主動脈夾層進(jìn)展

1、主動脈夾層護(hù)理查房,血管的構(gòu)成,內(nèi)膜 中膜 外膜,主動脈夾層定義,主動脈夾層是血液滲入主動脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥,主動脈夾層分型,Debakey分型,Stanford分型,_| A B,主動脈夾層分類,DeBakey分類： 型：病變起始升主動脈延伸至降主動脈 型：病變限于升主動脈至主動脈弓（左鎖骨 下動脈開口近端） 型：病變始于降主動脈左鎖骨下動脈開口延 伸至腹主動脈 Stanford分類： A型：凡升主動脈受侵犯者（包括和型） B型：病變在鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端（即型,主動脈夾層臨床分期,依據(jù)病程： 病程短于2周：急性主動脈夾層，占2/3 病程長于2周：慢

2、性主動脈夾層，占1/3,主動脈夾層病因,主動脈中層囊性變性：是先決條件 高血壓: 是導(dǎo)致夾層的重要因素 動脈硬化：非升主動脈夾層主要病因 損傷動脈壁的其它原因,主動脈夾層臨床表現(xiàn)(一,突發(fā)劇烈胸痛（見于90%的患者） 疼痛強(qiáng)度比部位更具有特征性 疼痛部位有助于提示夾層分離的起始部位 疼痛部位呈游走性提示夾層范圍在擴(kuò)大 疼痛常呈持續(xù)性，若突然消失又復(fù)出現(xiàn)提示 夾層再次撕裂 少數(shù)病人呈無痛性夾層,主動脈夾層臨床表現(xiàn)(二,高血壓伴“休克”外貌,約半數(shù)近端夾層和幾乎全部遠(yuǎn)端夾層有高血壓 除少數(shù)Marfan綜合征外，急性發(fā)作時都有高血 壓，并伴有面色蒼白、大汗淋漓、煩躁不安而 貌似休克 夾層累及頭臂動脈

3、可出現(xiàn)一側(cè)假性低血壓 低血壓時常是夾層破裂到心包腔或胸腹腔的結(jié)果,主動脈夾層臨床表現(xiàn)(三,夾層破裂或壓迫癥狀： 心血管系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 秘尿系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng),主動脈夾層死亡原因,心包積血為最常見死亡原因，在2周內(nèi)死亡者占70% 死亡原因大多是由于分離進(jìn)行性加劇引起的主動脈破裂，未經(jīng)診治的急性主動脈夾層在頭48小時中死亡率為56% 其它死亡原因：急性腎衰、缺血性壞死、腦卒中或大嘔血、大咯血致出血性休克,主動脈夾層檢查,心電圖 胸片 超聲 CT MRI DSA造影,心電圖檢查,急性主動脈夾層本身無特異性改變 高血壓者有左室肥大勞損 冠狀動脈受累出現(xiàn)心肌缺血或心梗改變 心包積血時出現(xiàn)急性心包炎

4、的心電圖改變,X-線平片檢查,應(yīng)作為主動脈疾患的常規(guī)診斷 發(fā)病前后對比主動脈形態(tài) 發(fā)病后行一系列胸片追蹤主動脈進(jìn)行性增寬 X線的局限性：不具有確診的價值，對“定性” 和“定量”有一定的限度,超聲及多普勒檢查,二維超聲心動圖可觀察到分離內(nèi)膜片的擺動征、真 假雙腔征、主動脈根部擴(kuò)張、主動脈增寬、主動脈 瓣關(guān)閉不全和識別并發(fā)癥（心包積血、胸腔積血等） 多普勒超聲：可檢出主動脈夾層分離管腔雙重回聲之 間的異常血流，還可進(jìn)行夾層分型、破口定位、主動 脈瓣返流定量分析和心室功能測定 局限性：對主動脈弓以遠(yuǎn)或局限性主動脈夾層診斷 有困難（難以清晰顯示主動脈全貌），假陽性較高,CT檢查,可顯示主動脈擴(kuò)張、鈣化

5、而向管腔中央移位的內(nèi)膜 或動脈內(nèi)膜撕裂所致的內(nèi)膜瓣（呈極薄的低密度線 影）、假腔內(nèi)新鮮血栓形成所致的密度增高影等 局限性： 對降主動脈夾層準(zhǔn)確性高，而對主動脈升、弓段扭 曲可致假陽性或假陰性 不能確定夾層分離的入、出口和分支血管情況 不能估計主動脈瓣關(guān)閉不全,MRI檢查,可橫軸位、矢狀位、冠狀位及左前斜位等多方位、多 參數(shù)成像，且不需造影劑即可全面觀察病變類型和范 圍及解剖形態(tài)的變化 尤其是夾層累及腹主動脈時，可清晰顯示夾層的真、 假腔、內(nèi)膜撕裂的位置及病變與主動脈分支的關(guān)系 缺點(diǎn)： 費(fèi)用高 不能對帶起搏器和人工關(guān)節(jié)等金屬的病人進(jìn)行檢查 不能滿意顯示冠狀動脈及主動脈瓣情況,主動脈DSA造影,最

6、大的優(yōu)點(diǎn)是能證實(shí)內(nèi)膜撕裂的入口、出口，能 明確主動脈分支和主動脈受累情況，估計主動脈 瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度 對外科醫(yī)生確立診斷、制定手術(shù)計劃多數(shù)認(rèn)為是 必要的 局限性：為創(chuàng)傷性檢查，對急性期極危重者有一 定危險性,主動脈夾層早期急診治療,所有高度懷疑者均應(yīng)收入急診監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測 血壓、心率、尿量等 減輕疼痛，防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展,及時降低收縮壓：控制在100110mmHg或降 至能足夠維持心、腦、腎等重要器官灌注量的最 低水平 控制心室率：無論是否有高血壓或疼痛應(yīng)給予- 阻滯劑，使心率控制在6070bpm,主動脈夾層早期治療藥物選擇,首先靜脈應(yīng)用 血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油 鈣拮抗劑：佩爾地平

7、、地爾硫卓（合貝爽） 受體阻滯劑：烏拉地爾（壓寧定） 口服 ACEI：卡托普利（開博通） 鈣拮抗劑：氨氯地平（絡(luò)活喜） 受體阻滯劑：倍他樂克,主動脈夾層早期治療藥物選擇,應(yīng)合理選擇或聯(lián)合應(yīng)用口服降壓藥物加強(qiáng)療效 需注意，合并有主動脈大分支阻塞的高血壓者 降低血壓后可使缺血加重，不可采用過度降壓 治療 對血壓不高的病人，也不宜降壓治療，但可使 用-受體阻滯劑以降低心肌收縮力,腔內(nèi)治療的原理 經(jīng)皮主動脈內(nèi)帶膜支架置入術(shù),是建立在傳統(tǒng)血管外科技術(shù)與血管腔內(nèi)介入技術(shù)之上的新的治療模式。開創(chuàng)了擴(kuò)張性血管病治療的新篇章,介入治療適應(yīng)證,Debakey 型 Stanford B型,治療目的與方案,目的 阻止病情發(fā)展 預(yù)防瘤體破裂 改善臟器血供 方案 封堵第一裂口(入口,CTA DSA,裂口的評估方法,手術(shù)方法,局麻或全身麻醉 左肱