《狼瘡腎炎的診治》PPT課件

1、狼瘡腎炎的診治,北京大學(xué) 第一醫(yī)院 腎內(nèi)科 劉玉春,狼瘡性腎炎,LN:是SLE累及腎臟的表現(xiàn) 1. SLE 患者中 5080 有LN 的臨床表現(xiàn) 2. SLE 患者中 90100 有LN 的病理表現(xiàn) 3. LN是繼發(fā)腎臟疾病常見的一種,LN病因,遺傳與體質(zhì) 1. 近親子女、同卵孿生發(fā)病率高 2. 黑人與亞裔人發(fā)病率明顯增高 3. 女性發(fā)病率高于男性 4. 男性LN患者雌酮羥基化產(chǎn)物高 提示遺傳與雌激素在本病中作用 環(huán)境因素 1.病毒感染 2.藥物因素 3.紫外線,LN 的發(fā)病機(jī)理,免疫復(fù)合物性腎炎 （DNA + Anti-DNA Antibody） 1. 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積- DNA+抗DNA

2、 DNA 結(jié)合在GBM 上+抗DNA 2. 原位形成免 疫復(fù)合物 膠原 IV +抗GBM 3. 免疫調(diào)節(jié)障礙 多克隆B細(xì)胞活化 產(chǎn)生多種自身抗體,免疫調(diào)節(jié)障礙,LN 的臨床表現(xiàn),LN特點(diǎn)： 多種多樣， 輕重不等 1. 亞臨床型（臨床寂靜型） 2. 輕 型 3. 腎炎綜合征 4. 腎病綜合征 3. 腎病綜合征和腎炎綜合征 4. 急進(jìn)性腎炎綜合征 5. 腎小管-間質(zhì)受損表現(xiàn) 6. 急性腎功能衰竭 7. 慢性腎功能衰竭,危重LN臨床指標(biāo),急性腎衰竭/RPGN NS/腎炎綜合征 HUS/TTP表現(xiàn) 小血管炎 抗磷脂綜合征 惡性高血壓 狼瘡危象,LN活動(dòng)時(shí)化驗(yàn)檢查（一,1.Hb、WBC、PLT 網(wǎng)織紅細(xì)

3、胞、ESR 2. 尿蛋白，RBC，WBC,尿酶,比重 3.肝功能,腎功能,血漿白/球蛋白 蛋白電泳異常 、類風(fēng)濕因子(+) 免疫球蛋白,LN活動(dòng)時(shí)化驗(yàn)檢查（二,4.免疫學(xué)檢查 ANA，抗dsDNA, Sm, SSA（Ro）及SSB（La） 其它：Coombs試驗(yàn), ANCA, 抗磷脂抗體 補(bǔ)體：CH50, C3, C1q ,C4 ,備解素及B 因 皮膚狼瘡帶：70%的狼瘡病人可陽性 LE細(xì)胞：活動(dòng)性SLE40%70%可陽性 診斷狼瘡的特異性僅次于 抗Sm及 抗dsDNA 活動(dòng)性LN抗dsDNA滴度高，血C3明顯下降,LN的腎外表現(xiàn),1. 皮膚 2. 血液 3. 神經(jīng) 精神 4. 心血管 5.

4、消化 6. 呼吸,LN 的基本病理,1. 腎小球病變：原有細(xì)胞增生 炎性細(xì)胞潤 IC沉積 毛細(xì)血管袢節(jié)段性壞死 2.腎小管間質(zhì)：小管壞死、萎縮 間質(zhì)細(xì)胞浸潤,纖維化 3.小血管病變： 高血壓血管病變 免疫性微血管病 壞死性小血管炎 血栓性微血管病,LN 光鏡病理,一、 LN腎小球病變 型 正常 型 彌漫系膜增生 型 局灶節(jié)段改變 型 彌漫增生 型 膜性病變 型 硬化性病變 狼瘡性間質(zhì)性腎炎 ( 1982，WHO 分6型,重癥活動(dòng)LN病理類型,型狼瘡腎炎腎臟病變肯定活動(dòng) * 部分型.型 LN可有活動(dòng)表現(xiàn),LN病理活動(dòng)性指標(biāo),1. 腎小球內(nèi)彌漫性細(xì)胞增生（內(nèi)皮系膜） 2. 細(xì)胞性新月體 3. 節(jié)段

5、性毛細(xì)血管袢壞死 4. 白金耳，透明血栓 5.腎間質(zhì)水腫,單核細(xì)胞浸潤 6.壞死性小血管炎,LN 光鏡的病理特點(diǎn),不典型（多樣化） 可轉(zhuǎn)型（多變化,LN光鏡病理,二、小管及間質(zhì)病變 小管間質(zhì)病變約占60%70% 常見于 型，也見于 型 少見于 型，很少見于型 可單純表現(xiàn)為間質(zhì)小管病變 間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤 小管損害 臨床可呈急性腎衰表現(xiàn),LN光鏡病理,三、小血管病變 高血壓引起的血管病變 免疫介導(dǎo)的微血管病變 （HUS、TTP） 與抗磷脂抗體有關(guān)，促使腎小球硬化 抗中性白細(xì)胞胞漿抗體（ANCA） 引起的壞死性小血管炎（少見） 臨床可出現(xiàn)急性腎衰竭,LN 的免疫病理,免疫病理： 滿堂亮 腎小球

6、內(nèi)有各種免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積 腎小管基膜及上皮細(xì)胞核，免疫熒光陽性 間質(zhì)小血管, 免疫熒光陽性,LN 的電鏡病理,大塊電子致密物廣泛沉積于腎小球內(nèi) 管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 指紋狀結(jié)構(gòu),一) SLE診斷 : ARA- 1982年 4項(xiàng)/11項(xiàng) (二) 腎臟病變 腎受累的臨床表現(xiàn) 腎活檢病理 腎活動(dòng)病變,LN 的診斷,SLE診斷-ARA ( 1982 )標(biāo)準(zhǔn),1. 蝶形紅斑 2. 盤狀紅斑 3. 光敏感 4. 口腔潰瘍 5. 關(guān)節(jié)炎 6. 蛋白尿 +( 0.5g/24h) 或細(xì)胞管型 7. 癲癇或精神癥狀 8. 胸膜炎或心包炎 9. 溶貧或WBC或BPC或淋巴細(xì)胞 10. 抗ds DNA(+)/ 抗Sm (+

7、)/ LE細(xì)胞(+) / 梅毒反應(yīng)(+) 11. ANA (+) （4條或以上者可診斷,LN 的鑒別診斷,系統(tǒng)性病變： 紫癜腎,小血管炎腎損害,腎淀粉樣變 蛋白尿： 原發(fā)性GN, 乙肝腎 ,糖尿病腎, 骨髓瘤腎 惡性高血壓： 原發(fā)性,硬皮病腎危象,IgAN 急性腎衰： 特發(fā)RPGN，ATN, AIN,原發(fā)鏡下多發(fā)小血管炎,糖皮質(zhì)激素（1,適應(yīng)癥 腎病綜合征和/或腎炎綜合征 適用于重癥、活動(dòng) LN 用法 強(qiáng)的松40mg60mg/d，23個(gè)月 病情穩(wěn)定后漸撤藥 10mg15mg/d 維持35年或更長時(shí)間 用藥注意強(qiáng)的松的副作用,強(qiáng)化治療（2,1.甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療 2.血漿置換與免疫吸附,環(huán)磷酰

8、胺（3,作用： 常與強(qiáng)的松合用，加強(qiáng)療效易 于減量；減少復(fù)發(fā)； 保護(hù)腎功能 適應(yīng)癥：廣泛用于重癥、活動(dòng)性LN 用法： 口服：2mg/d/kg3M; 靜脈： 0.5- 0.75-1.0/M2,4Wx6；每3月一次 緩解后共一年 副作用： 肝損害、抑制骨髓、性腺損害 出血性膀胱炎、遠(yuǎn)期泌尿系癌,環(huán)孢菌素A（4,狼瘡腎治療的二線藥物 適用于：LN表現(xiàn)為NS可伴腎 對常用強(qiáng)的松與CTX治療無效 或有禁忌證者 用法： 35mg/kg/d，常與強(qiáng)的松合用 36個(gè)月；監(jiān)測血濃度 副作用：肝、腎毒性、高血壓、高血鉀,嗎替麥考酚酯-驍悉（5,新型的免疫抑制藥 有效控制難治性或初治的型 LN 減輕狼瘡腎炎活動(dòng)性病

9、變 治療尿蛋白/血尿、改善腎功能 改善貧血、白血球減少 改善自身抗體 明顯改善全身活動(dòng)狼瘡,IgG靜脈滴注（6,適用于： 活動(dòng)狼瘡腎并發(fā)感染，妊娠合并狼瘡腎 強(qiáng)的松與細(xì)胞毒藥治療有禁忌證或無效 IgG用法：每天0.4g/kg 35天為一療程 一個(gè)月后可重復(fù) 副作用：發(fā)熱、皮疹、腎功能損害,輔助治療（7,血小板解聚集藥：潘生丁及阿斯匹林 高凝藥：肝素或華法令 溶栓藥：尿激酶 去纖維蛋白：腹蛇抗栓酶,透析治療（8,嚴(yán)重急性腎衰時(shí)，透析搶救生命 初期抗dsDNA滴度高，血C3，LN活動(dòng) 隨著透析及強(qiáng)的松治療 ，活動(dòng)LN被控制 急性腎衰者短期透析后，腎功能可恢復(fù) 晚期：維持生命,影響LN預(yù)后因素,1. 醫(yī)療水平，經(jīng)濟(jì)狀況： 早診斷,早治 治療積極而不過分，可明顯改善預(yù)后 2. 病理類型：活動(dòng)類型預(yù)后差 3. 病理學(xué)損害程度 (1) AI積分 12 分是終末腎衰危險(xiǎn)因素 (2) CI積分 2 分 發(fā)生腎功不全機(jī)會(huì)