腎上腺CT診斷課件

1、腎上腺CT診斷,1,腎上腺CT診斷,2,腎上腺CT診斷,腎上腺為腹膜后臟器，體積雖小，卻是十分重要的內(nèi)分泌器官， 腎上腺疾病可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的內(nèi)分泌功能紊亂,腎上腺CT診斷,3,大體解剖,兩側(cè)腎上腺位于腹膜后， 兩側(cè)腎上級(jí)的前上方， 相當(dāng)于腰1椎體水平， 右側(cè)腎上腺較左側(cè)稍低,腎上腺CT診斷,4,腎上腺的血管豐富， 腎上腺上、中、下動(dòng)脈分別起源于膈下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈,右腎上腺V短，4-5MM,直接注入下腔V, 左腎上腺V較長，20-40MM,一般先與左膈下V匯合，再注入左腎V,腎上腺CT診斷,5,腎上腺CT診斷,6,組織學(xué)形態(tài),腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)、基質(zhì)組成，皮質(zhì)起源于中胚層，髓質(zhì)起源于外

2、胚層， 腎上腺髓質(zhì)是嗜鉻細(xì)胞分布最集中和最豐富的一個(gè)部位，嗜鉻細(xì)胞還存在于任何有交感神經(jīng)分布的部位 嗜鉻C瘤不僅發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，也可發(fā)生于有交感神經(jīng)分布的部位， 變異有副腎上腺、附屬腎上腺,腎上腺CT診斷,7,嗜鉻C瘤不僅發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，也可發(fā)生于有交感神經(jīng)分布的部位， 變異有副腎上腺、附屬腎上腺,腎上腺CT診斷,8,CT解剖形態(tài),腎上腺CT診斷,9,腎上腺分成內(nèi)側(cè)肢、外側(cè)肢、體部 基本上分3型：三角形、倒“V”形、人”形 少數(shù)呈Y形、逗點(diǎn)形、蝌蚪形 右腎上腺以綫條形常見，三角形少見 左側(cè)倒V字形或人字形常見。,腎上腺CT診斷,10,腎上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成，皮質(zhì)完全包繞髓質(zhì),腎上腺CT診斷

3、,11,腎上腺CT診斷,12,腎上腺CT診斷,13,腎上腺的生理功能,腎上腺CT診斷,14,腎上腺雖是一個(gè)腺體， 但其皮質(zhì)和髓質(zhì)從胚胎發(fā)生、細(xì)胞成分、分泌的激素以及調(diào)節(jié)機(jī)制上卻是兩個(gè)獨(dú)立的內(nèi)分泌腺,腎上腺CT診斷,15,腎上腺皮質(zhì)激素： 鹽皮質(zhì)激素-球狀帶 糖皮質(zhì)激素-束狀帶 性激素-網(wǎng)狀帶,腎上腺CT診斷,16,腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素，受交感神經(jīng)和ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素）及糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)，作用維持血管的緊張度和血壓,腎上腺CT診斷,17,腎上腺大小測量,腎上腺CT診斷,18,肢體長20-40mm，肢體厚度5-7mm，體部較厚但仍小于10mm,大于10mm為異常。腎上腺內(nèi)側(cè)肢、外側(cè)肢厚度

4、均勻，如向外膨出，考慮異常。 腎上腺測量沒有臨床意義，正常腎上腺比膈肌腳最厚部分細(xì),腎上腺CT診斷,19,右側(cè)腎上腺位于右腎上極上方，肝右葉內(nèi)緣，右膈肌腳外緣， 左側(cè)腎上腺位于左腎上極前上方，腹主動(dòng)脈左外側(cè)， 平掃時(shí)左腎上腺可能與脾血管混淆,腎上腺CT診斷,20,右側(cè)腎上腺位于右腎上極上方，肝右葉內(nèi)緣，右膈肌腳外緣，左側(cè)腎上腺位于左腎上極前上方，腹主動(dòng)脈左外側(cè)，平掃時(shí)左腎上腺可能與脾血管混淆,腎上腺CT診斷,21,檢查技術(shù),腎上腺CT診斷,22,腎上腺周圍有豐富的脂肪層圍繞，有利于CT檢 查， 檢查前準(zhǔn)備同上腹部，掃描范圍至少包括 腎上腺上方和下方的一部分， 臨床懷疑嗜鉻C瘤，雙腎上腺未發(fā)現(xiàn)病

5、變，應(yīng)擴(kuò)大掃描范圍至骨盆， 注射造影劑時(shí)速度適當(dāng)放慢，以免發(fā)生高血壓危象,腎上腺CT診斷,23,腎上腺CT檢查指征和原則,腎上腺CT診斷,24,1.功能性腎上腺腫瘤生化檢查陽性CT檢查是為了病灶定位， 2.其他檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)腫塊，需進(jìn)一步明確腫塊的起源和性質(zhì)， 3.臨床癥狀和體征懷疑腎上腺病變，如不明原因的高血壓、低血鉀，CT可協(xié)助診斷， 4.已知有原發(fā)癌的病人，術(shù)前術(shù)后了解有無腎上腺轉(zhuǎn)移， 5.腎上腺腫瘤術(shù)后復(fù)查，主要針對(duì)術(shù)后癥狀未解除或化驗(yàn)檢查值仍高,腎上腺CT診斷,25,CT檢查解決兩個(gè)問題1。腫塊的定位 2。腫塊的性質(zhì)。腎上腺病變大多以腫塊形式出現(xiàn),腎上腺CT診斷,26,腫塊的定位,

6、腎上腺腫塊小于2cm,腎上腺形態(tài)、大小可正常，CT可清楚顯示 2-5cm大小腫塊，腫塊局限于腎上腺區(qū)域周圍的解剖間隙依然清晰, 腫塊大于5cm時(shí),該區(qū)域的解剖間隙消失,判斷腫塊起源有困難,腎上腺CT診斷,27,腎上腺腫瘤與肝臟腫瘤區(qū)別,1 在腫塊的中心層面上，腎上腺腫塊與肝臟 之間可見到脂肪間隙， 2 下腔靜脈移位， 3 巨大肝臟腫瘤常浸犯肝內(nèi)血管，門靜脈癌栓，腎上腺腫瘤無此征象， 4 巨大腎上腺腫瘤可越過中線向?qū)?cè)生長，肝右葉腫瘤一般不跨越中線,腎上腺CT診斷,28,腎上腺腫瘤與腎上極腫瘤區(qū)別,1.腫瘤與腎上極的交界面存在或銳角，考慮 腎 上腺腫瘤， 2 腎上腺腫瘤壓迫腎臟，腎盂、腎盞形態(tài)無

7、 變化， 3.腫瘤較大鑒別困難,腎上腺CT診斷,29,鑒別困難可采取以下措施,1.交界面薄層增強(qiáng)掃描 2.冠狀、矢狀面重建， 3.單一臟器的核素掃描， 4.選擇血管造影或生化分析，,腎上腺CT診斷,30,腎上腺由膈下動(dòng)脈和腎上腺動(dòng)脈供血，腎動(dòng)脈或肝動(dòng)脈供血的，腫瘤則來源腎臟或肝臟,腎上腺CT診斷,31,腫瘤的定性診斷,腎上腺腫瘤分皮質(zhì)性和髓質(zhì)性兩大類， 皮質(zhì)腫瘤分功能性和無功能性， 髓質(zhì)腫瘤較單一，主要有嗜鉻C瘤， 定性診斷必須密切結(jié)合臨床和生化檢查,腎上腺CT診斷,32,無論皮質(zhì)和髓質(zhì)腫瘤、功能性和無功能性腫瘤，均有良、惡性之分，CT顯示臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為惡性腫瘤的最可靠征象，腫瘤的大小、壞

8、死、出血、囊變和不均勻強(qiáng)化可作為參考征象,腎上腺CT診斷,33,皮質(zhì)醇增多癥,皮質(zhì)醇增多癥又稱柯興征群， 由于腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素過多所 致。糖皮質(zhì)激素:氫化可的松 可的松,腎上腺CT診斷,34,病因和分類,1.原發(fā)：腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多，病變在腎上腺 本身， A.腎上腺皮質(zhì)腺瘤 B.腎上腺皮質(zhì)增生 C.腎上腺皮質(zhì)癌,腎上腺CT診斷,35,2.繼發(fā)： A.垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)分泌過多，促使腎上腺皮質(zhì)增生和皮質(zhì)醇分泌增加 B.異位ACTH分泌過多，促使腎上腺皮質(zhì)增生，如肺癌、胸腺癌、胰腺癌 C.醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多征，由于糖皮質(zhì)激素或ACTH長期應(yīng)用的結(jié)果,腎上腺CT診斷,36,病

9、理,1.腎生腺皮質(zhì)增生，鏡下見束狀帶細(xì)胞增生，細(xì)胞體積較大 2.腎上腺皮質(zhì)腺瘤，直徑約2-3CM,包膜完整，鏡下見透明細(xì)胞和顆粒細(xì)胞 3.腎上腺皮質(zhì)腺癌，腫瘤較大，常伴出血、壞死、囊變,腎上腺CT診斷,37,臨床表現(xiàn),可發(fā)生任何年齡，女性多于男性， 多見青年和中年人，20-40歲多見 滿月臉，向心性肥胖，高血壓、骨質(zhì)疏松,腎上腺CT診斷,38,CT表現(xiàn),腎上腺皮質(zhì)腺瘤 常為單側(cè)，偶為雙側(cè)，一般不超過2CM,圓形或橢圓低密度腫塊，鈣化偶見。增強(qiáng)：CT值增高7-60HU,邊緣較中心明顯，一過性強(qiáng)化是腺瘤特點(diǎn),腎上腺CT診斷,39,腎上腺皮質(zhì)增生 常為雙側(cè)性改變， 腎上腺肢體輪廓輕度不規(guī)則，局限性肢

10、體增粗，密度增高，一般不超過1CM,無明顯強(qiáng)化,腎上腺CT診斷,40,腎上腺皮質(zhì)腺癌 腫塊較大，出血、壞死、鈣化多見，增強(qiáng)可不均勻強(qiáng)化，浸犯包膜和血管，可發(fā)生轉(zhuǎn)移,腎上腺CT診斷,41,腎上腺CT診斷,42,腎上腺CT診斷,43,腎上腺CT診斷,44,腎上腺CT診斷,45,腎上腺CT診斷,46,腎上腺CT診斷,47,腎上腺CT診斷,48,鑒別診斷,1.皮質(zhì)醇增多征病因較復(fù)雜，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)必須結(jié)合臨床和生化檢查方可作出正確診斷，臨床通過ACTH興奮試驗(yàn)、地塞米松抑制試驗(yàn)、加壓素試驗(yàn)等 2.與原發(fā)性醛固酮增生和嗜鉻C瘤鑒別 必須結(jié)合臨床資料,腎上腺CT診斷,49,嗜鉻C瘤,嗜鉻C瘤為嗜鉻組織的腫瘤，

11、 主要發(fā)生腎上腺髓質(zhì)，其次為交感神經(jīng)節(jié)和旁交感神經(jīng)節(jié)， 主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓，CT有助于病灶的檢出和定位,腎上腺CT診斷,50,病理,10%為雙側(cè)或多發(fā)，10%為惡性， 10%為 異位，10%無臨床癥狀， 腎上腺C瘤為嗜鉻組織腫瘤,腎上腺CT診斷,51,異位嗜鉻C瘤常見部位腎門、腸系膜根部、腹主動(dòng)脈旁、膀胱、縱隔等，腫塊大小不等，3-5CM多見，圓形、橢圓形，有完整包膜，常見出血、壞死、囊變,腎上腺CT診斷,52,鏡下C有三種，小多邊形、大多邊形、菱形，惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)：包膜浸犯、血管內(nèi)栓形成、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。右側(cè)較左側(cè)多見,腎上腺CT診斷,53,臨床表現(xiàn),男性多于女性，可發(fā)生任何年齡，20-40

12、歲常見。陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)血壓高間歇期多為正常，壓迫腫瘤或改變體位，可誘發(fā)血壓升高，排尿時(shí)血壓突然升高或暈倒，應(yīng)懷疑膀胱內(nèi)嗜鉻C瘤，高血糖，高代謝，脈快、心悸、出汗，高體溫，高血鉀和高血鈣,腎上腺CT診斷,54,CT檢查要求 先作腎上腺區(qū)掃描，發(fā)現(xiàn)腫瘤可以不掃， 因異位10%，沒發(fā)現(xiàn)腫瘤，但臨床高度懷疑，應(yīng)擴(kuò)大掃描范圍，由近到遠(yuǎn)，腎門區(qū)、腹部、盆腔、胸部，也可收索性掃描，發(fā)現(xiàn)可疑改薄層,腎上腺CT診斷,55,CT表現(xiàn),腎上腺CT診斷,56,平掃 病人就診時(shí)，腫瘤多較大，3-5CM,也有可達(dá)10CM,腫塊呈圓形或橢圓形，邊緣清晰，腫塊密度均勻或不均勻，CT值15-55HU,大的可有出血、壞死、

13、囊變，少數(shù)可有鈣化，腎上腺以外瘤體常誤診為增大淋巴結(jié)，多發(fā)性嗜鉻C瘤常有家族遺傳史,腎上腺CT診斷,57,嗜鉻C瘤可合并多種腺瘤，垂體瘤、甲狀腺瘤等，1-2%的嗜鉻C瘤合并神經(jīng)纖維瘤，當(dāng)神經(jīng)纖維瘤病人有高血壓時(shí)，應(yīng)作腎上腺檢查,腎上腺CT診斷,58,多發(fā)性嗜鉻C瘤可位于同側(cè)或雙側(cè)，可發(fā)生于腎上腺或腎上腺外，邊緣可有小結(jié)節(jié)狀改變，腎上腺外嗜鉻C瘤多發(fā)于腹部，脊柱旁沿腹主動(dòng)脈及其分布的交感神經(jīng)鏈，膀胱內(nèi)也可發(fā)生嗜鉻C瘤,腎上腺CT診斷,59,惡性嗜鉻C瘤：瘤體較大，不規(guī)則分葉，密度不均，浸潤包膜或鄰近器官，肝轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大小不是區(qū)別良、惡性標(biāo)準(zhǔn),腎上腺CT診斷,60,腎上腺CT診斷,61,腎

14、上腺CT診斷,62,腎上腺CT診斷,63,腎上腺CT診斷,64,腎上腺CT診斷,65,腎上腺CT診斷,66,腎上腺CT診斷,67,腎上腺CT診斷,68,腎上腺CT診斷,69,腎上腺CT診斷,70,腎上腺CT診斷,71,腎上腺CT診斷,72,腎上腺CT診斷,73,腎上腺CT診斷,74,腎上腺CT診斷,75,腎上腺CT診斷,76,腎上腺CT診斷,77,腎上腺CT診斷,78,腎上腺CT診斷,79,腎上腺CT診斷,80,腎上腺CT診斷,81,增強(qiáng)：嗜鉻C瘤血供豐富，強(qiáng)化較顯著，瘤內(nèi)基質(zhì)密度明顯增高，壞死、囊變不強(qiáng)化，腫瘤明顯強(qiáng)化和囊性變?yōu)槭茹tC瘤特征之一，注射造影劑速度要慢，有認(rèn)為注射造影劑可誘發(fā)腫瘤

15、分泌兒茶酚胺，導(dǎo)致血壓升高,腎上腺CT診斷,82,腎上腺神經(jīng)母C瘤,腎上腺神經(jīng)母C瘤是兒童最常見顱外實(shí)性惡性腫瘤， 占兒童腫瘤的10%， 80%發(fā)生在3歲以下,腎上腺CT診斷,83,臨床：病人常因無痛性腹部包塊就診，消瘦、肝大、骨痛，75%病人尿VMA（尿香草扁桃酸）的升高可以確診，腫瘤僅限于一器官時(shí)，手術(shù)治療，治愈率60-90%，因此確定病變范圍很重要,腎上腺CT診斷,84,CT表現(xiàn)：實(shí)質(zhì)性腫塊，邊緣不規(guī)則，常有出血、壞死、鈣化，斑點(diǎn)狀鈣化常見,腎上腺CT診斷,85,腎上腺轉(zhuǎn)移瘤,臨床表現(xiàn)：腎上腺是轉(zhuǎn)移瘤性腫瘤較常發(fā)生的部位之一，以肺癌、乳腺癌最常見，其次為腎癌、胰腺癌、胃癌，有人統(tǒng)計(jì)，15

16、-25%的肺癌病例確診時(shí)已發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移，后腹膜腫瘤、腎癌、淋巴瘤直接浸犯腎上腺較少見，多數(shù)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤無癥狀,腎上腺CT診斷,86,CT表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移瘤可為雙側(cè)或單側(cè)，雙側(cè)多見，病灶較小，1-3CM多見，圓形、卵圓形腫塊，邊緣清晰，密度均勻，出現(xiàn)壞死時(shí)可不均勻，一般無鈣化，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化，邊緣環(huán)形強(qiáng)化是特征，但無特異性,腎上腺CT診斷,87,腎上腺CT診斷,88,腎上腺CT診斷,89,腎上腺CT診斷,90,61歲，男性，肝癌雙腎上腺轉(zhuǎn)移,腎上腺CT診斷,91,61歲，男性，肝癌雙腎上腺轉(zhuǎn)移,腎上腺CT診斷,92,腎癌肝轉(zhuǎn)移、腎上腺及骨轉(zhuǎn)移,腎上腺CT診斷,93,腎癌切除后腎上腺轉(zhuǎn)移 顯示富血供轉(zhuǎn)

17、移，其內(nèi)可見壞死，與嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別,腎上腺CT診斷,94,腎上腺CT診斷,95,腎上腺CT診斷,96,鑒別診斷：從CT形態(tài)上，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)腫瘤無法區(qū)別，臨床病史和化驗(yàn)檢查十分重要，已知有原發(fā)癌，雙側(cè)腎上腺腫塊可考慮轉(zhuǎn)移，如單側(cè)腎上腺腫塊，即使有原發(fā)癌，只能認(rèn)為轉(zhuǎn)移可能性大，因無法排除無功能性腎上腺瘤，要短期隨訪病灶增大或?qū)?cè)出現(xiàn)腫塊可確定轉(zhuǎn)移瘤。如手術(shù)需穿刺活檢,腎上腺CT診斷,97,腎上腺轉(zhuǎn)移瘤診斷鑒別,有腎上腺外原發(fā)惡性腫瘤雙側(cè)腎上腺腫塊確診 有腎上腺外原發(fā)惡性腫瘤單側(cè)腎上腺腫塊（無腺瘤特征）確診，應(yīng)細(xì)針活檢 無明確惡性腫瘤雙側(cè)腎上腺腫塊-鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺結(jié)核 無明確惡性腫瘤單

18、側(cè)腎上腺腫塊（不具有腺瘤特點(diǎn)）隨訪或針吸活檢,腎上腺CT診斷,98,腎上腺神經(jīng)鞘瘤,臨床極為罕見，起源于腎上腺的交感神經(jīng)纖維，一般為無功能性腫瘤，女性多見 病理表現(xiàn)為瘤細(xì)胞吩咐，呈梭形、束狀、叢狀、編織狀排列，局部細(xì)胞有異型性。 CT平掃病灶為圓形或類圓形，密度欠均勻，本組1例病灶內(nèi)伴有囊變成分，邊界清晰，增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化。 CT檢查能提供定位診斷，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于明顯囊變的腫瘤，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化對(duì)于神經(jīng)鞘瘤有一定的特異性。 李蘇建、劉裴（21）認(rèn)為CT上診斷神經(jīng)鞘瘤較為可靠的征象有臨床癥狀輕微,體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的等低密度腫塊;瘤塊邊緣較光滑、銳利，包膜可強(qiáng)化；腫瘤多呈囊實(shí)性改變，內(nèi)

19、常見液化壞死，可輕度強(qiáng)化；少數(shù)實(shí)性瘤塊密度均勻，CT值近似肌肉密度，并有明顯強(qiáng)化；腫瘤內(nèi)可見散在鈣化征象,腎上腺CT診斷,99,右腎上腺神經(jīng)鞘瘤,腎上腺CT診斷,100,右腎上腺神經(jīng)鞘瘤,腎上腺CT診斷,101,節(jié)細(xì)胞神經(jīng)纖維瘤,是起源于交感神經(jīng)節(jié)良性腫瘤，由分化好的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維組織組成，臨床上較為罕見， 常發(fā)生于腹膜后及后縱隔，多無臨床癥狀，常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。 病理組織學(xué)特點(diǎn)為瘤組織由成熟的節(jié)細(xì)胞和梭形細(xì)胞組成，節(jié)細(xì)胞多成簇，瘤細(xì)胞呈束狀、編織狀排列伴玻璃樣變性。 CT表現(xiàn)為邊界清晰的類圓形低密度影，與周圍組織分界清晰，由于腫瘤內(nèi)含有較多的粘液基質(zhì)，平掃時(shí)密度較低，增強(qiáng)掃描后早期輕度強(qiáng)

20、化，延遲后進(jìn)行性強(qiáng)化是其特征性表現(xiàn),腎上腺CT診斷,102,右側(cè)腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)纖維瘤,腎上腺CT診斷,103,右側(cè)腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)纖維瘤,腎上腺CT診斷,104,右側(cè)腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)纖維瘤,腎上腺CT診斷,105,右腹膜后）副節(jié)瘤（不排除惡變可能,腎上腺CT診斷,106,右腹膜后）副節(jié)瘤（不排除惡變可能,腎上腺CT診斷,107,腎上腺髓質(zhì)性脂肪瘤,腎上腺髓質(zhì)性脂肪瘤是一種罕見的無功能性良性腫瘤，由脂肪成分和髓質(zhì)成分構(gòu)成,腎上腺CT診斷,108,臨床表現(xiàn),男女發(fā)病大致相等，17-93歲，以50-59歲多見，通常無癥狀，只有腫瘤發(fā)生壞死、出血或腫瘤較大壓迫鄰近臟器才出現(xiàn)癥狀,腎上腺CT診斷,109,CT表現(xiàn),病灶大小不一，通常較大，腫塊呈類圓形，偶為分葉狀，腎上腺區(qū)混雜密度的腫塊，邊界清晰，有