肝性腦病護(hù)理

1、肝性腦病,一、定義,肝性腦病:是由嚴(yán)重的肝臟疾病或廣泛門(mén)腔靜脈側(cè)枝循環(huán)引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)功能失調(diào)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為行為失常、意識(shí)障礙，甚至昏迷,嚴(yán)重肝病,代謝紊亂,意識(shí)障礙 行為失常 昏迷,中樞神經(jīng) 系統(tǒng)功能 失調(diào),門(mén)體分流性腦病 門(mén)靜脈高壓時(shí)，肝門(mén)靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝臟流入體循環(huán)。 亞臨床或隱性肝性腦病或輕微肝性腦病 指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智力測(cè)驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病。故,二、病 因,高旦白飲食,消化道出血,排鉀利尿放腹水,秘 便,尿毒癥,低血糖,鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng),三、常見(jiàn)誘因,感 染,四、發(fā)病機(jī)

2、制,一）氨中毒學(xué)說(shuō) 1、氨的形成 胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（90%），食物中的蛋白質(zhì)被細(xì) 菌的氨基酸氧化酶分 解（10%），每天總計(jì)4g。 腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨 骨骼肌和心?。哼\(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)氨,NH4,2、氨的清除： 肝臟：鳥(niǎo)氨酸代謝環(huán)合成尿素 腦、肝、腎（ATP）： -酮戊二酸+NH3 谷氨酸， 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也以NH4+形式大量排氨： NH3+H+ NH4+ 肺：血氨過(guò)高時(shí)，肺部呼出少量,NH3,鳥(niǎo)氨酸循環(huán),尿素,谷氨酸,谷氨酰胺,NH4,NH3,NH3,ATP,酮戊二酸,ATP,血漿氨的去路,肝,肝、腦、腎,

3、腎、腸,肺,3、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因,清除減少： 生成過(guò)多： 肝功能衰竭時(shí)清除能力降低 門(mén)體分流氨繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán),4、氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用,氨干擾腦的能量代謝，使ATP生成減少，腦cell能量供應(yīng)不足，不能維持正常腦功能。 抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦三羧酸循環(huán) 腦在去毒過(guò)程中，氨+a-酮戊二酸谷氨酸+氨谷氨酰胺，谷氨酰胺過(guò)多致星型細(xì)胞及神經(jīng)元細(xì)胞腫脹，腦水腫 a-酮戊二酸缺少，腦細(xì)胞供能不足，不能維持正常活動(dòng) 谷氨酸（是大腦內(nèi)重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)）缺少，可致大腦功能抑制 氨是一種具有神經(jīng)毒性的物質(zhì)，直接影響大腦神經(jīng)系統(tǒng)的損傷,芳香氨基酸 在腸道生成 酪胺和苯乙

4、胺,肝功能正常時(shí)酪胺和苯乙胺被分解清除,肝臟病變時(shí)酪胺和苯乙胺隨血進(jìn)入腦組織,形成羥酪胺和 苯乙醇胺,與,與去甲腎上腺素竟?fàn)幨荏w,二）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō),三）r-氨基丁酸/苯二氮卓 （GABA/BZ） 復(fù)合物學(xué)說(shuō) GABA是大腦的主要抑制性N遞質(zhì)，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生，在肝衰及門(mén)體靜脈分流時(shí)，血中GABA透過(guò)血腦屏障腦與大腦突觸后N元GABA受體 N沖動(dòng)抑制 GABA、GABA/BZ、BZ3種中任何1種物質(zhì)與受體結(jié)合后N沖動(dòng)傳導(dǎo)抑制 給予BZ受體阻斷劑（氟馬西尼）可使意識(shí)障礙減輕,肝臟病變時(shí),芳香氨基酸分解減少,胰島素降解減少,促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉組織,芳/支比例增高,使芳香更易 進(jìn)入腦組織,使腦中假

5、性神 經(jīng) 遞質(zhì) 增多,支鏈氨基酸與芳香氨基酸競(jìng)爭(zhēng)血腦屏障通道,四）氨基酸代謝失衡,五）錳中毒：錳具有神經(jīng)毒性 正常由膽道分泌至腸道而排出體外，肝病時(shí)錳不能正常排出而進(jìn)入體循環(huán)，在大腦中聚集產(chǎn)生毒性,五、臨床表現(xiàn),急性肝性腦病：見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎或急性重癥肝炎。無(wú)明顯誘因，無(wú)前驅(qū)癥狀，肝功能急劇衰竭，起病數(shù)日內(nèi)進(jìn)入昏迷直至死亡 慢性肝性腦病：見(jiàn)于門(mén)體分流、慢性肝功能衰竭，常有誘發(fā)因素。肝硬化性起病緩慢，以慢性反復(fù)發(fā)作性精神錯(cuò)亂、昏迷為突出表現(xiàn)?；杳灾饾u加深，最后死亡,根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分為四期 一期（前驅(qū)期） 二期（昏迷前期） 三期（昏睡期） 四期（昏迷期,一期（前驅(qū)期）

6、1、輕微性格改變和行為失常為主要表現(xiàn) 欣快激動(dòng)、淡漠少言、衣冠不整、隨地大小便， 吐詞不清、緩慢 。 2、撲翼樣震顫、肝震顫，握手感手抖 3、腦電圖多正常 4、歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯,二期（昏迷前期） 1、特點(diǎn)：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主 2、定向力、理解力減退 3、睡眠型態(tài)紊亂，晝睡夜醒 4、精神病表現(xiàn)：幻覺(jué)、恐懼、狂躁 5、腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣、巴賓氏征（+） 6、撲翼震顫 7、腦電圖特征性異常 8、可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)失調(diào),三期（昏睡期） 1、 特點(diǎn)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主要表現(xiàn)。 昏睡，可喚醒。醒時(shí)可回答問(wèn)話(huà)，但答非所問(wèn)，有幻覺(jué)。 2、撲翼樣震顫在喚醒后可以引

7、出。 3、錐體束征陽(yáng)性，肌張力增加 4、腦電圖異常波,四期（昏迷期） 1、意識(shí)完全喪失，不能喚醒 2、淺昏迷時(shí)對(duì)痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)、 腱反射亢進(jìn)和肌張力增高，檢查不合作 4、深昏迷對(duì)各種反射消失，肌張力降低、 瞳孔散大，生命體征不穩(wěn)定。由于不能喚 醒，撲翼樣震顫不能引出。 6、 腦電圖明顯異常,肝性腦病各期臨床特點(diǎn),亞臨床或隱性或輕微性肝性腦病 無(wú)任何臨床表現(xiàn)，僅心理智力測(cè)驗(yàn)、誘發(fā)電位異常 在駕駛交通工具時(shí)，易發(fā)生交通事故 肝功能損害嚴(yán)重 黃疸、出血傾向、肝臭 易并發(fā)感染、肝腎綜合征、腦水腫,蜘蛛痣,腹水,肝掌,六、輔助性檢查,1、血氨 正常空腹靜脈血氨59umol/L,動(dòng)脈是靜脈 的0

8、.5-2倍。慢性肝性腦病多增高，急 性肝功能衰竭多 正常。 2、腦電圖：有診斷價(jià)值和預(yù)后判斷意義。 典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒47次波或三相波；昏迷期病人表現(xiàn)為高波幅的波，每秒少于13次。亞臨床型和一期病人腦電圖正常。 3、心理智能測(cè)試,七、治療,一）消除誘因 1、及時(shí)控制感染及上消化道出血，并清除腸內(nèi)積血；限制或暫禁食蛋白質(zhì)食物。 2、避免快速、大量排鉀利尿和放腹水。 3、禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，必要時(shí)可用東莨菪堿、異丙嗪。 4、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),二）減少腸內(nèi)有毒物的產(chǎn)生和吸收 1、飲食：開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。

9、神清后逐步增加蛋白質(zhì)至40-50g/d，首選植物蛋白。 2、灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血和其他含氮物質(zhì) 生理鹽水或弱酸性溶液灌腸 口服33%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉 ，禁用肥皂水等堿性溶液。 3、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)：抗生素應(yīng)用:甲硝唑、新霉素。抑制腸道內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生尿素霉。 4、乳果糖口服：30-60g/d，分3次，調(diào)整到排便23次/d為宜； 乳果糖灌腸（66.7% 500ml）：首選,三）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正 氨基酸代謝的紊亂 1、降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉與氨結(jié)合形成谷氨 酰胺而降低血氨 鹽酸精氨酸：10-20g 靜脈點(diǎn)滴 鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸：20g/d 靜脈點(diǎn)滴 2、補(bǔ)充支鍵氨基酸 3、G

10、ABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥：氟馬西平 4、人工肝：活性炭或樹(shù)脂吸附,四）對(duì)癥治療 1、保護(hù)腦細(xì)胞功能：戴冰帽，降低腦細(xì)胞代謝。 2、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:液體總量不超過(guò)2500ml/d,有腹水者，以前一日尿量及1000ml為宜，堿中毒者可用精氨酸。 3、保持呼吸道通暢。 4、防治腦水腫：降顱壓,五）肝移植 是治療各種末期肝病的有效方法，嚴(yán)重肝性腦病在肝移植后能得到顯著改善,八、護(hù)理診斷,1.感知改變 與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能抑制有關(guān)。 2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 肝功能減退、進(jìn)食減少、消化吸收障礙、控制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。 3.照顧者角色困難 與病人意識(shí)障礙、病程 長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、照顧

11、者缺乏有關(guān)知識(shí)等有關(guān)。 4.知識(shí)缺乏 缺乏預(yù)防肝性腦病、護(hù)理病人的有關(guān)知識(shí),九、護(hù)理措施,1、休息與環(huán)境 絕對(duì)臥床休息，專(zhuān)人護(hù)理，限制探視。對(duì)煩躁病人要加床欄，必要時(shí)使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷,2、飲食護(hù)理,禁用堿性溶液灌腸,3、去除和避免誘發(fā)因素 （1）限制蛋白質(zhì)攝入 （2）積極防治上消化道出血病及時(shí)清除腸道積血 （3）防治感染：感染分解代謝增加。 （4）避免快速利尿和大量放腹水 （5）避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜：以免引起大腦功能抑制，發(fā)生腦細(xì)胞缺氧，降低腦組織對(duì)氨的耐受性。 （6）避免輸液過(guò)快過(guò)多，以免引起電解質(zhì)紊亂及腦水腫。 （7）防止便秘，保持大便通暢。便秘可延長(zhǎng)氨及其他毒物與結(jié)

12、腸粘膜接觸的時(shí)間，增加氨的吸收。可灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收。 （8）禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖，低血糖可致ATP生成減少,4、昏迷病人的護(hù)理,1）病人取仰臥位，頭偏向一側(cè) （2）保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給 （3）做好皮膚、口腔、眼部的護(hù)理 用生理 鹽水紗布覆蓋眼部；保持床單位干燥、平 整，定時(shí)協(xié)助病人翻身，按摩受壓部位， 防止褥瘡。 （4）給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止血栓和 肌肉萎縮。 （5）有尿潴留者，留置導(dǎo)尿管，觀(guān)性狀并記量,5、病情觀(guān)察,1）肝性腦病的早期征象。 （2）生命體征及瞳孔變化。 （3）肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和 血糖。 （4）原發(fā)肝病的癥狀、體征,6、用藥護(hù)理 （1）乳果糖腹脹、惡心、嘔吐、電解質(zhì) 紊亂 （2）精氨酸速度不宜過(guò)快，不易與堿性 藥配伍，有流誕、嘔吐、面色潮紅 （3）谷氨酸鉀、鈉有高鉀、鈉，大量腹 水，少尿無(wú)尿，心衰、腦水腫者慎用。 （4）新霉素有聽(tīng)力和腎損,7、心理護(hù)理