特殊情況下糖尿病的管理

1、特殊情況下糖尿病的管理,糖尿病與妊娠,妊娠期間糖尿病的分類,糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者 妊娠糖尿?。涸谌焉锲陂g發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,妊娠高血糖的危害,對母親的危害：可能加速并發(fā)癥，尤其是眼底及腎臟并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展 對胎兒的危害：增加新生兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險）和新生兒低血糖發(fā)生的危險性,糖尿病婦女妊娠前的準備,計劃妊娠 病史和體檢 糖尿病的病程 急性并發(fā)癥：感染史、酮癥酸中毒、低血糖 慢性并發(fā)癥：大、小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變 詳細的糖尿病治療情況 其他伴隨疾病和治療情況 月經(jīng)、生育、節(jié)育史 家庭和工作單位的支持情況,受孕前準備,開始口服葉酸 停用

2、口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖 停用他汀類藥物 嚴格將血壓控制在130/80mmHg。將控制高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑替換為甲基多巴、鈣離子拮抗劑,受孕前準備,嚴格控制血糖、加強血糖監(jiān)測。將血糖控制在空腹血糖（毛細血管全血）在70-110 mg/dl之間；餐后血糖在90-140 mg/dl之間 檢查有無視網(wǎng)膜病變并對視網(wǎng)膜病變加強治療 加強糖尿病教育 戒煙,妊娠期間糖尿病管理,盡早確定是否妊娠，盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進行管理。每1-2周應就診一次 針對妊娠婦女的糖尿病教育 密切監(jiān)測血糖譜。血糖控制的目標是正常的毛細血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以內(nèi)。

3、 尤其要避免酮癥的發(fā)生。如血糖高于正常上限, 應考慮開始胰島素治療,妊娠期間糖尿病管理,飲食計劃：應有利于保證孕婦和胎兒營養(yǎng)但又能控制孕婦的體重 每3個月進行一次眼底檢查并做相應治療 加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護，常規(guī)超聲波檢查了解胎兒發(fā)育情況 如無特殊情況，按預產(chǎn)期分娩；分娩時盡量采用陰道分娩 分娩時和產(chǎn)后加強血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制,分娩后糖尿病的管理,分娩后數(shù)日內(nèi)胰島素的用量會明顯減少，應注意血糖監(jiān)測，適時減少胰島素用量，避免低血糖 多數(shù)妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰島素，且無須口服降糖藥 分娩后血糖正常者應在產(chǎn)后6周作OGTT重新評估血糖代謝情況并進行終身隨訪 部分妊娠糖尿病患者在分娩后可

4、能成為永久性的1型或2型糖尿病 健康教育,糖尿病合并妊娠時的特殊問題,視網(wǎng)膜病變：可因妊娠而加重。在懷孕前逐漸使血糖得到控制和預防性眼底光凝治療可減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的危險性 糖尿病腎病：妊娠可造成暫時的腎功能減退或永久性的損害 高血壓：妊娠高血壓可加重妊娠婦女已有的糖尿病并發(fā)癥。應在妊娠期間嚴格控制血壓,糖尿病合并妊娠時的特殊問題,神經(jīng)病變：胃輕癱、尿潴留、對低血糖反應性降低、體位性低血壓將增加妊娠期糖尿病管理的難度 心血管病變：如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加死亡的危險性。應在妊娠前仔細檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理,糖尿病人圍手術(shù)期管理,手術(shù)與糖尿病,有些手術(shù)與糖尿病的并發(fā)

5、癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng) 糖尿病患者手術(shù)所造成的主要并發(fā)癥為感染和心血管事件，術(shù)前應對糖尿病患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，并在圍手術(shù)期保持良好的血糖控制,術(shù)前管理,手術(shù)時機的選擇： 術(shù)前盡量使血糖達到良好控制。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小時血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急診手術(shù)應予推遲 并發(fā)癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變,手術(shù)日的處理,飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療 手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥 術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液體，必要時可

6、使用葡萄糖加胰島素治療方案 恢復進食后再恢復原治療,手術(shù)日的處理,接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者 手術(shù)當日早晨停用皮下胰島素 手術(shù)當天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液 輸液可持續(xù)到恢復正常飲食和皮下胰島素注射時，餐前皮下注射胰島素1小時后可停用輸液,手術(shù)日的處理,血糖及尿酮體的監(jiān)測 大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應每小時測毛細血管葡萄糖一次 血糖應控制在110-180mg/dl 應監(jiān)測尿酮體,術(shù)后管理,術(shù)后要盡早對心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進行評估,兒童和青少年糖尿病,兒童糖尿病的種類,主要是1型糖尿病，但近年來由于肥胖兒童的增多，2型糖尿

7、病的發(fā)病率也在逐年增加,1型糖尿病,病因：在遺傳易感基因的基礎(chǔ)及外界環(huán)境因素作用下（最常見的為病毒性感染），引發(fā)機體自身免疫功能紊亂,導致胰島 細胞的損傷和破壞而致 我國兒童青少年1型糖尿病的發(fā)病率為0.6/10萬左右，屬低發(fā)病區(qū)。 但由于我國人口基數(shù)大，故絕對數(shù)字并不少,臨床表現(xiàn),起病較急,常因感染或飲食不當誘發(fā)起病,可有家族史 典型者有多尿、多飲、多食和消瘦等三多一少癥狀 約2040%患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診 不典型隱匿發(fā)病患兒多表現(xiàn)為疲乏無力、遺尿、食欲可降低,治療方案及原則,治療目的：降低血糖、消除癥狀,預防、延緩各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生,提高生活質(zhì)量,使糖尿病兒童能與正常兒童一樣

8、生活、健康成長 胰島素治療：兒童1型糖尿病一經(jīng)確診常需終生依賴外源性胰島素替代治療。胰島素治療要注意個體化,治療方案及原則,飲食治療 計劃飲食，控制總熱量，但要保證兒童正常生長發(fā)育的需要 均衡膳食，保證足夠營養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)的供應，避免高糖高脂食物，高纖維素食物，烹調(diào)清淡 定時定量，少量多餐 注意進正餐和加餐的時間與胰島素治療相配,治療方案及原則,運動治療：運動對糖尿病病情控制有良好作用，病情穩(wěn)定后可以參加各種體育活動。運動方式和運動量應個體化，循序漸進，強度適當，量力而行，注意安全，包括防治運動后低血糖,治療方案及原則,心理治療和教育：糖尿病患兒綜合治療的一部分，包括呼吁社會、學校、家庭給予

9、糖尿病兒童更多的關(guān)心和愛護,使他們能與正常兒童一樣健康成長,門診隨訪及預防,至少每2-3個月到糖尿病專業(yè)門診復查 每次攜帶病情記錄本，以供醫(yī)生參考 定期隨訪均應測量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、餐后2小時血糖和糖化血紅蛋白 每半年至1年應檢測血脂、尿微量白蛋白及眼底等,兒童青少年2型糖尿病,近年來隨著肥胖兒童的增多，兒童青少年中2型糖尿病的發(fā)病率也有增高趨勢,臨床表現(xiàn),發(fā)病較隱匿，多見于肥胖兒童，病初為超重以后漸消瘦，不易發(fā)生酮癥酸中毒，部分患兒頸部或腋下伴有黑棘皮病,治療方案及原則,飲食治療：目的是維持標準體重，矯正代謝紊亂，減輕胰島細胞的負擔。對肥胖兒宜漸減至標準體重,治療方案及原則,運動治療

10、：占有重要的地位，有利于控制體重，增加胰島素的敏感性，有利于血糖的控制，促進生長發(fā)育 運動方式和運動量的選擇應該個體化，應根據(jù)性別、年齡、體形、體力、運動習慣和愛好選擇適當?shù)倪\動,治療方案及原則,藥物治療： 可先用飲食、運動治療23個月 若血糖仍未達標者，可考慮加用胰島素治療，以保證兒童的正常發(fā)育 除胰島素以外，關(guān)于口服降糖藥物在兒童2型糖尿病治療中的安全性問題目前尚缺乏充分的臨床試驗證據(jù),治療方案及原則,心理、教育和自我監(jiān)控：同1型糖尿病 監(jiān)測：肥胖兒童應每半年至1年到門診隨訪一次，進行身高、體重、血壓、血脂、血糖的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病,老年糖尿病,老年人的定義,指年齡60歲的糖尿病人（西

11、方65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者,老年糖尿病的特點,絕大多數(shù)為2型糖尿病，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國內(nèi)1996年調(diào)查60歲組2型糖尿病患病率為10.1%，IGT患病率為12.1% 老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，診斷時多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他病檢查血糖或尿糖而發(fā)現(xiàn),老年糖尿病的特點,部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等 特殊表現(xiàn)者：個別老年糖尿病患者表現(xiàn)為低體溫、多汗、神經(jīng)性惡液質(zhì)、肌萎縮、認知功能減退等,老年糖尿病并發(fā)癥,急性并發(fā)癥：糖尿病高滲綜合征多見于老年糖尿病人，死亡率高達1520%，為老年糖尿病人最嚴重的急性代謝并發(fā)癥,老年糖尿病并發(fā)癥,慢性并發(fā)癥 心腦血管并發(fā)癥占老年死亡原因第6位，80%老年糖尿病人死于心血管病變 糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨年齡增加 白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼明顯多于年輕病人,老年糖尿病治療特點,同一般糖尿病患者，但應考慮到老年人特點 多屬2型糖尿病，病情較輕，因此在選擇口服降糖藥時，避免首選作用強的降糖藥如格列苯脲等，以避免低血糖 用藥時要特別注意老年人的肝腎功能,老年糖尿病治療特點,對療程長、對口服降糖藥療效減