妊娠合并急性病毒性肝炎課堂

1、妊娠合并急性病毒性肝炎,XXX,昆明醫(yī)學院,概述,病毒性肝炎是妊娠婦女,肝病和黃疸,最常見的原因,目前明確的肝炎病毒有,5,種：甲型,HAV,乙型,HBV,丙型,HCV,丁型,HDV,戊型,HEV,其中,HBV,感染最常見,概述,乙型肝炎病毒,hepatitis B virus,HBV,是乙型肝,炎的病原體，屬嗜肝,DNA,病毒科。主要經輸血、注,射、性行為和母嬰傳播。起病徐緩，部分患者可轉,為慢性，少數(shù)還可導致肝硬化和肝癌。全世界感染,者及病毒攜帶者達,3.5,億，其中我國約有,1.2,億,概述,電子顯微鏡觀察,HBV,有,3,種形態(tài)，即大球形顆粒,小球形顆粒和管形顆粒,Dane,顆粒,概述

2、,1,大球形顆粒是完整的,HBV,亦稱,Dane,顆粒。外層,由脂質雙層與蛋白質組成。脂質雙層內含有,HBsAg,PreS1,抗原和,PreS2,抗原。內層為核心顆粒，由,HBcAg,組成。用強去垢劑或酶處理則能暴露出,HBeAg,Dane,顆粒中心部含有,HBV,的,DNA,和,DNA,多聚酶,概述,2,小球形顆粒,成分主要為,HBsAg,不含,HBV,的,DNA,和,DNA,多聚酶，可大量存在血液中,3,管形顆粒,是由小球形顆粒連接而成的,小球形和管形顆粒,均,不是完整的,HBV,顆粒,而是由,HBV,在肝細胞,內增殖合成時過剩的,病毒衣殼形成的,概述,妊娠期肝臟生理變化,1,血清總蛋白低

3、于,60g/L,主要由于血液稀釋和白蛋白,降低,2,堿性磷酸酶升高，由于骨組織中的堿性磷酸酶很活,躍,3,凝血因子,增加，纖維蛋白,原增加,50,使血液處于高凝狀態(tài)，對產后出血有利,4,血清膽固醇、甘油三酯、磷脂及,脂蛋白均增加,妊娠期雌激素增加導致部分孕婦出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，分,娩后,46,周消失,妊娠、分,娩,病毒性,肝炎,VS,妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響,使肝炎加重，重癥肝炎的發(fā)生率較非孕時明顯增加；妊娠期,患肝炎，易轉變?yōu)槁愿窝?1,營養(yǎng)消耗增多，肝內糖原儲備降低，使肝抗病能力下降,2,產生的大量雌激素須在肝內滅活并妨礙肝對脂肪的轉運,和膽汁的排泄,3,胎兒代謝產物需在母體肝內解毒,

4、4,并發(fā)妊高征時常使肝臟受損，易發(fā)生急性肝壞死,5,分娩時體力消耗、缺氧、酸性代謝物質產生增加，加重,肝損害,病毒性肝炎對妊娠、分娩的影響,1,對母體的影響,使早孕反應加重，晚期易并發(fā)妊高征，可能與體內醛,固酮的滅火能力下降有關,產后出血率增高，因凝血因子合成減少,重癥肝炎易并發(fā),DIC,2,對胎兒的影響,易致畸胎，流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡率,明顯增高,乙肝病毒的母嬰傳播,子宮內胎盤傳播,乙型肝炎,HBV,分娩母血及羊水,產后母乳及唾液,孕晚期患乙肝，胎兒感染率高（約,70,圍生期感染的嬰兒，易成慢性攜帶者（約,90,孕婦,HBsAg,，其新生兒半數(shù)陽性,孕婦,HBeAg,，胎兒大多

5、數(shù)受感染,HBV,血清學標記及其臨床意義,項,目,陽,性,時,臨,床,意,義,HBsAg,HBV,感染標志，見于乙型肝炎患者或病毒攜帶者,HBsAb,曾感染,HBV,已產生免疫,HBeAg,血中有大量,HBV,存在，傳染性較強,HBeAb,血中,HBV,減少，傳染性較弱,HBcAb-IgM,乙肝病毒復制階段，出現(xiàn)于肝炎早期,HBcAb-IgG,慢性持續(xù)性肝炎或既往感染,鑒別診斷,1,妊娠期肝內膽汁淤積癥,瘙癢、黃疸,為妊娠,28,周前后出現(xiàn),常有家族史或口服避孕藥史,發(fā)病率僅次于病毒性肝炎，占妊娠期黃疸的,1/5,以上,病理：肝小葉中央區(qū)毛細膽管內和胎盤組織膽汁淤,臨床表現(xiàn)為全身搔癢、黃疸，產

6、后迅速消退，再次妊,娠常復發(fā)；病人一般狀態(tài)好，無消化道癥狀,血清直接膽紅素,102.6umol/L(6mg/dl,ALT,正常,或輕度升高,早期診斷依賴于膽酸測定，患病時明顯升高,1,因胎盤組織有膽汁淤積，胎盤血流灌注不足，圍產兒,死亡率升高,鑒別診斷,2,妊娠期急性脂肪肝,消化道癥狀，急性肝衰、腎衰,為妊娠晚期特有的疾病，以初產婦及妊高征居多，有與,重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疸、出血傾向、低血糖,和肝腎功能衰竭，易誤診為急性重癥肝炎,病因不明,直膽和間膽升高，尿膽紅素多為陰性,B,超顯示強回聲的“亮肝,CT,見肝大片密度減低區(qū),肝活檢小葉中心肝細胞急性脂肪變性,處理原則,1,妊娠期輕型肝炎

7、的處理原則,同非孕期的處理,注意休息，加強營養(yǎng),應用中西藥物，積極進行保肝治療,避免應用可能損害肝的藥物（鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、雌激,素,注意預防感染，以防內源性感染誘發(fā)肝昏迷,有黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理,2,妊娠期重癥肝炎的處理原則,保護肝臟、防治肝昏迷、防治凝血功能障礙、并發(fā)腎,衰；防治,DIC,處理原則,產科處理,針對妊娠期病毒性肝炎在不同時期給予相,應處理,妊娠早期,早期患急性病毒性肝炎應積極治療，病情好轉,后行人工流產,處理原則,妊娠中晚期,注意飲食，適當休息，定期復查肝功能及相關肝,炎病毒抗原抗體及,DNA,檢測；密切注意肝病有無加重,跡象，尤其合并妊癥、貧血時，必要時可考慮終止妊

8、,娠。終止妊娠的時機為,a,治療后病情穩(wěn)定或胎兒窘,迫，且胎兒可宮外存活,b,臨產經積極治療病情無好,轉，而胎兒也可存活,處理原則,分娩期,防治產后出血，有人主張近預產期,l,周，維生素,K,20-40mg,肌注，每日,1,次，臨產后加用,20mg,靜脈注,射，分娩前配備新鮮血；宮口開全后行陰道助產，縮,短第二產程，可適當放寬剖宮產術指征，對重癥病毒,性肝炎，強調術時選用氣管內麻醉或硬膜外麻醉，盡,量縮短麻醉時間，禁用嗎啡類鎮(zhèn)靜藥。及時使用縮宮,劑，如縮宮素、卡貝縮宮素、欣母沛等,處理原則,產褥期,預防產后感染外，母乳喂養(yǎng)是主要問題，同時也,是存在爭議的問題，多數(shù)認為對母親為慢性,HBV,攜帶,者的嬰兒應鼓勵母乳喂養(yǎng)，但對,HBeAg,陽性，尤其是,HBV,的,DNA,陽性的產婦應回乳，回乳不宜用對肝臟有,損害的雌激素，可用中藥，如口服生麥芽或芒硝外敷,乳房等。也有人認為新生兒在出生,12,小時內注射,HBIG,和乙型肝炎疫苗后，可接受,HBsAg,陽性母親的,哺乳,預防,1,加強圍生期保健,營養(yǎng)、飲食、監(jiān)測肝功能,2,乙型肝炎,HBIG,接種疫苗,新生兒主動免疫,24,小時內,10ug,1,月,6,月,疫苗,5ug,新生兒被