產(chǎn)科重癥護(hù)理

1、重癥監(jiān)護(hù)管理,重癥監(jiān)護(hù)室功能,重癥監(jiān)護(hù)室是一個(gè)性質(zhì)特殊的加強(qiáng)護(hù)理單位，除了需要先進(jìn)的儀器來幫助觀察和支持患者外，還需要有大量高素質(zhì)及有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員去醫(yī)治護(hù)理危重癥患者，逆轉(zhuǎn)患者嚴(yán)重的生理功能衰竭，挽救危重患者的生命,隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)病房已成為患者密集，病情復(fù)雜，危險(xiǎn)叢生的場所。 要想提高護(hù)理質(zhì)量，必須實(shí)施重癥護(hù)理質(zhì)量管理,ICU的組織與管理,病室管理,探視管理制度,感染管理制度,設(shè)備管理制度,安全管理制度,ICU病人的監(jiān)護(hù),ICU的分級(jí)監(jiān)測,儀器的配備與管理,1、床旁監(jiān)護(hù)儀、輸液泵；呼吸機(jī)、氧氣及吸痰儀器；急救復(fù)蘇裝備。 2、儀器定數(shù)量；正規(guī)操作的方法；消毒、測試、保養(yǎng)、維修制度，

2、制定上述制度的管理規(guī)定,藥品的管理,1、建立各種藥品的分類、擺放、數(shù)量配備，用后補(bǔ)充等制度； 2、急救藥品種類及數(shù)量要足夠，放置于隨時(shí)可取的地方,人力配備的質(zhì)量管理,人力配備 護(hù)士與床位比一般應(yīng)達(dá)到1：2.5-3。 通常一名護(hù)士負(fù)責(zé)一個(gè)病人的護(hù)理工作，如果患者病情危重，治療復(fù)雜時(shí)，可2名護(hù)士負(fù)責(zé)一個(gè)患者,重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理人員的素質(zhì),1、 重癥監(jiān)護(hù)病房是救治危重患者的場所，醫(yī)護(hù)人員要有良好的醫(yī)德，高度的責(zé)任心與精湛的醫(yī)療護(hù)理專業(yè)知識(shí)。 2、還要具備愛患者的觀念，細(xì)心、耐心、溫柔。必須要有奉獻(xiàn)精神，要訓(xùn)練有素，雷厲風(fēng)行，洞察力強(qiáng)。 3、低年資護(hù)士建立基礎(chǔ)培訓(xùn)計(jì)劃，如臨床傳幫帶，內(nèi)部訓(xùn)練； 4、 給

3、高年資護(hù)士建立進(jìn)修培訓(xùn)制度，進(jìn)行正規(guī)ICU專科護(hù)理訓(xùn)練,感染控制的管理,一、重癥監(jiān)護(hù)病房容易產(chǎn)生感染的原因 1、集中了許多病情重及感染嚴(yán)重的患者； 2、患者免疫力低下； 3、ICU有創(chuàng)治療較多； 4、抗生素被濫用，治病菌產(chǎn)生耐藥性； 5、無菌操作制度不嚴(yán)； 6、環(huán)境及醫(yī)療儀器受污染； 7、交叉感染,應(yīng)該怎樣加強(qiáng)感染的管理呢,1、監(jiān)護(hù)室設(shè)備：減少人流； 衛(wèi)生設(shè)施：緩沖間、洗手及更衣設(shè)備； 床間距2M以上；病床空間20平米； 空氣消毒及凈化；隔離病房。 2、室內(nèi)的清潔與消毒：門、窗、柜、床及地面的清潔和消毒；空調(diào)濾網(wǎng)的定期更換,應(yīng)該怎樣加強(qiáng)感染的管理呢,3、感染患者體液的處理 如血液、分泌物、排泄

4、物及其他體液。 4、污染的醫(yī)療儀器的清潔及消毒，如呼吸機(jī)。 5、污染的床單被服的清潔及消毒。 6、其他措施：經(jīng)常洗手；采用一次性醫(yī)療用品；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,監(jiān)護(hù)病房護(hù)士準(zhǔn)入制度,1 具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格 2 兩年以上的臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握?？萍膊〉淖o(hù)理常規(guī)。 3 通過三個(gè)月以上的危重癥護(hù)理在職培訓(xùn) 4 經(jīng)考核合格方可從事ICU 臨床護(hù)理,監(jiān)護(hù)病房護(hù)士應(yīng)培訓(xùn)內(nèi)容,1、熟練掌握：常規(guī)護(hù)理操作 2、掌握：監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)的使用與保養(yǎng)。 3、掌握外科危重患者的護(hù)理及記錄。 4、熟悉：微量輸液泵的使用，輸血，心電監(jiān)護(hù)技術(shù)，導(dǎo)尿技術(shù) 5、了解ICU常見的專科操作：氣切護(hù)理，中心靜脈壓監(jiān)測，呼吸機(jī)連接與基本

5、參數(shù)調(diào)試，深靜脈置管護(hù)理，氣管插管口腔護(hù)理，扣背排痰，亞低溫治療,重癥監(jiān)護(hù)室工作制度,一、進(jìn)入監(jiān)護(hù)室著裝整齊，非本室人員不得入內(nèi)。二、堅(jiān)守崗位，制止串崗、脫崗的現(xiàn)象發(fā)生。三、各種急救物品、藥品、器械齊全，定點(diǎn)、定位放置，確保功能良好。四、熟練掌握心電監(jiān)護(hù)儀等各種搶救設(shè)備的基本知識(shí)及使用方法。專人保管，定期維修、保養(yǎng)。五、嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)做好特護(hù)記錄，隨時(shí)制訂、修訂診療護(hù)理計(jì)劃，并責(zé)任到人。六、各種護(hù)理表格要書寫規(guī)范，無漏項(xiàng)，無涂改。監(jiān)護(hù)室資料妥善保管,重癥監(jiān)護(hù)室工作制度,七、嚴(yán)格無菌技術(shù)，遵守監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度。八、治療、用藥、輸血時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“三查、七對(duì)”制度，做到用藥及時(shí)、準(zhǔn)確，治療、

6、護(hù)理到位，防止差錯(cuò)事故及并發(fā)癥發(fā)生。九、監(jiān)護(hù)室人員熟練掌握急救復(fù)蘇技術(shù)，結(jié)合病情正確分析、監(jiān)測資料，根據(jù)需要做出相應(yīng)急救措施。十、保證各種管道暢通，并妥善固定，避免脫出。十一、危重病人標(biāo)記、護(hù)理級(jí)別、飲食種類一覽表、床頭牌應(yīng)與病歷相符。十二、本室儀器不能外借，如有特殊情況，一定要有借用手續(xù)，機(jī)器性能、附件應(yīng)當(dāng)面詳細(xì)檢查，交代清楚，如有損壞，按制度賠償,監(jiān)護(hù)病房護(hù)理管理制度,1. 護(hù)理人員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主管病房醫(yī)師給與協(xié)助。 2. 護(hù)理人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度及執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)。 3. 護(hù)士對(duì)病人實(shí)行24 小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測并詳細(xì)記錄生命體征及病情變化。急救護(hù)理措施準(zhǔn)確

7、及時(shí)。 4.各種醫(yī)療護(hù)理文件書寫規(guī)范，記錄完整、整潔 5.危重癥病人護(hù)理措施到位，杜絕差錯(cuò)隱患，確保病人安全,監(jiān)護(hù)病房護(hù)理管理制度,6.做好病房的消毒隔離及清潔衛(wèi)生工作，防止院內(nèi)交叉感染。 7. 儀器、設(shè)備應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)管理、定期保養(yǎng)，使之處于完好備用狀態(tài)。 8. 物品定位、定量、定人保管，未經(jīng)護(hù)士長允許不得外借或移出ICU。 9.護(hù)理人員衣著統(tǒng)一規(guī)范，嚴(yán)格控制非本室人員的出入。 10. 及時(shí)向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創(chuàng)造條件鼓勵(lì)親近病人,護(hù)理質(zhì)量管理,1、制定護(hù)理工作流程，讓重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士在施行護(hù)理工作時(shí)，能有所依據(jù)。 2、建立臨床質(zhì)控小組 ：委派資深的護(hù)士組成質(zhì)控小組；臨

8、床質(zhì)控小組的作用是指導(dǎo)及協(xié)助護(hù)士處理日常護(hù)理工作，以確保患者得到最安全有效的護(hù)理,監(jiān)護(hù)病房搶救物品管理制度,1 搶救物品有固定的存放地點(diǎn)，定期清點(diǎn)并登記 2 搶救用品應(yīng)保持隨時(shí)即用狀態(tài)，定期進(jìn)行必要的維護(hù)檢查并有記錄。 3 搶救用品使用后應(yīng)及時(shí)清潔、清點(diǎn)、補(bǔ)充、檢測、消毒，處理完畢后放回固定存放處。 4 搶救用品出現(xiàn)問題及時(shí)送檢維修，及時(shí)領(lǐng)取。 5 在進(jìn)行維護(hù)檢查時(shí)、檢查后或消毒時(shí)有明顯的標(biāo)識(shí)。 6 嚴(yán)格規(guī)范管理毒、麻、劇藥品，對(duì)高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放、標(biāo)示明確，使用的劑量及途徑有規(guī)范,心電監(jiān)護(hù)儀的觀察 和使用方法,一、概 述,心電監(jiān)護(hù)是指用心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)被監(jiān)護(hù)者進(jìn)行持續(xù)不間斷的心電功能監(jiān)測。凡是危

9、急病人.手術(shù)病人原則上都是使用心電監(jiān)護(hù)儀的適應(yīng)癥。 工作原理：通過感應(yīng)系統(tǒng)如熱敏電阻、電極、壓力傳感器、探頭等接收來自病人的各種信息，經(jīng)過導(dǎo)線輸入到換能系統(tǒng)并放大，進(jìn)一步計(jì)算和分析，最后顯示到監(jiān)護(hù)儀屏幕上。必要時(shí)可打印信息資料,學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容,1. 監(jiān)護(hù)儀的結(jié)構(gòu) 2. 監(jiān)護(hù)儀的各操作按鍵及其功能 3. 各種導(dǎo)線的連接及其注意事項(xiàng) 4. 監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的選擇和報(bào)警限的設(shè)置 5. 監(jiān)護(hù)儀的清潔與保養(yǎng),心電監(jiān)護(hù)儀的臨床作用是什么？ 適應(yīng)癥是什么？ 應(yīng)該怎么觀察？ 常見異常如何處理？ 儀器如何維修保養(yǎng),臨床作用,及時(shí)反映病人的瞬間電生理變化 監(jiān)測病人的生命體征信息 幫助臨床準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)問題、處理問題，保證病人生

10、命安全,適用范圍,病情危重，需要進(jìn)行不間斷的監(jiān)測心搏的節(jié)律、頻率及體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的患者,監(jiān)護(hù)儀的基本參數(shù),心電監(jiān)測(ECG) 呼吸監(jiān)測(RESP) 血壓監(jiān)測 無創(chuàng)(NBP) 有創(chuàng)(ABP、CVP） 血氧飽和度監(jiān)測 (SPO2,心電監(jiān)護(hù),ECG監(jiān)護(hù)的目的 持續(xù)顯示心電活動(dòng) 持續(xù)監(jiān)測心率 及時(shí)診斷心律失常 持續(xù)觀察S-T段T波，判斷有無心肌損害與缺血及電解質(zhì)紊亂 監(jiān)測藥物的治療效果 判斷起搏器功能 要達(dá)到以上目的，一定要保證ECG監(jiān)測的質(zhì)量,評(píng) 估,1. 評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、皮膚狀況 2. 對(duì)清醒患者，告知監(jiān)測目的及方法，取 得患者配合 3. 評(píng)估周圍環(huán)境、光照情況及有無電

11、磁波 干擾,四、操作流程,素質(zhì)要求,四準(zhǔn)備,操作步驟,1. 開機(jī)：接通電源，打開電源開關(guān) 2. 將各導(dǎo)聯(lián)線與監(jiān)護(hù)儀相應(yīng)接口連接 3. 安放電極片 4. 纏繞血壓計(jì)袖帶 5.安放血氧飽和度探頭 6. 設(shè)置監(jiān)護(hù)儀各參數(shù),操作后處理,1.整理用物，將導(dǎo)聯(lián)線順勢盤繞，妥善固定 2.告知病人及家屬注意事項(xiàng) 3.觀察、洗手、記錄,RA（右臂）位置：鎖骨下，靠近右肩LA（左臂）位置：鎖骨下，靠近左肩LL（左腿）位置：左下腹上,監(jiān)護(hù)I、II、III,三導(dǎo)聯(lián)電極標(biāo)準(zhǔn)安放位置,RA 電極：右鎖骨下，靠近右肩 LA 電極：左鎖骨下，靠近左肩 LL 電極：左下腹 RL 電極：右下腹 V 電極：胸骨相應(yīng)位置,五導(dǎo)聯(lián)電極

12、標(biāo)準(zhǔn)安放位置,監(jiān)護(hù)I、II、III、aVR、 aVF、aVL、V,主要觀察指標(biāo),1.定時(shí)觀察并記錄心率和心律。 2.觀察是否有 P 波， p 波的形態(tài)、高度和寬度如何。 3.測量 p 一 R 間期、 QT 間期。 4.觀察 QRS 波形是否正常，有無“漏搏”。 5.觀察 T 波是否正常。 6.注意有無異常波形出現(xiàn),安放電極的注意事項(xiàng),1. 安放電極前清潔皮膚 2. 電極必須牢固緊貼皮膚 3. RESP監(jiān)護(hù)是依靠RA和LL兩個(gè)電極兩端的電壓差變化而測得的呼吸波形，故電極貼放的位置很重要,操作注意事項(xiàng),1. 操作前與病人做好溝通解釋工作，注意保護(hù)病人隱私 2. 妥善固定各導(dǎo)線，避免折疊、扭曲、纏繞

13、等 3. 每次使用完畢，用清潔微濕的軟布或酒精棉球擦拭機(jī)殼外部、各導(dǎo)聯(lián)線，再用干布擦干，必要時(shí)可使用肥皂液擦拭；血壓袖帶的布套可取下清洗、浸泡消毒或高壓消毒 4. 使用中的監(jiān)護(hù)儀周圍應(yīng)留出至少5cm空間以保證空氣 流通，使用期間監(jiān)護(hù)儀上禁止覆蓋任何物品 5. 專人管理，定期檢查、消毒、維修、保養(yǎng),正常心電圖,各波組成： PR間期： 0.120.20s QT間期：心室除極+復(fù)極 0.44s,PR間期,QT間期,正常心電圖,各波組成： T波： 形態(tài) 大、園鈍 極向 與QRS一致 時(shí)限 不等 振幅 1/10 R波 U波： 位于T波之后,T波,U波,正常心電圖,常見的干擾ECG,心率次數(shù)與實(shí)際不符 -

14、心率記數(shù)加倍 P波或T波較高 起搏器脈沖信號(hào)過高 -心率次數(shù)減少 電極位置不當(dāng) 呼吸幅度過大 基線不穩(wěn) 電刀 等干擾,心律失常分析錯(cuò)誤,1、患者在床上活動(dòng)或棉被抖動(dòng) 2、電刀刺激導(dǎo)致心電基線不穩(wěn) 3、抽搐、低體溫寒戰(zhàn) 4、QRS 波幅過低 5、電極脫落,呼吸監(jiān)測,原理:兩個(gè)電極之間的阻抗 問題：監(jiān)測時(shí)常遇見呼吸波形振幅過低，計(jì)數(shù)不準(zhǔn) 不適合監(jiān)護(hù)活動(dòng)幅度很大的病人,脈搏血氧飽和度SPO2,O2+還原血紅蛋白（Hb） 氧合血紅蛋白（Hbo2） Spo2=HbO2氧含量/(Hb+HbO2)氧容量 100,健康成年人SpO2正常范圍是95%-100,探頭位置,有良好脈搏搏動(dòng)的血管床部位都可作為測量部位

15、 嬰兒一般測量腳 成人一般情況下手指是最常用部位,如何正確應(yīng)用SpO2監(jiān)測,不要將SpO2傳感器放在縛有血壓袖帶或動(dòng)、靜脈置管的肢體上。 應(yīng)至少每2小時(shí)檢查一次末梢循環(huán)和至少每4小時(shí)變換一次傳感器放置位置。（新生兒、灌注障礙、皮膚敏感） 臨床上所能接受的SpO2的精確度為SaO2 3%或5%，當(dāng)SpO2下降到93%或95%以下時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生采取措施。 MRI期間感應(yīng)電流可能會(huì)造成燒傷。 必須杜絕只看數(shù)值不看波形的現(xiàn)象,SpO2測量影響因素,肢體溫度過低 末梢循環(huán)不良 灌注不良 休克 血管收縮藥物 袖帶測壓 貧血 靜脈置管 周圍光線 指甲油和人造指甲 非功能性血紅蛋白 染色劑 運(yùn)動(dòng)干擾,SPO

16、2監(jiān)護(hù)的注意事項(xiàng),1. 不要在同一肢體上同時(shí)進(jìn)行SpO2和 NIBP 的測量 2. 不要長時(shí)間在同一部位測量 3. 確保指甲遮住光線 4. 探頭電線應(yīng)沿手背固定,血壓為什么會(huì)測不出,1）未選擇合適配置 2）未使用正規(guī)袖帶或系統(tǒng)檢測到袖帶漏氣 3）病人移動(dòng)、發(fā)抖、躁動(dòng) 4）極限的心率 6）壓力迅速變化 5）脈壓差太低 7）休克 8）心律失常,NIBP監(jiān)護(hù)的注意事項(xiàng),選擇合適的袖帶 2. 連接血壓袖帶和監(jiān)護(hù)儀的充氣管應(yīng)保證通暢 3. 袖帶纏繞位置適當(dāng)，保證記號(hào)正好位于肱動(dòng) 脈之上；松緊度適宜 4. 測壓的肢體應(yīng)與病人心臟處于同一水平位置 5. 不要在有靜脈輸液或插導(dǎo)管的肢體上安裝袖帶,袖帶寬度應(yīng)是

17、肢體周徑的40%或者上臂長度的2/3，袖帶的充氣部分長度應(yīng)足夠環(huán)繞肢體的50-80,呼吸心跳驟停搶救步驟簡圖,心跳呼吸驟停,意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止瞳孔散大,指征,A確保呼吸道通暢 1清除口腔異物 2頭后仰 3使用通氣管道,措施,B人工呼吸 1呼氣吹入性人工呼吸 2氣管插管或氣管切開 3呼吸機(jī),C心臟按壓 1心前區(qū)叩擊 2胸外心臟按壓 3胸內(nèi)心臟擠壓,呼吸心跳復(fù)蘇應(yīng)同時(shí)進(jìn)行 ，必要時(shí)可心內(nèi)注射復(fù)蘇 藥物,呼吸復(fù)蘇,頭部降溫，使用冰袋、冰帽、冰枕,D進(jìn)一步復(fù)蘇措施,建立靜脈通道（靜脈 穿刺、靜脈切開,心電監(jiān)護(hù),心室顫動(dòng),心室停頓,心電機(jī)械 分離,細(xì)顫波,1輸液內(nèi)容 510葡萄糖酸鈣、

18、5葡萄糖鹽水、低右、 堿性溶液、脫水劑、 抗生素、皮質(zhì)激素、 能量合劑等 2輸血漿、全血、代 血漿,心內(nèi)注入腎上腺素、 異丙腎、阿托品,心腔內(nèi)注射 腎上腺素,粗顫波,心內(nèi)注射利多卡因,胸外或胸內(nèi)心臟擠壓,心臟起搏,胸外或胸內(nèi)電擊除顫,胸外或胸內(nèi)心臟按壓,手術(shù)病人轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房 后的交接,護(hù)士應(yīng)與手術(shù)室人員（麻醉醫(yī)生和護(hù)士）交接，全面了解病人的情況，包括： 1.一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關(guān)資料。 2.麻醉前狀態(tài)： （1） 心臟功能檢查異常情況、藥物治療情況、 3 麻醉情況：麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量 （1） 麻醉中遇到的問題，如：困難插管、心電圖異常、 4.液體平衡情況，包括晶體液輸入

19、量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術(shù)期出血量、圍術(shù)期尿量等,手術(shù)病人轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房 后的交接,5 目前輸注的藥物和劑量、術(shù)中最后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。 6 預(yù)測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時(shí)血壓波動(dòng)。 7.手術(shù)情況： （1）所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問題 （2）術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的問題。 （3 ）預(yù)測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補(bǔ)充等 8.管道的情況：數(shù)量、位置、開放狀態(tài)等,進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房病人的觀察護(hù)理,應(yīng)該對(duì)所有進(jìn)入監(jiān)護(hù)室病人的病情迅速進(jìn)行系統(tǒng)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià),據(jù)此制訂護(hù)理計(jì)劃。 一般觀察： 1 迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。 2 確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)

20、線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。 3 確認(rèn)監(jiān)護(hù)儀已校對(duì)并正確連接。 4 確認(rèn)引流管開放并引流,觀察護(hù)理,5 評(píng)價(jià)動(dòng)脈血氧合情況。 6 檢查心率和心律 7 檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量 8 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)水平，應(yīng)包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)及四肢活動(dòng)變化,觀察護(hù)理,9 腎臟系統(tǒng)： （1） 日尿量與單位時(shí)間尿量。 （2 ）注意尿的性質(zhì)（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。 （3） 必要時(shí)叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。 10 胃腸系統(tǒng)：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。 11 皮膚：受壓部位有無皮膚損害。 12 體溫情況,監(jiān)護(hù)室護(hù)理交接班要求做到哪幾方面呢

21、,1 每班必須按時(shí)交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。 2 嚴(yán)格床旁交接班。交班中發(fā)現(xiàn)疑問，應(yīng)立即查證。 3 交班內(nèi)容及要求：交班內(nèi)容突出病人病情變化、診療護(hù)理措施執(zhí)行情況、管路及皮膚狀況等。 特殊情況（如：儀器故障等）需當(dāng)面交接清楚,床旁交接的意義,部分護(hù)理人員不重視床邊交接班，不嚴(yán)肅認(rèn)真，表現(xiàn)為護(hù)士交接班時(shí)注意力不集中、護(hù)士之間的交頭接耳，使病人產(chǎn)生被忽視或緊張情緒。 因此科室制訂嚴(yán)格的交接班流程，保證交接班嚴(yán)肅、認(rèn)真進(jìn)行，要求每位責(zé)任護(hù)士在來到病人身邊時(shí)必須首先問候病人，使用尊稱，并掌握溝通技巧，為建立和諧的護(hù)患關(guān)系打好基礎(chǔ),危重病人怎樣進(jìn)行床旁交接班,危重病人床邊交班需強(qiáng)

22、調(diào)的基本內(nèi)容包括：病人手術(shù)方式、術(shù)中術(shù)后情況、生命體征、各種管道情況、皮膚情況、出入液量、病人主訴、心理狀態(tài)、醫(yī)囑執(zhí)行情況、儀器設(shè)備性能、夜間睡眠、晨起精神狀態(tài)、當(dāng)班時(shí)采取的主要護(hù)理措施和存在的護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn),床旁交接流程,1.與患者（昏迷、清醒）溝通、自我介紹：“早上好，現(xiàn)在我們護(hù)士換班了，我是今天的值班護(hù)士，我叫*，你可以叫我*您昨晚睡得如何，有什么不舒服嗎？傷口：疼痛？術(shù)后：排氣？”交接班中各種操作前的解釋。 2.信息核對(duì)（與患者腕帶、特別護(hù)理記錄單-拿在手里-相符合）：輸液、營養(yǎng)液、氣切濕化液、推泵輸注液等的標(biāo)簽、劑量、余量、通暢度和輸注速度。 3.呼吸機(jī)、氣切患者、插管患者等交接吸痰

23、效果，觀察色、質(zhì)、量,床旁交接流程,4.特殊藥物的濃度、滴速、有無藥物外滲：如尼莫通、多巴胺、佩爾地平等。 5.監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置（BP、HP、SPO2、R）、呼吸機(jī)參數(shù)(模式、氧濃度、呼吸頻率、自主呼吸有無。 6.患者情況交接：傷口、導(dǎo)管（負(fù)壓球、鼻飼管長度、深淺靜脈留置管、血透管等）、動(dòng)靜脈瘺管捻發(fā)感、氣切套管固定繩松緊、口插管深度、引流管是否通暢和引流液的性質(zhì)及數(shù)量等,床旁交接流程,7.患者約束情況，有否鎮(zhèn)靜治療。 8.皮膚完整性交接：有皮膚異常情況記錄或皮膚情況發(fā)生改變的患者詳細(xì)交接，由兩位護(hù)士共同確認(rèn)皮膚情況（與記錄相符合）。 9.患者病情交接（注意保護(hù)隱私）：（主要依據(jù)為特護(hù)單）24小

24、時(shí)病情變化（手術(shù)、生命體征變化、特殊用藥）、護(hù)理要求、出入液量、預(yù)約檢查（前24小時(shí)已做和預(yù)約好要做的）。 10.交接班雙方確認(rèn)；重點(diǎn)病人（包括呼吸機(jī)、術(shù)后3天內(nèi)的患者、病?；颊?、夜間病情變化、經(jīng)過搶救治療的,監(jiān)護(hù)病房護(hù)理查對(duì)應(yīng)該查什么,1 對(duì)無法有效溝通的病人應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志 2 對(duì)用藥嚴(yán)格查：給藥時(shí)查對(duì)藥品質(zhì)量，注意配伍禁忌，詢問患者有無過敏史。（如患者提出疑問應(yīng)及時(shí)查清方可執(zhí)行。） 3. 醫(yī)囑需由二人核對(duì)后方可執(zhí)行（若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。）認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑， 4 搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者需復(fù)述一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿，以便查對(duì),患者轉(zhuǎn)出

25、監(jiān)護(hù)室制度,1 患者需要轉(zhuǎn)回原病區(qū)或相關(guān)科室繼續(xù)治療時(shí)，由醫(yī)生向家屬交待病人病情及途中風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬同意，方可進(jìn)行轉(zhuǎn)出事宜。 2 根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，進(jìn)行轉(zhuǎn)移前患者評(píng)估及各項(xiàng)護(hù)理準(zhǔn)備，并通知病區(qū)或接收科責(zé)任護(hù)士 （1 ）檢查患者護(hù)理記錄齊全，記錄內(nèi)容完整。 （.2） 檢查病人的個(gè)人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時(shí)病人面部、手足、會(huì)陰、皮膚清潔，無褥瘡。 （3 ）檢查各種管道應(yīng)清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明插管換管日期、時(shí)間，傷口敷料保持干燥清潔。 （4 ）檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標(biāo)示清楚,患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室制度,5 ）備妥病歷記錄、有關(guān)藥品和病人的物品準(zhǔn)備移交。 （6 ）向接收護(hù)士介紹病人的

26、情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚情況及各種管道情況。 3、 根據(jù)病人病情危重程度，安排醫(yī)師護(hù)師陪同。 4、 轉(zhuǎn)科途中備好必要的搶救藥物及用物。認(rèn)真觀察病人病情變化，保證各種管路通暢。 5 到達(dá)新科室后，認(rèn)真與該科（院）的主管醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行床旁交接班，由交、接雙方填寫交接記錄,普外科監(jiān)護(hù)室工作流程,早班： 7:30 交接班 晨間護(hù)理 8:00 參加科室大交班 8:1010:00 1.翻身扣背 洗臉 擦浴 2.輸液 各種小治療（肌注 測血糖 霧化 管護(hù) 更 換引流袋等） 3.更換液體 4.執(zhí)行定期醫(yī)囑 5.指導(dǎo)肢體活動(dòng) 飲食宣教 氣壓治療 6.隨時(shí)轉(zhuǎn)入/出病人 10:0012:00 1.測10:0

27、0體溫并繪畫 2.更換液體 3.寫護(hù)理記錄 4.巡視液路 5.與下班交接 6.隨時(shí)轉(zhuǎn)入/出病人,普外科監(jiān)護(hù)室工作流程,中班 12:0016:00 1.翻身扣背 2.更換液體 3.測14:00體溫 4.各種小治療 5.氣壓治療 6.接新病人 轉(zhuǎn)出病人 18:0020:00 1.測體溫并繪畫 2.書寫護(hù)理記錄 寫小結(jié),普外科監(jiān)護(hù)室工作流程,夜班 19:50 交接班、晚間護(hù)理 20:0021:00 霧化 翻身扣背、巡視 22:006:00 1.側(cè)體溫并繪畫 2.巡視病人 6:30 尿道口護(hù)理 更換引流袋 7:00 書寫護(hù)理記錄 總結(jié) 交接班,普外科重癥護(hù)理常規(guī) 目錄,一、一般護(hù)理常規(guī) 二、全麻術(shù)后護(hù)

28、理常規(guī) 三、急性胰腺炎護(hù)理常規(guī) 四、急性梗阻性化膿性膽管炎護(hù)理常規(guī) 五、膽囊結(jié)石及膽囊炎護(hù)理常規(guī) 六、乳癌護(hù)理常規(guī) 七、胃癌護(hù)理常規(guī) 八、肝癌護(hù)理常規(guī) 九、嗜鉻細(xì)胞瘤護(hù)理常規(guī) 十、多發(fā)傷護(hù)理常規(guī),目錄,十一、休克護(hù)理常規(guī) 十二、上消化道大出血護(hù)理常規(guī) 十三、肺血栓栓塞癥護(hù)理常規(guī) 十四、腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī) 十五、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī) 十六、胃腸減壓護(hù)理常規(guī) 十七、T型管引流護(hù)理常規(guī) 十八、腹腔引流管引流護(hù)理常規(guī) 十九、胸腔閉式引流的護(hù)理常規(guī) 二十、PICC置管后護(hù)理常規(guī),全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī),1、參見一般護(hù)理常規(guī)。 2、禁飲食。 3、麻醉未清醒的患者應(yīng)置于側(cè)臥位或去枕平臥位頭偏向一側(cè)，防止誤吸。 4、嚴(yán)格

29、床旁交接，護(hù)理人員應(yīng)向手術(shù)室護(hù)士及麻醉師詳細(xì)了解術(shù)中情況，及時(shí)監(jiān)測生命體征，觀察呼吸頻率及深度，檢查輸液、傷口、各種管道的情況，認(rèn)真做好床旁交接，并詳細(xì)記錄。 6、術(shù)后疼痛患者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，手術(shù)后給予留置止疼泵,全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī),7、術(shù)后的病人注意保暖。 8、保持呼吸道通暢，必要時(shí)可留置咽通氣導(dǎo)管或連接呼吸機(jī)。 9、確保各種引流管道通暢，嚴(yán)密觀察引流液的色、質(zhì)、量，如有異常，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。 10、未留置導(dǎo)尿的患者，在麻醉清醒后4-6小時(shí)仍不能自行排尿者，先叩診，如有尿應(yīng)給予積極誘導(dǎo)，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。 5、密切觀察生命體征,監(jiān)護(hù)病房一般護(hù)理常規(guī),1、保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，定

30、期消毒環(huán)境，減少環(huán)境對(duì)病人的不良刺激。 2、嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)治療。一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），搶救時(shí)護(hù)理人員應(yīng)分工明確、團(tuán)結(jié)協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確保無誤后方可執(zhí)行，并保留空安 以備搶救后查對(duì)。 3、所有治療及藥物使用時(shí)必須三查七對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、 4、持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)測，動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化，如有異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 5、給予吸氧，并保持呼吸道通暢。 6、監(jiān)護(hù)護(hù)士要熟悉各類監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，了解報(bào)警原因，并確保搶救用物時(shí)刻處于備用狀態(tài),監(jiān)護(hù)病房一般護(hù)理常規(guī),7、置有各種引流管的病人要妥善固定、標(biāo)識(shí)明確并保持引

31、流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。 8、煩躁、譫妄、昏迷等意識(shí)不清或障礙的患者應(yīng)使用保護(hù)性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。 9、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病人三短六潔。 10、及時(shí)準(zhǔn)確記錄危重患者護(hù)理記錄單。 11、給病人以安慰和心理疏導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。 12、有氣管插管、氣管切開等特殊監(jiān)護(hù)及治療時(shí)按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行,普外科休克病人護(hù)理常規(guī),1.理解病人焦慮不安情緒，態(tài)度要鎮(zhèn)靜、溫和，忙而不亂。 2.安置病人于休克臥位即分別抬高頭部和腿部約30，以增加回心血量和減輕呼吸時(shí)的負(fù)擔(dān)。 3.保持呼吸道暢通，及時(shí)清除呼吸道血塊、異物及分泌物，必要時(shí)作氣管切開，酌情給氧，一般為6-8L

32、/min，以改善細(xì)胞缺氧，維持臟器功能，氣管切開者按氣管切開護(hù)理常規(guī),休克病人護(hù)理常規(guī),4.嚴(yán)密觀察病情變化，設(shè)專人護(hù)理，并詳細(xì)記錄主要監(jiān)測項(xiàng)目如下： （1） 意識(shí)表情：能夠反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注情況，觀察病人是否有神志淡漠、煩躁等。若病人由興奮轉(zhuǎn)為抑制，提示腦缺氧加重；若經(jīng)治療后神志清楚，示腦循環(huán)改善。 （2） 皮膚色澤和肢端溫度：皮膚色澤和溫度反映了體表灌注情況，若皮膚蒼白、濕冷，口唇、甲床青紫，提示微循環(huán)灌注不足；若皮膚出現(xiàn)血點(diǎn)或淤斑，提示進(jìn)入DIC階段；若四肢溫暖、紅潤、干燥，表示休克好轉(zhuǎn),休克病人護(hù)理常規(guī),4）脈搏：注意脈搏的速率、節(jié)律和強(qiáng)度。若脈率進(jìn)一步加速且細(xì)弱，為病情惡化的表

33、現(xiàn)；若脈搏逐漸增強(qiáng)、脈率轉(zhuǎn)為正常，提示病情好轉(zhuǎn)。 （5）血壓與脈壓：血壓下降、脈壓減小，示病情嚴(yán)重；血壓回升或血壓雖低，但脈搏有力、脈壓有小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。 （6）呼吸：觀察呼吸次數(shù)、有無節(jié)律變化。呼吸增速、變淺、不規(guī)則，說明病情惡化；呼吸增至每分鐘30次以上或降至8次以下，示病情危重,休克病人護(hù)理常規(guī),7）尿量：能反映腎臟血流灌注。認(rèn)真記錄每小時(shí)尿量，測定尿比重。若每小時(shí)尿量穩(wěn)定在30mL以上，提示休克好轉(zhuǎn)。 （8）動(dòng)脈血?dú)猓菏桥袛喾喂δ艿幕局笜?biāo)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）正常值為10-13.3kPa（75-100mmHg），動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為5.33kPa（40mmH

34、g）。嚴(yán)密觀察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的發(fā)生,休克病人護(hù)理常規(guī),5.調(diào)整輸液量和輸液速度： （1）遵醫(yī)囑及時(shí)快速輸液，開放一條或一條以上靜脈，用以輸液、輸血或靜脈給藥。如輸液速度不及失液速度時(shí)，應(yīng)立即加快輸液 （2）注意藥物的配伍禁忌、藥物濃度和滴數(shù)，用藥后隨時(shí)記錄。 （3）根據(jù)用藥目的，正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排輸液順序。 （4）快速輸液時(shí)，應(yīng)注意有無紅色泡沫樣痰，防止肺水腫和心衰的發(fā)生。 （5）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，以調(diào)整輸入量,休克病人護(hù)理常規(guī),6.使用血管活性藥物的護(hù)理： （1）嚴(yán)格查對(duì)血管活性藥物的名稱、用法及用量，以保證用藥的準(zhǔn)確無誤。 （2）均勻滴注血管活性藥

35、物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢，以至血壓驟升驟降。 （3）擴(kuò)血管藥必須在血容量充足的前提下應(yīng)用，以防血壓驟降。 （4）若病人四肢厥冷、脈細(xì)弱和尿量少，不可再使用血管收縮劑來升壓，以防引起急性腎功能衰竭。 （5）應(yīng)用升壓藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)防藥液外滲，一旦發(fā)現(xiàn)，立即酌情局部浸潤封閉、濕敷等處理，以防局部壞死。 7.應(yīng)用阿托品過程中，若出現(xiàn)躁動(dòng)、面色潮紅、瞳孔散大等情況，應(yīng)及時(shí)減少用藥量或停藥,休克病人護(hù)理常規(guī),8.觀察藥物療效及副作用。 9.注意保暖，如蓋被、墊低溫電熱毯，但不宜用熱水袋加溫以免燙傷和使皮膚擴(kuò)張，加重休克。 10.皮膚護(hù)理 （1）積極糾正休克，改善周圍微循環(huán)灌注，提高皮膚抵抗力。 （2

36、）護(hù)理操作輕柔、敏捷、熟練，以減輕對(duì)病人的刺激。 （3）協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)一次，若休克嚴(yán)重，切忌頻繁翻動(dòng)病人，以防血壓下降。 （4）保持床單清潔、干燥、平整。 （5）提供氣墊、氣圈，減輕局部受壓程度,剖腹產(chǎn)術(shù)后護(hù)理常規(guī),剖宮產(chǎn)手術(shù)后，怎樣護(hù)理可以讓媽媽少受點(diǎn)罪、快點(diǎn)恢復(fù)呢,1、要少用止痛藥物 剖腹產(chǎn)術(shù)后麻醉藥的作用逐漸消失，腹部傷口的痛覺開始恢復(fù)，一般在術(shù)后數(shù)小時(shí)，傷口開始劇烈疼痛。 2、 為了能夠很好休息，使身體盡快復(fù)原，可請(qǐng)醫(yī)生在手術(shù)當(dāng)天或當(dāng)夜給用一些止痛藥物。在此之后，對(duì)疼痛多做一些忍耐，最好不要再使用藥物止痛，以免影響腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)。 3、一般來講，傷口的疼痛在3天后便會(huì)自行消失

37、,2、術(shù)后應(yīng)該多翻身,麻醉藥物可抑制腸蠕動(dòng)，引起不同程度的腸脹氣，因而發(fā)生腹脹。因此，產(chǎn)后宜多做翻身動(dòng)作，促進(jìn)麻痹的腸肌蠕動(dòng)功能及早恢復(fù)，使腸道內(nèi)的氣體盡快排出，術(shù)后12小時(shí)，可泡一些番瀉葉水喝，以幫助減輕腹脹,3、臥床宜取半臥位,剖腹產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦身體恢復(fù)較慢，不能與陰道自然分娩者一樣，在產(chǎn)后24小時(shí)后就可起床活動(dòng)。因此，剖腹產(chǎn)者容易發(fā)生惡露不易排出的情況，但如果采取半臥位，配合多翻身，那么就會(huì)促使惡露排出，避免惡露淤積在子宮腔內(nèi)，引起感染而影響子宮復(fù)位，也利于子宮切口的愈合,4、產(chǎn)后注意排尿,剖宮產(chǎn)前給產(chǎn)婦放置導(dǎo)尿管，一般在術(shù)后2448小時(shí)、待膀胱肌肉恢復(fù)收縮排尿功能后拔掉。 拔管后，只要一

38、有尿意就努力去自解，否則，再保留導(dǎo)尿管容易引起尿路細(xì)菌感染。 只要體力允許，盡早下床活動(dòng)并逐漸增加活動(dòng)量，這樣不僅可促進(jìn)腸蠕動(dòng)和子宮腹復(fù)原。還可避免術(shù)后腸粘連，血栓性靜脈炎形成,5、保持陰部及腹部切口清潔,術(shù)后2周內(nèi)，避免腹部切口沾濕，全身的清潔宜采用擦浴，在此之后可以淋浴，但惡露未排干凈之前一定要禁止盆?。幻刻鞗_洗外陰1-2次，注意不要讓臟水進(jìn)入陰道；如果傷口發(fā)生紅、腫、熱、痛，不可自己隨意擠壓敷貼，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，以免傷口感染遷延不愈，使整個(gè)產(chǎn)假都“泡”在傷口處理上,6、盡力早下床活動(dòng),只要體力允許，產(chǎn)后應(yīng)該盡量早下床活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量。這樣，不僅可增加腸蠕動(dòng)的功能，促進(jìn)子宮復(fù)位，而且還

39、可避免發(fā)生腸粘連、血栓性靜脈炎,7、不要進(jìn)食脹氣食物,剖腹產(chǎn)術(shù)后約24小時(shí)，胃腸功能才可恢復(fù)，待胃腸功能恢復(fù)后，給予流食1天，如蛋湯、米湯，忌食牛奶、豆?jié){、大量蔗糖等脹氣食物。腸道氣體排通后，改用半流質(zhì)食物1-2天，如稀粥、湯面、餛飩等，然后再轉(zhuǎn)為普通飲食,8、 注意做健身鍛練,剖腹產(chǎn)術(shù)后10天左右，如果身體恢復(fù)良好，可開始進(jìn)行健身鍛煉。方法為：仰臥，兩腿交替舉起，先與身體垂直，后慢慢放下來，兩腿分別做5次；仰臥，兩臂自然放在身體兩側(cè)，屈曲抬起右腿，并使其大腿盡力靠近腹部，腳跟盡力靠近臀部，左右腿交替做，各做5次,注意做健身鍛練,仰臥，兩膝屈曲，兩臂交叉合抱在胸前，后慢慢坐成半坐位，再恢復(fù)仰臥

40、位；仰臥，兩膝屈曲，兩臂上舉伸直，做仰臥起坐；俯位，兩腿屈向胸部，大腿與床垂直并抬起臀，胸部與床貼緊，早晚各做1次，每次做時(shí)，從2-3分鐘逐漸延長到10分鐘,飲食指導(dǎo),1、剖腹產(chǎn)后6小時(shí)內(nèi)是絕對(duì)禁食的。 經(jīng)過6小時(shí)的休息，麻醉效果已經(jīng)基本消失，此時(shí)產(chǎn)婦可以吃少量的流食但要避免牛奶和豆?jié){等脹氣食物，可以喝蘿卜湯促進(jìn)腸蠕動(dòng)，以及腸道排氣，減少腹脹 2、通常產(chǎn)后2天都已經(jīng)排氣了，可改用半流質(zhì)飲食，如稀粥、面條等。注意少吃、多餐，因?yàn)殡m然肛門排氣了，但是胃腸功能的完全恢復(fù)大約要在1周后，一次吃太多，也可能會(huì)引起腹脹,產(chǎn)后四天,一般經(jīng)過2-3天的流質(zhì)飲食以后，腸道功能已經(jīng)基本恢復(fù)，月子飲食也可以恢復(fù)正常

41、了，但要注意不要太油膩，多吃蔬果以及富含高蛋白的食物，以促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防便秘,重癥 護(hù)理記錄書寫規(guī)范,病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的客觀記錄,記錄項(xiàng)目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病案號(hào)(或住院病歷號(hào))，記錄日期、時(shí)間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。 書寫要求： 1.“日期/時(shí)間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時(shí)間”應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,2.“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值；藥物、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在“病情及

42、治療”欄中描述。 3.“病情及治療”內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時(shí)間、意識(shí)情況、傷口與引流情況等；搶救患者應(yīng)著重書寫搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；患者死亡應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救過程、死亡時(shí)間,4.每次記錄后，記錄者在“簽名”欄簽名。 （四）記錄頻次：依據(jù)病情變化和護(hù)理過程隨時(shí)記錄，間隔時(shí)間最長不超過2小時(shí)。 （五）每班就患者的病情、治療、護(hù)理、總?cè)?出量做一次小結(jié)，24小時(shí)或必要時(shí)做一次總結(jié),在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方劃一橫線，橫線下分別填寫總?cè)肓?、總出量，或依?jù)病情分類計(jì)算、總結(jié),沒有危

43、機(jī)感是最大的危機(jī),斯坦福大學(xué)教授理查德帕斯卡爾,溫水煮青蛙,19世紀(jì)末，美國康奈爾大學(xué)做了一次著名得試驗(yàn)。試驗(yàn)人員捉來一只健碩的青蛙，冷不防把它丟進(jìn)一個(gè)沸騰的開水鍋里，這只反應(yīng)靈敏的青蛙在千鈞一發(fā)的生死關(guān)頭，用盡全力，躍出水鍋，安然逃生。半小時(shí)后，實(shí)驗(yàn)人員把這只剛剛死里逃生的青蛙放進(jìn)冷水鍋里，青蛙自在地在水中游來游去，接著試驗(yàn)人員在鍋底偷偷地用炭火加熱，青蛙不知究底，自在地在微溫的水中享受“溫暖,溫水煮青蛙,慢慢地，鍋中的水越來越熱，青蛙覺得不妙了，但等到它意識(shí)到鍋中的水溫已經(jīng)不能忍受，必須奮力跳出才能活命時(shí)，為時(shí)已晚，它欲躍乏力，全身發(fā)軟，呆呆躺在水里，坐以待斃，直至死在鍋里,沒有危機(jī)感，其

44、實(shí)就有了危機(jī)；有了危機(jī)感，才能沒有危機(jī)；在危機(jī)感中生存，反而避免了危機(jī),危重病人存在那些方面的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)呢？ 危重病人的特點(diǎn)： 病情危重、復(fù)雜、變化快 各種侵入性操作多 監(jiān)護(hù)導(dǎo)線多、留置的導(dǎo)管多 營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下,預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法,有這樣一個(gè)寓言：一只野狼臥在草上勤奮地磨牙，狐貍對(duì)它說：“天氣這么好，大家都在休息娛樂，你也加入我們的隊(duì)伍中吧！”野狼沒有說話，繼續(xù)磨牙，把它的牙齒磨得又尖又利。狐貍奇怪地問道： “森林這么靜，獵人和獵狗已經(jīng)回家了，老虎也不在近處徘徊，又沒有任何危險(xiǎn)你何必那么用勁磨牙呢,預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法,野狼停下來回答到：“我磨牙并不是為了娛樂，你想想，如果

45、有一天我被獵人或老虎追逐，到那時(shí)，我想磨牙也來不及了。而平時(shí)我就把牙磨好，到那時(shí)就可以保護(hù)自己了。,預(yù)防危機(jī)是危機(jī)管理的起點(diǎn)，危機(jī)最主要的目的是避免危機(jī)產(chǎn)生，因此，“預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法。,ICU內(nèi)值得重視的問題,對(duì)于ICU患者，醫(yī)護(hù)人員要重視為患者提供較好的睡眠條件，保證較好的睡眠，合理選擇用藥，在病情允許轉(zhuǎn)出的情況下盡早轉(zhuǎn)出ICU，讓親屬陪伴,脈搏氧飽和度監(jiān)測注意的問題,注意SPO2誤差： 動(dòng)脈血氧飽和度是通過檢測動(dòng)脈血對(duì)紅外光波的吸收來獲得血氧飽和度。因此要注意： 任何限制動(dòng)脈血流入外周組織的情況，SPO2都會(huì)下降，如在測血壓的肢體末端測SPO2。 各種因素引起的外周血管的收縮，影響

46、SPO2數(shù)，如休克、寒冷刺激。 干擾光的傳播和吸收的因素也會(huì)影響其讀數(shù)，如灰指甲致指甲增厚、涂指甲油、靜脈應(yīng)用亞甲藍(lán)（如亞硝酸鹽中毒）可改變血液對(duì)光的吸收,脈搏氧飽和度監(jiān)測注意的問題,碳氧血紅蛋白增加，如CO中毒，SPO2儀會(huì)將碳氧血紅蛋白誤認(rèn)為是氧合血紅蛋白，所以讀數(shù)會(huì)偏高；而高鐵血紅蛋白增加，SPO2讀數(shù)會(huì)偏低；黃疸病人因血紅蛋白代謝使碳氧血紅蛋白增加，使SPO2受影響而升高。 注意血氧飽和度低時(shí)應(yīng)考慮脈搏血氧測定是否準(zhǔn)確，SPO2測定儀對(duì)氧分壓的改變不敏感： 由于自身的工作原理影響，只有當(dāng)SPO2測定儀得數(shù)值大于83%時(shí)，才能達(dá)到可以接受的3%的差值,心電監(jiān)測中注意的問題,1、在臨床實(shí)際

47、工作中并非所有的患者都選擇心電監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)，應(yīng)根據(jù)患者的病情合理選擇監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，如懷疑心梗的病人應(yīng)選擇胸導(dǎo)聯(lián)，不能根據(jù)心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)的異常心電情況對(duì)病人確定診斷，必須根據(jù)心電圖檢查結(jié)果才能確立診斷。 2、重癥患者在安放監(jiān)護(hù)電極時(shí)，應(yīng)為電除顫電極板的放置留下足夠的位置,心電監(jiān)測中注意的問題,3、注意電極在胸腹部的位置，以獲取可靠的呼吸波形和計(jì)數(shù)。 4、盡量避免心電監(jiān)測的干擾因素，如皮膚的準(zhǔn)備、電極位置、保暖避免寒顫以及和呼吸機(jī)等其他儀器之間的相互影響。 5、對(duì)監(jiān)護(hù)儀顯示的波形和數(shù)據(jù)要根據(jù)病情和臨床工作經(jīng)驗(yàn)辨別真?zhèn)?不要降溫毯來降溫,ICU需要降溫的病人不少見，但使用降溫毯并不能達(dá)到降溫的效果。 當(dāng)降

48、溫毯覆蓋或放在病人的身體下面時(shí)，增加了交感神經(jīng)緊張，導(dǎo)致皮膚血管收縮，這實(shí)際上阻止了熱量的散發(fā)并使中心體溫上升，而并非使中心體溫下降,注意毫米汞柱和厘米水柱的不同,mmHg常用于血壓、氧分壓、二氧化碳分壓等的計(jì)量；cmH2O常用于中心靜脈壓、顱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓、機(jī)械通氣壓力、肺毛細(xì)血管楔壓等計(jì)量。 值得注意的是：使用飛利浦監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測的CVP時(shí)，監(jiān)護(hù)儀采用國際標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)量單位mmHg，因此讀出的CVP參數(shù)應(yīng)乘以1.36后才能得到cmH2O的數(shù)值,注意ICU病人（不推薦皮下注射胰島素,1、重癥病人因多種因素的影響常致血糖較高，常需要高濃度、大劑量胰島素來控制血糖。毛細(xì)血管充盈影響胰島素的吸收,不推薦皮下

49、注射胰島素,2、重癥病人在心源性休克、低血壓或使用血管加壓藥物后隨之出現(xiàn)灌注不足，皮下注射部位灌注不足可能引起胰島素吸收減慢或不確定，無法很好控制血糖。因此應(yīng)該是靜脈輸注泵入而不是皮下注射。 3、目前證據(jù)支持在成人外科ICU通過靜脈泵入胰島素控制血糖達(dá)到胰島素強(qiáng)化治療目標(biāo)（BS：4.46.1mmol/L），但需要注意的是要頻繁監(jiān)測血糖避免發(fā)生低血糖,關(guān)于人工氣道,1、氣管插管前給病人充分預(yù)吸氧，包括簡易呼吸囊輔助呼吸，提高患者血氧含量，增加對(duì)氣管插管期間缺氧的耐受,關(guān)于人工氣道,2、聽診雙側(cè)肺野呼吸音：聽診兩側(cè)肺區(qū)呼吸音也不足以確認(rèn)氣管插管，來自食管和胃的氣流會(huì)被誤認(rèn)為是兩側(cè)呼吸音。 因此，在

50、行兩側(cè)肺區(qū)聽診時(shí)還須行胃區(qū)聽診，如果胃區(qū)不存在呼吸音而肺區(qū)存在明顯的呼吸音則可以確定,院感相關(guān)問題,病人根據(jù)尿液分析和尿培養(yǎng)，有泌尿系感染時(shí)應(yīng)考慮更換導(dǎo)尿管，為降低泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早撥出導(dǎo)尿管 否則導(dǎo)尿管形成的細(xì)菌生物膜能促進(jìn)細(xì)菌粘著，并且這層生物膜能保護(hù)細(xì)菌免受宿主免疫反應(yīng)和抗生素的清除 因此應(yīng)根據(jù)病人是否具有應(yīng)用導(dǎo)尿管的指征，拔除或更換導(dǎo)尿管,預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染,醫(yī)生準(zhǔn)確操作，完全的隔離措施，降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染。 穿刺部位透明無菌敷料覆蓋，不建議局部應(yīng)用抗生素軟膏，而是有滲血時(shí)及時(shí)更換。 應(yīng)用管腔數(shù)最少的導(dǎo)管可降低感染率,預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染,在導(dǎo)管入口處盡量不使用交通閥門來

51、增加導(dǎo)管通路，以減少污染的幾率。 首選鎖骨下靜脈置管，該處發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血液感染風(fēng)險(xiǎn)最小。 對(duì)導(dǎo)管留置的必要性每天評(píng)估，盡早拔除 中心靜脈導(dǎo)管置入、拔出時(shí)最好均采取“頭低足高位”，尤其是導(dǎo)管長期放置或有纖維鞘形成時(shí)、惡病質(zhì)病人,重視手衛(wèi)生,洗手，這一簡單但不費(fèi)時(shí)的舉措，可有效降低醫(yī)院感染率，但醫(yī)務(wù)人員的依從性卻很差。手衛(wèi)生的低依從性可導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)病率和病死率明顯增加，而提高手衛(wèi)生依從性，醫(yī)院感染率可明顯下降。 一般來講，醫(yī)院感染率需限制在8%-10%，但I(xiàn)CU的感染率往往高出很多。調(diào)查結(jié)果顯示在手衛(wèi)生至關(guān)重要的ICU,手衛(wèi)生依從性為全院最低，僅為50,重視手衛(wèi)生,手衛(wèi)生低依從性的常見原因?yàn)閷?/p>

52、業(yè)職位高、洗手時(shí)皮膚刺激、缺乏洗手裝置、工作繁忙、不重視洗手程序和因帶手套而認(rèn)為不需洗手等。 許多醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)誤的認(rèn)為傳統(tǒng)洗手方法對(duì)皮膚刺激小且更為有效，但事實(shí)上，消毒劑能有效對(duì)抗病菌，不破壞皮膚脂質(zhì)層而更溫和，且較之用普通肥皂和流動(dòng)水洗手更方便有效,重視手衛(wèi)生,洗手與手衛(wèi)生消毒應(yīng)遵循以下原則： 當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。 手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手,重視手衛(wèi)生,接觸血液、體液、分泌物、排泄物以及污染物品等，不管是否戴手套，都要進(jìn)行手衛(wèi)生。接觸病人，脫手套后應(yīng)立即進(jìn)行手衛(wèi)生，防止病原菌在病人之間或環(huán)境中傳播。而且，對(duì)同

53、一病人進(jìn)行不同部位操作前后，手衛(wèi)生也是必需的，以防止不同病原菌的交叉感染,常見護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理,危重病人常見護(hù)理并發(fā)癥 壓瘡 墜床 化學(xué)藥物滲漏 凍傷、燙傷 跌倒 角膜干燥潰瘍 關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足 非計(jì)劃性拔管,1、壓瘡的預(yù)見性護(hù)理,加強(qiáng)危險(xiǎn)因素評(píng)估(壓瘡評(píng)估） 翻身、床上移動(dòng)時(shí)嚴(yán)禁拖、拉、拽等動(dòng)作 使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無渣屑 保持皮膚的清潔，患服隨臟隨換 重點(diǎn)觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況 大小便失禁者注意保持肛周及會(huì)陰部清潔、干燥 加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力,2、墜床的預(yù)見性護(hù)理,煩躁者給予保護(hù)性約束，注意觀察約束

54、肢體受壓及遠(yuǎn)端血供 約束前履行告知程序 根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，Ramsay評(píng)分維持23級(jí) 床旁嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷,3、化學(xué)藥物滲漏的預(yù)見性護(hù)理,選擇粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣血管穿刺 長時(shí)間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺 大劑量使用多巴胺、去甲腎等血管活性藥物時(shí)應(yīng)選用中心靜脈穿刺 長期化療者，盡量選用經(jīng)外周PICC導(dǎo)管，使用留置針化療者，特殊化療藥物使用時(shí)要全程守候 使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應(yīng)確認(rèn)輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時(shí)方可使用 輸液過程中，加強(qiáng)巡視，及時(shí)聽取患者主訴,4、凍傷的預(yù)見性護(hù)理,大面積組織受損、局部或全身血液循環(huán)障礙者禁用冷療。老年

55、、兒童患者慎重冷療 枕后、耳廓、陰囊處禁忌冷療 冰毯、冰枕、冰敷的冰塊應(yīng)用床單或毛巾包裹后使用 使用冰枕、冰帽時(shí)應(yīng)注意用毛巾保護(hù)雙側(cè)耳廓 使用冰槽、冰毯時(shí)，肛溫不得低于30 使用冷療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意觀察局部皮膚，班班交接,5、燙傷的預(yù)見性護(hù)理,普通患者水溫調(diào)節(jié)至6070，對(duì)危重患者、嬰幼兒、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用熱部位感覺麻痹者，水溫應(yīng)調(diào)至50以內(nèi) 熱水袋內(nèi)裝水1/22/3滿為宜，袋外用布袋或毛巾包裹，熱水袋不宜直接接觸患者皮膚 治療部位有金屬移植物者禁用熱療 使用熱療時(shí)，加強(qiáng)巡視，班班交接,6、跌倒的預(yù)見性護(hù)理,進(jìn)行跌倒評(píng)估，確定高危人群，并留陪伴 認(rèn)真履行告知義務(wù)，防滑倒標(biāo)識(shí)醒

56、目 提供安全的住院環(huán)境（地面清潔干燥、無障礙、扶手、防滑墊、室內(nèi)光線適宜） 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教。鎮(zhèn)靜、安眠藥，患者為完全清醒時(shí)勿下床活動(dòng)。服用降壓、降糖、利尿等藥物者指導(dǎo)其遵循“3個(gè)3分鐘”生活起居原則,7、角膜干燥、潰瘍的預(yù)見性護(hù)理,加強(qiáng)眼部的清潔 昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫(yī)囑給予眼藥水或眼膏點(diǎn)眼 給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼 給予膠布封住上下眼瞼，啟封時(shí)動(dòng)作輕柔 防止異物入眼,8、關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮、垂足的預(yù)見性護(hù)理,保持肢體的功能位置 清醒患者指導(dǎo)床上主動(dòng)活動(dòng)，昏迷患者定期加強(qiáng)被動(dòng)肢體功能鍛煉 雙足底放置軟枕或穿布鞋預(yù)防垂足,9、非計(jì)劃性拔管的預(yù)見性護(hù)理,妥善固定，標(biāo)識(shí)清楚，班班交接 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，床旁監(jiān)護(hù) 保護(hù)性約束 煩躁患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當(dāng)鎮(zhèn)靜 機(jī)械通氣患者每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔管 心理護(hù)理，健康教育 舒適護(hù)理,10、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的預(yù)見性護(hù)理,嚴(yán)格掌握插管指征，每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性 插管和維護(hù)人員加強(qiáng)培訓(xùn) 3個(gè)無菌：無菌技術(shù)、無菌物品、無菌插管 保持管路通暢及密閉 手衛(wèi)生 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 避免為預(yù)防感染而頻繁更換導(dǎo)管,ICU的故事,在醫(yī)院里有個(gè)取了個(gè)洋名字叫做“ICU”的科室，這個(gè)科室里收治的患者是各科室的重癥患