病案管理領導小組

1、.關于成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理小組的通知 各科室: 病歷記載著醫(yī)務人員對患者的診療護理工作過程，反映了醫(yī)療服務水平和質(zhì)量，是臨床醫(yī)務人員基本素質(zhì)的綜合體現(xiàn)，是行業(yè)管理中綜合評價醫(yī)療技術，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平的依據(jù)。同時，病歷質(zhì)量是具有法律效力的醫(yī)療文件，是解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)療事故，傷害案件定性的重要舉證材料，也是醫(yī)療保險的理賠證據(jù)。因此，統(tǒng)一規(guī)范書寫病歷，加強病案管理，對于提高醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì)，改善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平保障醫(yī)療安全，維護患者、醫(yī)務人員和醫(yī)療機構合法權益具有十分重大意義。為加強病歷質(zhì)量管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)醫(yī)療機構管理條例和醫(yī)療事故處理條例等法規(guī)，現(xiàn)成立醫(yī)院病案質(zhì)

2、量管理小組。 一、醫(yī)院病案質(zhì)量管理小組成員 組長：副組長： 成 員： 專職病案管理人員： 二、醫(yī)院病案質(zhì)量管理小組職責 （一）在分管院長領導下，全面負責醫(yī)院門診、住院病案資料的管理工作。（二）定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。 （三）根據(jù)有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標準以及提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好用好病案的要求。 （四）組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。 （五）制定本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的印制，并監(jiān)督實施。 （六）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)

3、作，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。 （七）定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。 三、醫(yī)院病案質(zhì)量管理小組工作制度 （一）在主管領導的直接領導下開展全院病案資料的管理工作，成員由主管領導、有關職能部門領導、各科室負責人及有關人員組成。 （二）定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議；每半年召開一次會議，研究解決存在的問題，并及時向各科反饋；每年進行一次對職能部門病案書寫相關的培訓與教育。 （三）制訂本院病案管理制度，審定全院醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實施。組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗。 （四）在臨床

4、醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作，促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高。 （五）定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。 四、醫(yī)院病案質(zhì)量管理小組工作計劃 （一）規(guī)范醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作 首先要求建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領導安排相關人員負責落實，使該項工作常態(tài)化，要求各科室每月對出院病案進行質(zhì)控自查、登記、形成報告表，院質(zhì)控小組每月對現(xiàn)癥病案、歸檔病案進行抽查并向科室以書面形式反饋、每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會上對病案質(zhì)量檢查情況進行分析，提出整改措施。 （二）加強病案規(guī)范書寫培訓 培訓可從兩個方面著手：一是院內(nèi)培訓，以科室為單位經(jīng)常進行學習討論

5、，在平時的工作中對照住院病歷質(zhì)量評價標準客觀、真實、準確、及時、完整地書寫病案，在實踐中不斷提高病歷書寫質(zhì)量。二是參加相關質(zhì)控中心的培訓，重點放在規(guī)范病案內(nèi)容的書寫。 （三）加強病案質(zhì)量檢查 每半年一次工作例會，分析工作開展及各自的病案質(zhì)量管理情況。主要內(nèi)容有： 1、病案質(zhì)量管理工作，查有關資料，看是否做到長效管理。 2、病案質(zhì)量（歸檔病案、現(xiàn)癥病案、）并對相關情況分析反饋。 3、結合醫(yī)療安全形勢重點督查病案中基本醫(yī)療制度的落實情況。 2017年5月22日各科室（部門）病案管理相關責任病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責，齊抓共管。病案管理應實行分級

6、責任管理，即分院級、病案管理小組和科室三級；由科室、病案室（醫(yī)務科兼）具體施。（一）掛號、住院、收費處和病案室責任1、準確使用病案號。2、認真填寫和仔細檢查病案首頁及病案各項內(nèi)容是否準確。3、嚴格住院病人病案的傳遞。4、按病案整理要求收集和整理資料。5、按病案歸檔存貯、供應借閱制度和管理方法進行系統(tǒng)的管理。6、對收集整理好的病案進行疾病編碼、分類。7、開展隨訪工作。（二）門診、急診、留觀和住院科室責任1、住院醫(yī)師的責任：（1）仔細詢問病史，注意收集與診療有關的各種記錄。（2）認真書寫（記錄）病案。（3）愛護保管好病案。2、護士的責任：（1）按操作常規(guī)填寫護理記錄。（2）保管好科室內(nèi)病案和其它影

7、像等資料。（3）負責轉(zhuǎn)交出院病案。3、科主任（主治醫(yī)師以上）責任：（1）按統(tǒng)一標準，檢查病案質(zhì)量和病案管理工作。（2）督促指導下級醫(yī)師寫好病案。（3）組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質(zhì)量并審簽病案。（4）實行病案質(zhì)量目標管理。（5）與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進病案質(zhì)量的建議。4、醫(yī)技科室責任：認真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報，盡量縮短病人預約時間，防止延誤病情。5、病案管理委員會責任 （1）培養(yǎng)全院醫(yī)務人員的病案質(zhì)量和管理意識，督促并檢查指導全院各科室的病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量。（2）制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質(zhì)量和管理標準等。（3）解決全院有關病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。6、醫(yī)院領導責任（1）重視病案室的建設，特別是技術力量、設施裝備、人員編設等。（2）加強對病案和病案管理工作的領導，充分發(fā)揮病案管理委員會和病案管理人員的作用。（3）教育全體醫(yī)務人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發(fā)揮病案作用，以推動醫(yī)療、保健、教學、科研和管理工作的發(fā)展。病案科室質(zhì)量管理小組成員及主要職責：組長：職責：制定病案室規(guī)章制度，根據(jù)醫(yī)院病案管理委員會