2014中國(guó)專家共識(shí)硝酸酯類

1、2014,中國(guó)專家共識(shí)：硝酸,酯類藥物靜脈應(yīng)用建議,硝酸酯類的臨床應(yīng)用,硝酸酯類靜脈制劑主要用于冠心病、心力衰竭,心衰）及高血壓急癥的急危重癥期,口服制劑主要用于冠心病及心衰的長(zhǎng)期及穩(wěn)定,期治療,急危重期治療關(guān)注的是如何能迅速改善血流動(dòng),力學(xué)狀態(tài)、穩(wěn)定病情及緩解癥狀，追求的是藥,物治療效果,穩(wěn)定期關(guān)注的是如何維持療效、提高生活質(zhì)量,減少耐藥、改善預(yù)后,硝酸酯類藥物作用機(jī)制,通過(guò)提供外源性一氧化氮,NO,分子而起到擴(kuò)張,靜脈、小動(dòng)脈、冠脈作用,通過(guò)促進(jìn)合成前列環(huán)素,PGI2,抑制血栓素,A2(TXA2,增加血小板內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷,cGMP,濃度，從而起到抗血小板聚集及阻斷血小板活,性作用,通過(guò)抑制血

2、管平滑肌增殖、延緩心室肥厚及心,室腔擴(kuò)張，改善心室重構(gòu),硝酸酯類靜脈制劑在,ACS,中的應(yīng)用,硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用改善急性心肌缺血的機(jī)制,硝酸酯類藥物具有血管擴(kuò)張作用，通過(guò)減輕左室前負(fù),荷，降低左室舒張末期容量，使心肌氧耗量下降,擴(kuò)張冠脈的心外膜血管、病變區(qū)及非病變區(qū)的冠脈和,側(cè)支血管，使血液易從心外膜向心內(nèi)膜缺血區(qū)流動(dòng),從而增加缺血區(qū)的血流量,擴(kuò)張外周動(dòng)脈作用，降低左室后負(fù)荷,硝酸酯類靜脈制劑在,ACS,中的應(yīng)用,硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用在,ACS,治療中的定位,改善缺血相關(guān)癥狀,縮小心肌梗死面積,硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用可通過(guò)改善心肌缺血，縮小,急性心肌梗死面積，尤其是未進(jìn)行再灌注治療的患,者,未

3、接受血運(yùn)重建的患者，硝酸異山梨酯靜脈應(yīng)用組,與對(duì)照組相比心肌梗死面積明顯縮小；在溶栓治療,的患者中，硝酸異山梨酯靜脈應(yīng)用與對(duì)照組相比,未能進(jìn)一步減小患者心肌梗死的面積,硝酸酯類靜脈制劑在,ACS,中的應(yīng)用,ACS,時(shí)應(yīng)用指征,ACS,發(fā)病,48h,內(nèi)為控制心肌缺血，或?yàn)榭刂坪喜⒋嬖?的高血壓、心衰需要持續(xù)靜脈應(yīng)用硝酸酯。癥狀緩,解后,12-24h,可停止靜脈用藥,硝酸酯類靜脈制劑在,ACS,中的應(yīng)用,ACS,時(shí)硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用注意事項(xiàng),處理好硝酸酯類藥物與其他抗心肌缺血藥物的關(guān)系,硝酸酯、受體阻滯劑及鈣拮抗劑是抗心肌缺血的,三大類藥物。硝酸酯類藥物與受體阻滯劑均為抗,心肌缺血的首選藥物,A

4、CS,時(shí)硝酸酯類藥物與受體,阻滯劑常聯(lián)合應(yīng)用，如出現(xiàn)低血壓等不能耐受情況,時(shí)，應(yīng)優(yōu)先保留受體阻滯劑，停用硝酸酯類藥物,下壁、右室心肌梗死時(shí)慎用硝酸酯類藥物,硝酸酯類靜脈制劑在急性心衰或慢性,心衰加重期的應(yīng)用,硝酸酯類藥物改善心衰的作用機(jī)制,通過(guò)擴(kuò)張靜脈，降低心室舒張末期壓，降低前負(fù)荷,擴(kuò)張阻力血管，降低后負(fù)荷,降低肺動(dòng)脈舒張壓、肺動(dòng)脈平均壓，降低肺動(dòng)脈楔嵌壓，緩,解肺淤血和肺水腫，顯著改善患者癥狀,硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用在心衰治療中的定位,改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，緩解心衰相關(guān)癥狀，為急性心衰或慢,性心衰加重期首選治療措施,一旦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，應(yīng)轉(zhuǎn)向能夠改善心血管預(yù)后的,受體阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑治

5、療以及基礎(chǔ)疾病本身的治療,硝酸酯類靜脈制劑在急性心衰或慢性,心衰加重期的應(yīng)用,適用范圍,ACS,缺血性心肌病、心肌?。〝U(kuò),張性、圍產(chǎn)期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜,?。ㄒ园昴し戳鳛橹鞯模⒏哐獕旱群喜⒌募?性左心衰或慢性心衰急性加重期,硝酸酯類血管擴(kuò)張劑靜脈應(yīng)用主要用于左心衰,或以左心衰為主的全心衰,硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用于控制心衰時(shí),注意事項(xiàng),硝酸酯類藥物與硝普鈉的選擇,硝普鈉易導(dǎo)致冠脈“竊血”現(xiàn)象。缺血區(qū)心肌由于組織代謝,的原因，微動(dòng)脈已經(jīng)出現(xiàn)擴(kuò)張，硝普鈉具有擴(kuò)張微動(dòng)脈作用,應(yīng)用后主要使非缺血區(qū)的微動(dòng)脈擴(kuò)張，造成冠脈血流流向非,缺血區(qū)，形成冠脈“竊血”現(xiàn)象,硝普鈉可產(chǎn)生羥自由基及過(guò)氧亞硝酸根

6、而致脂質(zhì)過(guò)氧化，出,現(xiàn)細(xì)胞水平的毒性作用,肝腎功能不全患者由于硝普鈉代謝及清除受到影響，易致氰,化物蓄積,硝普鈉主要用于高血壓伴急性左心衰的患者。硝酸酯類藥物,主要用于冠心病合并心衰的患者；硝酸酯類藥物對(duì)動(dòng)脈血壓,影響相對(duì)小，可用于不伴有血壓升高的心衰患者，如擴(kuò)張性,心肌病等,硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用于控制心衰時(shí),注意事項(xiàng),對(duì)于嚴(yán)重二尖瓣狹窄、肥厚性梗阻性心肌病,限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾,病、重度主動(dòng)脈瓣狹窄以及以右心衰為主的心,衰發(fā)作，硝酸酯類血管擴(kuò)張劑易致低血壓，應(yīng),慎用,高血壓急癥,高血壓急癥是指血壓明顯升高(180/120,mmHg,伴靶器官損害（如高血壓腦病、心肌,梗死、

7、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、卒中,主動(dòng)脈夾層）的一組臨床綜合征,靜脈硝酸酯類藥物常用于,ACS,心衰合并血壓,升高的高血壓急癥,硝酸酯類藥物可引起顱內(nèi)壓升高，降低腦組織,灌注壓，不建議用于出血性或缺血性卒中伴高,血壓患者。對(duì)于其他非,ACS,相關(guān)的高血壓急癥,應(yīng)優(yōu)先使用指南推薦的其他降壓藥物,CABG,圍手術(shù)期和經(jīng)皮冠脈造影或介,入術(shù)中的應(yīng)用,CABG,圍手術(shù)期高血壓發(fā)生率為,33%-61,靜,脈硝酸酯類可用于控制圍手術(shù)期高血壓、心肌,缺血,冠脈內(nèi)注射硝酸酯類藥物后若狹窄迅速明顯減,輕或消失，提示由冠脈痙攣所致；若狹窄更加,嚴(yán)重，提示其為動(dòng)脈粥樣硬化病變所致,合理劑型,硝酸酯類靜脈制劑的合理

8、劑型應(yīng)具備如下特點(diǎn),迅速起效并達(dá)到穩(wěn)態(tài)；不易引起心動(dòng)過(guò)速；不,易引起低血壓；半衰期較短，方便調(diào)節(jié),硝酸甘油及硝酸異山梨酯靜脈制劑具有上述特,征，為合理劑型,硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量,硝酸甘油：起始劑量,5,10g/min，每,3-5,分鐘,以,5,10g/min遞增劑量，劑量上限一般不超,過(guò)200g/min。硝酸甘油注射劑經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi),注射，常用劑量為200g/次。若冠脈痙攣持續(xù),存在，可以持續(xù)靜脈滴注,硝酸異山梨酯：初始劑量,1,2mg/h,根據(jù)個(gè)體,需要每,5,l5,分鐘以,1mg/h,調(diào)整劑量，劑量上限,一般不超過(guò),8,10mg/h,硝酸異山梨酯經(jīng)導(dǎo)管,冠脈內(nèi)注射劑量為,2mg,次,靜脈

9、用藥持續(xù)時(shí)間,控制心肌缺血時(shí)，一般在病情穩(wěn)定后,12,24h,逐漸停用,控制心衰時(shí)，一般在病情穩(wěn)定后,24,48h,逐漸,停用。在減量或停止靜脈用藥后病情反復(fù)，常,需重新靜脈用藥，同時(shí)調(diào)整口服用藥，直至病,情穩(wěn)定,用于控制血壓時(shí)，一旦血壓控制達(dá)到靶目標(biāo),口服藥物已經(jīng)起效時(shí)，即可停用靜脈藥物，轉(zhuǎn),為口服藥物進(jìn)一步控制血壓,預(yù)防硝酸酯耐藥性的常用方法,小劑量、間斷使用靜脈硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每,天提供,10-12h,的無(wú)藥期,每天使用,12h,硝酸甘油透皮貼劑后及時(shí)撤除,偏心方法口服硝酸酯，保證,10-12,小時(shí)的無(wú)硝酸酯濃度,期,nitrate free interval,或低硝酸酯濃度期,

10、nitrate,low interval,巰基供體類藥物、受體阻滯劑、他汀,ACEI,或,ARB,以及肼苯噠嗪等藥物可能對(duì)預(yù)防硝酸酯的耐藥性有益,在無(wú)硝酸酯覆蓋的時(shí)段可加用受體阻滯劑,Ca2,拮,抗劑等預(yù)防心絞痛和血管效應(yīng)，心絞痛一旦發(fā)作可臨,時(shí)舌下含服硝酸甘油等終止發(fā)作,藥物的聯(lián)合應(yīng)用及相互作用,硝酸酯類藥物與磷酸二酯酶抑制劑,靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物與肝素的相互作用,靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物的不良反應(yīng),頭痛,低血壓,眼壓升高,顱內(nèi)壓升高,心率加快,高鐵血紅蛋白水平升高,總結(jié)概要,硝酸酯類藥物具有劑量依賴性的擴(kuò)張靜脈、小動(dòng)脈的,作用以及擴(kuò)張冠脈作用,臨床適應(yīng)證,ACS,急性心衰,慢性心衰加重期、高血,壓急癥,C