng) 單（加蓋醫(yī)教科研處公章后）和記錄單陪同前往會(huì)診。四、會(huì)診相關(guān)問題1 費(fèi)用：如為醫(yī)院根據(jù)診療需要邀請(qǐng)的，差旅費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用醫(yī)患雙方 協(xié)商解決；屬患者主動(dòng)要求邀請(qǐng)的，差旅費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用由患方承擔(dān)。2 車輛：邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診原則上我院不公派車輛。如遇特殊情況，需向醫(yī)教 科研處申請(qǐng)。院內(nèi)會(huì)診制度一、院內(nèi)會(huì)診包含院內(nèi)科室間普通會(huì)診、急會(huì)診和院內(nèi)多學(xué)科大會(huì)診。二、院內(nèi)會(huì)診程序1 科室間普通會(huì)診（1）主管醫(yī)師書寫會(huì)診申請(qǐng)單； 本組主治及主治以上我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字、 注 明時(shí)間（精確到年月日時(shí)）；邀請(qǐng)科室護(hù)理部執(zhí)行 “會(huì)診 ”醫(yī)囑后， 60分鐘內(nèi)專人 負(fù)責(zé)送達(dá)應(yīng)邀科室護(hù)

18、理部。（2）應(yīng)邀科室護(hù)理部應(yīng)在接到會(huì)診申請(qǐng)單后的 60分鐘內(nèi)，按科室的會(huì)診管理規(guī)定 通知相關(guān)人員 （本專業(yè)主治及主治以上我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或指定應(yīng)邀醫(yī)師） 前往 會(huì)診。（3）應(yīng)邀醫(yī)師在接到會(huì)診通知后， 必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診 （院內(nèi)普通會(huì)診時(shí) 限為邀請(qǐng)會(huì)診科室發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)單后的 24小時(shí)內(nèi)），并書寫會(huì)診意見。（4）會(huì)診過程中如需進(jìn)行?？茩z查者， 應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情的情況， 采取相 應(yīng)的方式完成會(huì)診。2 院內(nèi)急會(huì)診（1）主管醫(yī)師請(qǐng)示本組主治及主治以上我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師獲得允許后， 可先電話 邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，隨后在會(huì)診結(jié)束前完成院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單并注明 “急” 字樣。（ 2）應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)為我院主

19、治及主治以上注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（ 3）應(yīng)邀醫(yī)師在接到急會(huì)診邀請(qǐng)后， 必須在 10分鐘內(nèi)到達(dá)應(yīng)邀科室進(jìn)行會(huì)診， 隨 后完成會(huì)診記錄。（ 4）邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)盡可能準(zhǔn)確把握 “急會(huì)診 ”適應(yīng)癥，避免擾亂正常的醫(yī)療秩 序。3 符合院內(nèi)大會(huì)診指征的患者，可參照 xx 省人民醫(yī)院院內(nèi)大會(huì)診（病案）討 論制度的規(guī)定申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診。三、經(jīng)會(huì)診需要轉(zhuǎn)科治療的患者， 應(yīng)在患者病情允許移動(dòng)的情況下進(jìn)行， 但在轉(zhuǎn) 入前應(yīng)邀會(huì)診科室應(yīng)指定相對(duì)固定的醫(yī)師協(xié)助患者所在科室的治療。 危重?fù)尵然?者原則上不轉(zhuǎn)科。院內(nèi)大會(huì)診（病案）討論制度一、屬以下情況者可申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)大會(huì)診1 經(jīng)科內(nèi)討論并請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診無法確診者。2 需聯(lián)合制定治療

20、方案者。3 疑難少見病例或有教學(xué)意義者。4 外賓、港澳臺(tái)同胞、特殊醫(yī)療保健人員及我院職工。二、院內(nèi)大會(huì)診程序1 主管醫(yī)師提交院內(nèi)大會(huì)診（病案）討論申請(qǐng)書，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī) 教處批復(fù)。2 經(jīng)醫(yī)教科研處審批同意會(huì)診后，主管科室將申請(qǐng)書送達(dá)被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師 處。3 在指定時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行會(huì)診、討論，由患者所在科室主任本人或指定人員主 持，主管醫(yī)師記錄。4 主管科室于會(huì)診結(jié)束后向醫(yī)教處反饋會(huì)診結(jié)果。5 醫(yī)教科研處派專職人員參會(huì)，聯(lián)系電話 2216。三、相關(guān)人員職責(zé)1 申請(qǐng)科室：準(zhǔn)備詳盡系統(tǒng)的病歷摘要及各種相關(guān)輔助檢查、影像學(xué)資料，擬 定邀請(qǐng)人員、會(huì)診目的、時(shí)間、地點(diǎn)。主管醫(yī)師詳細(xì)記錄討論意見于疑難危重

21、病 例討論本，記錄內(nèi)容包括時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 病歷匯報(bào)人、 發(fā)言記錄、總結(jié)意見，隨后主管醫(yī)師將會(huì)診記錄另立專頁(yè)歸入住院 病歷。2 被邀會(huì)診醫(yī)師：接到病歷摘要后，視情況提前診察患者，閱讀病歷摘要，進(jìn) 行充分準(zhǔn)備。3 醫(yī)教科研處：派專職人員參會(huì)，協(xié)調(diào)會(huì)診中出現(xiàn)的問題。四、相關(guān)問題說明1 院內(nèi)大會(huì)診有利于提高全院醫(yī)務(wù)人員診療水平， 是一種便捷有力的教學(xué)手段， 歡迎各級(jí)醫(yī)護(hù)人員，實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員積極參加。旁聽院內(nèi)大會(huì)診 / 病案討論的醫(yī) 護(hù)人員，每次授予U類繼續(xù)教育學(xué)分0 5分。2 院內(nèi)大會(huì)診主持人應(yīng)為申請(qǐng)科室主任。3 無特殊情況，院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)安排在工作日的下午。4 院內(nèi)大

22、會(huì)診至少提前一日申請(qǐng)，以便應(yīng)邀人員充分準(zhǔn)備XX省人民醫(yī)院重危患者搶救制度一、危重?fù)尵裙ぷ鞯闹鞒终邽椋? 科（副）主任。2 專業(yè)組組長(zhǎng)。3 科（副）主任或?qū)I(yè)組組長(zhǎng)不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必 須及時(shí)通知科主任； 負(fù)責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級(jí)或以下時(shí)， 科主任須及時(shí)協(xié) 調(diào)高級(jí)職稱醫(yī)師參加搶救。二、對(duì)危重患者不得以任何借口推遲搶救，并做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時(shí)、全 面完成各種記錄。對(duì)可能涉及到法律糾紛者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科研處。三、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過 程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主， 但對(duì)搶救患者有益的建議， 可提請(qǐng)主持者 認(rèn)定后用于搶

23、救。四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)執(zhí)行搶救工作主持人的醫(yī)囑， 并嚴(yán)密觀察病情變 化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一 遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。五、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫病危通知單， 由搶救工作主持者向患者家屬做好知 情告知。六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度， 日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)， 對(duì)病情搶救經(jīng)過及各 種用藥要詳細(xì)交待， 所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。 各種搶救物品、 器 械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。七、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。八、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)

24、、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的 需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲， 總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、 電、氣等供應(yīng)。XX省人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范一、手術(shù)分類各科室依照XX省衛(wèi)生廳手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范結(jié)合本專業(yè)手術(shù)開展的實(shí)際情況， 根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性、科室人員實(shí)際業(yè)務(wù)能力，將手術(shù)分為：甲級(jí)手術(shù)、乙級(jí) 手術(shù)、丙級(jí)手術(shù)、丁級(jí)手術(shù)。注：微創(chuàng)（ 腔內(nèi)）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性由科室分別列入各分類手術(shù)中； 新開展 的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)以及危重、 特殊患者手術(shù)按特 殊手術(shù)規(guī)定執(zhí)行。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)本規(guī)范所指醫(yī)師系在我院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職 稱，將

25、其分為四級(jí)：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。三、各級(jí)醫(yī)師具有申報(bào)資格的手術(shù)范圍1 住院醫(yī)師：限于丁類手術(shù)。2 主治醫(yī)師：限于丙類及以下手術(shù)。3 副主任醫(yī)師：限于乙類及以下手術(shù)。4 主任醫(yī)師：能完成本專業(yè)的各類手術(shù)。注：部分人員越級(jí)、超范圍手術(shù)，須提供個(gè)人相關(guān)手術(shù)操作資料，經(jīng)科室專業(yè)組 組長(zhǎng)初評(píng)，評(píng)定小組審核并報(bào)醫(yī)教科研處、質(zhì)量控制科同意后方可開展。四、手術(shù)審批手術(shù)審批是科室控制手術(shù)質(zhì)量、 確保手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范落實(shí)的重要措施。 審批者 主要審核術(shù)者資質(zhì)是否符合規(guī)定，同時(shí)應(yīng)對(duì)診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、各種 知情告知的完成情況進(jìn)行重點(diǎn)抽檢并簽署手術(shù)通知單。 對(duì)于不符合要求者， 手術(shù) 暫停

26、。（一）常規(guī)手術(shù)：平診、非特殊手術(shù)1 甲類手術(shù)：科主任審批。2 乙類手術(shù)：科主任審批。3 丙類手術(shù)：專業(yè)組組長(zhǎng)審批。4 丁類手術(shù)：主治醫(yī)師審批。（二）特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)：1 患者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞者。2 患者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù) 責(zé)人者。3 各種原因?qū)е職莼蛑職堈摺? 改變患者社會(huì)屬性（如性別改變、大面積整容）者。5 可能引起醫(yī)療糾紛者或已存在糾紛再次手術(shù)者。6 同一患者 24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)者。7 預(yù)后不良者或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大者。8 新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。9 邀請(qǐng)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。10

27、 其他非常規(guī)手術(shù)。特殊手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，確定術(shù)者及治療組成員，并按XX省人民醫(yī)院特殊手術(shù) 報(bào)告審批制度填寫XX省人民醫(yī)院特殊手術(shù)審批表，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī) 教科研處、質(zhì)量控制科審核備案， 送達(dá)主管院長(zhǎng)審批。 由科主任簽署手術(shù)通知單。 術(shù)者如非我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，需按XX省人民醫(yī)院外請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)審批制度 規(guī)定 處理。（三）急診、搶救手術(shù) 在急診或緊急情況下， 為搶救病員生命， 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷， 爭(zhēng)分奪秒積極施 行搶救手術(shù)的安排并及時(shí)向科主任和醫(yī)院醫(yī)療管理部門（醫(yī)教科研處、總值班） 匯報(bào)，請(qǐng)求技術(shù)支持。由術(shù)者簽署手術(shù)通知單。五、管理要求（一）醫(yī)院將根據(jù)手術(shù)分級(jí)、 個(gè)人自評(píng)與科室綜合評(píng)定結(jié)果建立醫(yī)

28、師個(gè)人技術(shù)檔 案，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格在技術(shù)許可范圍內(nèi)開展工作。 同時(shí)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)努力提高業(yè)務(wù) 水平，按要求完成技術(shù)達(dá)標(biāo)工作，為職稱晉升提供技術(shù)評(píng)定參考。（二）資格準(zhǔn)入：各級(jí)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報(bào)資格的相應(yīng)手術(shù)分類中同時(shí)具備下 列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入： 做為一助完成例數(shù) 15例；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo) 下作為術(shù)者完成例數(shù) 5例者；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療 糾紛；經(jīng)專業(yè)組組長(zhǎng)、科室兩級(jí)評(píng)議通過者。對(duì)取消資格者，當(dāng)其在上級(jí)醫(yī)師指 導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù) 5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療 糾紛時(shí)，再次經(jīng)評(píng)定獲得資格準(zhǔn)入。（三）資格取消：對(duì)于同一項(xiàng)手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上

29、嚴(yán)重并發(fā)癥或 醫(yī)療糾紛者，取消其該項(xiàng)手術(shù)資格，并記入個(gè)人技術(shù)檔案。（四）明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者利益 的有效措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。醫(yī)師未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)， 將追究相關(guān)人員責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。（五）急診、搶救手術(shù)以及特殊手術(shù)不參與手術(shù)分級(jí)管理，按相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。（六）科室主任、專業(yè)組組長(zhǎng)應(yīng)努力培養(yǎng)各級(jí)人員使其在職稱晉升前獲得與當(dāng)前 技術(shù)職稱相符的所有手術(shù)操作資質(zhì)。XX省人民醫(yī)院特殊手術(shù)報(bào)告及審批制度為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、 保證醫(yī)療質(zhì)量， 我院將對(duì)以下特殊手術(shù)患者實(shí)行報(bào)告、 審 批制度，具體規(guī)定如下：一、特殊手術(shù)范圍包括：

30、1 患者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞者。2 患者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù) 責(zé)人者。3 各種原因?qū)е職莼蛑職堈摺? 改變患者社會(huì)屬性（如性別改變、大面積整容）者。5 可能引起醫(yī)療糾紛者或已存在糾紛再次手術(shù)者。6 同一病人 24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)者。7 預(yù)后不良者或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大者。8 新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。9 邀請(qǐng)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。10 本院職工接受丙類及其以上手術(shù)治療時(shí)。11 其他非常規(guī)手術(shù)。二、特殊手術(shù)報(bào)告、審批程序：1 由科主任或副主任主持本科及相關(guān)科室人員進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容記錄于 專用記錄本，整理后以專頁(yè)存入

31、病歷。2 術(shù)者和主管醫(yī)師必須向患方充分知情告知，患方簽字。3 手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、病理科、輸血科等手術(shù)相關(guān)科室充分做好術(shù)前 準(zhǔn)備。4 主管醫(yī)師填寫特殊手術(shù)審批單，經(jīng)科主任簽字后上報(bào)醫(yī)教科研處。5 主管醫(yī)師攜帶填好的 特殊手術(shù)審批單 一式兩份和全套病歷報(bào)醫(yī)教科研處、 主管院長(zhǎng)審批。審批后特殊手術(shù)審批單 一份存于病歷，一份醫(yī)教科研處備案。三、遇挽救生命的搶救手術(shù)時(shí)， 手術(shù)醫(yī)師口頭報(bào)科主任、 醫(yī)教科研處處長(zhǎng)及主管 院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行，同時(shí)注意將相關(guān)意見如實(shí)記錄于病歷中。XX省人民醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度一、特級(jí)護(hù)理1 指征（1）病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者，如ICU的患者（ 2）各種復(fù)雜大手術(shù)或新開展的大

32、手術(shù)，如臟器移植。（ 3）各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。2 護(hù)理要求（1）設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。（2）制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察患者生命體征 變化，并做好記錄。記錄液體出入量，注意水電解質(zhì)平衡，認(rèn)真做好各項(xiàng)基本護(hù) 理，預(yù)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。二、I級(jí)護(hù)理1 指征（1）病情危急，需絕對(duì)臥床休息者。（ 2）特大手術(shù)后 7天內(nèi)，各大、中手術(shù)后 13天。（ 3）昏迷、休克、臟器衰竭、驚厥、子癇等。（4）生活完全不能自理者。（5）嬰幼兒。2 護(hù)理要求（ 1）嚴(yán)密觀察病情，做好血壓、體溫、脈搏、呼吸、神志等生命體征的觀察與記錄，異常變化應(yīng)及時(shí)

33、報(bào)告醫(yī)生，每 1530分鐘巡視一次。（ 2）正確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施。（ 3）按各?？谱o(hù)理要求做好各種導(dǎo)管、引流管護(hù)理，保持管道通暢，無扭曲、 受壓，每班觀察色、質(zhì)、量，并做好記錄，定時(shí)棄去引流液，并按醫(yī)囑要求做好 標(biāo)本流存與送檢。（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥：三、U級(jí)護(hù)理1 指征（1）病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定。（2）年老體弱者或慢性病患者等生或部分不能自理者。（ 3）普通手術(shù)后 3天或輕型子癇等。（4）學(xué)齡前兒童。2 護(hù)理要求（ 1）注意觀察病情，每 2小時(shí)巡視一次，了解患者要求。（2）正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種護(hù)理措施。（3）做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。四、

34、川級(jí)護(hù)理1 指征（ 1）一般慢性病、輕癥、術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段患者等。（2）各種疾病或術(shù)后恢復(fù)期患者。（3）生活能完全自理者。2 護(hù)理要求（ 1）每日巡視 2次，掌握患者病情， 注意患者的飲食及休息， 每日測(cè)體溫、 脈搏、 呼吸。（2）正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實(shí)各種治療護(hù)理措施，擇期手術(shù)患者做好手術(shù)前準(zhǔn)備， 完成必要的護(hù)理記錄。（ 3）每周更換被服，患者衣褲每周更換 12次，保持床單清潔、平整。（4）做好醫(yī)院有關(guān)制度的宣教，以保證醫(yī)療護(hù)理措施的落實(shí)。（ 5）做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護(hù)理知識(shí)的指導(dǎo)。xx省人民醫(yī)院查對(duì)制度臨床科室查對(duì)制度1 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床

35、號(hào)、住院號(hào)。2 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 “三查七對(duì) ”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、 注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要 求，不得使用。4 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)； 靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁 忌。5 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。 手術(shù)室查對(duì)制度1 接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、部 位（左右）及其標(biāo)讠志、術(shù)前用藥等情況。2 手術(shù)人

36、員手術(shù)前再次核對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻 醉方法及用藥。3 有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、 手術(shù)器械是否齊全， 各種用品類別、 規(guī)格、 質(zhì)量是否符合要求。4 凡體腔或深部組織手術(shù)， 要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、 紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān) 閉手術(shù)切口，嚴(yán)防異物遺漏體腔內(nèi)。5 術(shù)中取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢查單送檢。 藥房查對(duì)制度1 配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。2 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。3發(fā)藥時(shí)，實(shí)行四查一交代”查對(duì)藥名、規(guī)格、劑

37、量、含量、用法與處方 內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完 好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查 對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。輸血科查對(duì)制度1 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要 “雙查雙簽 ”，一人工作時(shí)要重做一 次。2 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、血 型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。3 發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。檢驗(yàn)科查對(duì)制度1 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。2 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、

38、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì) 量。3 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4 檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。5 發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。病理科查對(duì)制度1 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量、質(zhì)量。3 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)院區(qū)、科別、病房。放射（CT、介入）科查對(duì)制度1 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科別、病房。針灸科及理療科查對(duì)制度1 各種治療時(shí)，查對(duì)院區(qū)、科別、病房、住院號(hào)、姓

39、名、性別、年齡、部位、 種類、劑量、時(shí)間。2 低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3 高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。4 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室查對(duì)制度1 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。特檢科室（功能檢查室、B超室）查對(duì)制度1 檢查時(shí)，查對(duì)院區(qū)、科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3 發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核院區(qū)、科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢 查項(xiàng)目、結(jié)果。xx 省人民醫(yī)院醫(yī)師值班、交

40、接班制度醫(yī)師值班制度一、根據(jù)我院人員情況，病區(qū)值班設(shè) “雙線醫(yī)師負(fù)責(zé)制 ”，即： 一線：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。二線：主任（副主任）醫(yī)師。二、注意事項(xiàng)：1 住院醫(yī)師值班資質(zhì)規(guī)定：除實(shí)習(xí)醫(yī)生外，招聘醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、 研究生均可參與病區(qū)一線值班。2 一線、二線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿。3 值班醫(yī)師實(shí)行 “逐級(jí)報(bào)告負(fù)責(zé)制 ”，即一線醫(yī)師無法處理時(shí)，及時(shí)請(qǐng)示二線醫(yī) 師。4 值班醫(yī)師值班期間如因公離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向，保證通訊 暢通。三、醫(yī)師應(yīng)按照醫(yī)師排班表輪流值班。節(jié)假日應(yīng)將排班表抄報(bào)院辦。如 確有特殊情況需要換班者，應(yīng)向排班醫(yī)師說明，并在醫(yī)師排班表上注明。調(diào) 換雙方應(yīng)協(xié)調(diào)清楚，避免出現(xiàn)

41、空崗現(xiàn)象。四、值班醫(yī)師工作內(nèi)容1 值班醫(yī)師在每天規(guī)定時(shí)間前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，巡視病 房，了解危重病員情況并做好床前交接。2 值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。3 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)性情況處理，對(duì)急診入院病員及時(shí) 檢查、書寫病歷并予必要的醫(yī)療處理。4 各科值班醫(yī)師在護(hù)理人員喚請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視。 如有事，短時(shí)間離開時(shí) （如 手術(shù)、清創(chuàng)、急會(huì)診等），必須向值班護(hù)上說明去向，留下聯(lián)系方法。如遇特殊 情況，應(yīng)在 5分鐘內(nèi)先電話聯(lián)系。值班人員輪流進(jìn)餐。值班醫(yī)師原則上不得參加 擇期手術(shù)， 情況特殊而參加者， 必須由同級(jí)或高一級(jí)醫(yī)師代班， 并通知當(dāng)班護(hù)士 和

42、科室有關(guān)人員。5 各科值班醫(yī)師上崗后，應(yīng)對(duì)科室各種搶救器械進(jìn)行檢查，以免應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)故 障，影響搶救。6 醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作（如 X 光、CT MR、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。五、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會(huì)交接班后照常參加本組查房、 手術(shù)等日常工作， 結(jié)束后方可休息。如前一日值班確實(shí)非常疲勞（如通宵手術(shù)、搶救等），精力體 力無法支撐時(shí)，可向本組主任（副主任）醫(yī)師說明情況，征得同意并妥善安排好 工作后， 予以休息。 節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補(bǔ)休。 醫(yī)技科室值班休息可根據(jù) 本科室具體情況給予安排。六、個(gè)別科室內(nèi)因高級(jí)職稱醫(yī)師過少， 二線

43、值班過于頻繁時(shí)， 科主任可提名主治 醫(yī)師暫替參加二線值班，但需報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。值班時(shí)如遇急、危、重癥搶救時(shí)， 必須有高級(jí)職稱醫(yī)師到崗參加。醫(yī)師交接班制度一、值班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真完成值班記錄，認(rèn)真做好交接班工作，接班者未到崗前，交 班者不得離崗。二、每天集體交接班一次（即晨會(huì)），全體在班醫(yī)護(hù)人員必須參加（也可分醫(yī)師 和護(hù)士?jī)山M分別進(jìn)行集體交接班）。1、交班者按交班記錄本或病史記錄進(jìn)行口頭或書面交班， 應(yīng)詳實(shí)匯報(bào)急診入院、 手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。2、危重患者或有特殊情況的患者，必須進(jìn)行床邊交班（包括當(dāng)天補(bǔ)液情況）。3、科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)予以講評(píng)，布置工作，時(shí)間原則上不超

44、過 30分鐘。三、接班者對(duì)交班內(nèi)容如有疑問，應(yīng)及時(shí)提出，交接清楚，以免貽誤治療或發(fā)生 差錯(cuò)。四、接班后發(fā)生的一切問題，原則上應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。五、對(duì)規(guī)定交班的毒、麻、限、劇藥品及醫(yī)療器械、貴重儀器等亦當(dāng)面查驗(yàn)交清 簽字。六、交接班完畢后，交班者和接班者必須在交班記錄本上簽字。xx省人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛/事故防范處理管理辦法第一章 總 則一、為了防范醫(yī)療糾紛 /事故發(fā)生， 維護(hù)正常醫(yī)療秩序， 保障醫(yī)療安全， 依據(jù)執(zhí) 業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法規(guī)，修訂 xx省人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛/事故 防范處理管理辦法。（以下簡(jiǎn)稱辦法）二、辦法所指醫(yī)療糾紛 /事故其定義為：醫(yī)、護(hù)、技人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違 反各級(jí)衛(wèi)生行政

45、部門法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作規(guī)范，導(dǎo)致病人不滿意或 對(duì)患者機(jī)體造成傷害。（經(jīng)濟(jì)賠償 1萬元以上，含 1萬元）三、辦法強(qiáng)調(diào)科主任為醫(yī)療安全第一責(zé)任人。四、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中， 須嚴(yán)格遵守各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門法律、 法規(guī)、 規(guī)章制度、診療常規(guī)和護(hù)理規(guī)范。五、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要樹立以病人為中心理念，改善服務(wù)態(tài)度，提高質(zhì)量，增強(qiáng)法 制觀念與安全意識(shí)，提高醫(yī)患溝通技巧。第二章 醫(yī)療糾紛 / 事故的防范六、科室應(yīng)有計(jì)劃的組織全科人員學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)等，增強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)。七、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律， 堅(jiān)守崗位， 班后及節(jié)假日值班人員不得擅離 崗位。八、各科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度，嚴(yán)把發(fā)藥、注射

46、、靜滴、抽血、輸血或血 液制品、檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)、麻醉等診療技術(shù)關(guān)。九、未獲得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員，禁止單獨(dú)從事醫(yī)療活動(dòng)。 十、急救中心各部門醫(yī)護(hù)人員須保證 24小時(shí)在崗。 危重?fù)尵葢?yīng)分秒必爭(zhēng)、 緊張有 序，組織嚴(yán)密，上下級(jí)各負(fù)其責(zé)。在場(chǎng)人員不講與搶救無關(guān)的話，無關(guān)人員不得 介入。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)完成搶救病歷記錄，并附加補(bǔ)記 說明。定期做好急診搶救室， 手術(shù)室藥品、 物品、器械、敷料的補(bǔ)充和日常維護(hù)。 十一、各種藥物注射應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行， 護(hù)士應(yīng)密切觀察注射過程， 對(duì)發(fā)生不良 反應(yīng)或意外者， 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處置。 門診患者注射后發(fā)生不適癥狀的應(yīng)留 觀。十二、知

47、情告知過程，應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、科學(xué)、實(shí)事求是，不夸大療效，嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)院知情同意管理制度，與患者或家屬談話簽字時(shí)，要認(rèn)真耐心，不簡(jiǎn)單化，不 敷衍了事，不冷淡厭煩。無處方權(quán)醫(yī)生、 進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)生不得與患者或家屬談知情 同意。病情復(fù)雜或特殊治療應(yīng)由本院主治醫(yī)師以上人員知情告知。 重大有創(chuàng)檢查、 治療或應(yīng)用新治療方法及實(shí)驗(yàn)治療知情告知時(shí)， 應(yīng)有醫(yī)教科研處人員介入， 并發(fā) 癥及不良后果的應(yīng)對(duì)方案一并知情告知。十三、嚴(yán)禁在病區(qū)治療室、換藥室、處置室、病房等做手術(shù)（除診斷穿刺外）。 十四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院重大手術(shù)報(bào)告管理制度。凡重大、疑難、新開展及特殊病例 的手術(shù)（截肢、重要臟器切除、 臟器移植等）須上報(bào)醫(yī)教科研處

48、或主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 十五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申報(bào)準(zhǔn)入制度。十六、各臨床科室應(yīng)認(rèn)真及時(shí)做好病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄及簽字確認(rèn)、 會(huì) 診記錄、疑難病例討論記錄、手術(shù)、麻醉、死亡病例討論等記錄。十七、患者或家屬要求終止治療、出院或轉(zhuǎn)院時(shí)，病程記錄中應(yīng)詳細(xì)記錄原因， 患者或家屬簽字確認(rèn)。第三章 醫(yī)療糾紛 / 事故的處置 十八、患者或其家屬對(duì)診療活動(dòng)提出異議時(shí)，主管醫(yī)生或主管護(hù)士應(yīng)積極接待， 客觀解釋和安撫，并及時(shí)上報(bào)科主任或護(hù)士長(zhǎng)，其他人員不隨意解釋。 十九、科主任或護(hù)士長(zhǎng)在聽取上報(bào)后，應(yīng)立即了解情況，協(xié)助當(dāng)事醫(yī)生、護(hù)士處 理爭(zhēng)議，力爭(zhēng)問題妥善解決在科內(nèi)。二十、患者或其家屬對(duì)科室解釋尚存在較大

49、異議時(shí)， 由科主任或護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)醫(yī)院 主管部門。二十一、患者或其家屬直接到醫(yī)院主管或相關(guān)部門投訴時(shí)， 首次接待人員應(yīng)進(jìn)行 投訴登記管理，內(nèi)容包括：投訴科室、床號(hào)、病人姓名、年齡、家庭住址、聯(lián)系 電話、主管醫(yī)師、主管護(hù)士姓名，隨后，責(zé)成當(dāng)事科室主任或護(hù)士長(zhǎng)解釋處理， 并將處理結(jié)果書面上報(bào)主管部門。二十二、發(fā)生下列重大醫(yī)療過失時(shí)， 當(dāng)事人應(yīng)立即向科室主任報(bào)告， 科室主任應(yīng) 立即向醫(yī)教科研處處長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)報(bào)告。 同時(shí)，科室應(yīng)迅速組織積極搶救， 做好 各種記錄：（一）在進(jìn)行麻醉、手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血或血液制品、各種途徑用 藥時(shí)，患者突然發(fā)生醫(yī)療意外的。（二）手術(shù)切錯(cuò)部位、發(fā)錯(cuò)藥病人已服用、輸錯(cuò)

50、血或出現(xiàn)嚴(yán)重輸血反應(yīng)、疑似藥 物引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的。（三）急診危重患者進(jìn)行搶救無果患者死亡，家屬即刻提出異議的。（四）患者住院或門診就醫(yī)期間，發(fā)生非醫(yī)療意外（摔傷、自殺、死亡等）。 二十三、醫(yī)療糾紛 / 事故管理部門有權(quán)決定，患方、當(dāng)事科室和主管部門三方當(dāng) 場(chǎng)封存病歷（可是復(fù)印件）、疑似血液、藥品、注射液等，封存物派專人保管。 二十四、發(fā)生醫(yī)療糾紛 / 事故后，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀醫(yī)療文書；嚴(yán)禁 患者及其家屬搶奪醫(yī)療文書。二十五、 在科主任和醫(yī)教科研處同意下， 患者或其家屬有權(quán)復(fù)印門診病歷、 住院 志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、影像檢查報(bào)告、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、 手術(shù)及麻醉紀(jì)錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄。二十六、無法判斷死因或其家屬對(duì)死亡診斷有爭(zhēng)議而引起的醫(yī)療糾紛 / 事故，科 室和醫(yī)院均有權(quán)要求尸檢。 科室或主管部門應(yīng)及時(shí)告知家屬尸解， 尸檢應(yīng)在死