急診醫(yī)學特點與急診工作方法PPT精選文檔

1、1,急診醫(yī)學特點與急診工作方法,北京大學第一醫(yī)院陳旭巖,2,急診醫(yī)學特點,急診醫(yī)學是一門新興邊緣臨床醫(yī)學學科 與臨床各科有密切關系，是臨床各科危重急癥診治的第一環(huán)節(jié) 臨床各科急危重癥的快速診斷、有效搶救與合理轉歸 不已系統(tǒng)器官定界而是以病情急緩和程度界定臨床活動范圍 急診醫(yī)學科醫(yī)生應具有特殊的臨床思維方式、知識體系和臨床技能,3,WHAT IS A MEDICAL SPECIALITY,Medical profession which practices within the scope of a particular field of medicine, it traditionally u

2、tilizes a unique core of knowledge, specific diagnostic and evaluative methods, manage modalities and decision-making process. American Medical Association,4,一門醫(yī)學專業(yè),確定的醫(yī)學領域和病源 有明確專業(yè)范圍和獨特專業(yè)知識基礎 有自身特點的臨床思維 有自身特點的診療措施 有自身特點的管理結構模式,5,獨特的臨床思維方式,傳統(tǒng)?？?有病 急診科 什么臟器 什么病 嚴重度 危重期 生命威脅 處方,6,學科定位,流動的通道，KEEP MOVIN

3、G 醫(yī)院的大分診臺 復蘇并維持生命體征 保護重要臟器功能 控制生命第一時段，為后方科室序貫治療提供可能性并創(chuàng)造最佳條件,7,學科定位,改善微循環(huán)，穩(wěn)定內環(huán)境，保護臟器功能 重視營養(yǎng)支持 院內感染的防治 呼吸機操作科學化，氣道管理規(guī)范化 醫(yī)療診治的整體觀念,8,Emergency Physician,Emergency Medicine Residency Program 具有相當?shù)呐R床診治能力、洞察能力、調解能力，良好的心理素質和一幅鋼筋鐵骨 以系統(tǒng)、整體、平衡、動態(tài)的觀念對待急診患者 全面發(fā)展與專業(yè)特長,9,急診醫(yī)學特點,急診臨床工作是時間依賴性的，強調第一時間的診斷正確率與搶救成功率 臨床

4、醫(yī)生在最短的時間內綜合利用各種臨床信息得出結論并能正確處置的能力是最重要的 醫(yī)生的組織管理能力，以及與各級醫(yī)院間、與院內各科室間、與家屬之間等的協(xié)調合作能力的培養(yǎng)均是必須的,10,急診工作內容,識別病情危重病情判斷 是急診科醫(yī)師必須具備的能力 只有經(jīng)過訓練才能達到,11,危重病情判斷,即死的非即死的 下頜樣呼吸，BP 00，瞳孔不等大 致死的非致死的 大面積AMI胸膜炎 器質性的功能性的,12,昏迷或意識障礙,昏迷：病情危重 意識變化（輕微意識障礙，躁動不安，譫望，精神癥狀）：病情危重 發(fā)生精神癥狀的原發(fā)?。阂刃阅X病，酒精戒斷，肝性腦病，尿毒癥，腦梗塞，垂體功能低下，嚴重感染，藥物 出血傾向意

5、識障礙：顱內出血，TTP，流腦,13,昏迷或意識障礙,腦血管病 老年人居多 應排除DM昏迷，安眠藥過量，CO中毒，感染 非腦血管病 一般有先驅癥狀，如發(fā)熱，上消出血等 老年人肺部感染易發(fā)生意識障礙，但呈波動性 年輕人，昏迷發(fā)熱，多為感染 安眠藥過量，可有四肢不自主運動，打哈欠,14,呼吸困難,端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸 最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大 首先除外機械因素所致，如氣胸、胸水、心包填塞。滿罐胸水的搬動 最常見于心肺病變，心力衰竭，呼吸衰竭,15,呼吸困難,肺部感染呼吸困難病情極危重，提示

6、病變廣泛或ARDS？ 肺炎老年人 肺炎DM，易發(fā)生低氧血癥 呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，格林巴利，腦干病變。病人自感憋氣，無呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測血氧飽和度和血氣,16,呼吸困難,尿毒癥呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變等 貧血呼吸困難，血紅蛋白常很低，常為左心衰竭，可致死 休克早期 腹痛呼吸困難應考慮壞死性胰腺炎，嚴重腹腔感染,17,休克,血壓下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒 除常見病因外，低血容量可見于：老衰進食差，家人照顧不周者；嘔吐腹瀉；腹腔疾?。ㄎ复┛祝c梗阻，壞死性胰腺炎）；AMI，尤其累計右心者,18,休克,休克的病因診斷線索 喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克 腹痛、腹脹提示低血容

7、量性休克 右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞 色素沉著提示腎上腺功能不全 毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全 四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克,19,腹脹,腸道積氣：腸麻痹（腸休克，MODS），治療困難。早期重視腸鳴音減弱，尤其老年人 腹腔積液：急診多見于壞死性胰腺炎，宮外孕，繼發(fā)或原發(fā)性腹膜炎，多發(fā)性漿膜炎,20,血液病危象,Hb3G，急性左心衰 WBC1000，敗血癥 BPC10萬+皮膚粘膜嚴重出血傾向：大片淤斑，針周淤斑，提示DIC 急性早幼粒，極易發(fā)生顱內出血,21,危重病情判斷,上消大出血嘔大量鮮血或混有血塊 大咯血嚴防窒息，頭低位，保證氣道通暢；必要時氣管插管，此前盡量將

8、血塊吸干凈，插管后可用纖支鏡吸血塊 抽搐如不能控制可致死。常見于癲癇，腦血管病，尿毒癥，肺心病，中暑，顱內感染等 紫紺表示嚴重缺氧,22,危重病情判斷,腦干征兆眩暈者多為椎基底動脈供血不足，但少數(shù)為腦干或小腦病變。注意球麻痹癥狀或眼震、動眼神經(jīng)麻痹體征。曾遇眩暈昏迷呼吸驟停的病例 蒼白為交感神經(jīng)亢進，血管收縮或貧血，應考慮宮外孕及其他重病 大汗也為交感神經(jīng)亢進，胸痛大汗；腹痛大汗均為重癥,23,危重病情判斷,焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務必重視 呻吟不息為病人對疾病的反應，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重 高齡老人，DM，長期臥床病人一旦感染，易序貫發(fā)生MODS。ARDS，心衰，腎衰，D

9、IC,24,急診工作內容,診斷 對于立即搶救病人，完成初步搶救后，問病史，體檢，化驗檢查等 非立即搶救者，通過病史、體檢、輔助檢查，進行疾病診斷，心、肺、腦、腎等功能評價，做出預后判斷，交代病情,25,急診工作內容,治療 處置此為急診科特殊工作，決定搶救、住院、回家、留觀、轉院 穩(wěn)定生命體征是搶救的真正含義Stabilization Room搶救室,26,急診工作特殊內容,晚期肝腎疾病尿毒癥，肝硬化等 晚期癌癥 高齡患者80歲以上者，一律按危重病人對待 糖尿病人作為伴隨疾病高度重視DM病史大于10年，血糖控制差者，均按危重病人對待 無錢收入院無錢支付基本診治患者,27,急診工作方法,掌握生命體

10、征始終放在首位,先救命，后辨病,28,急診工作方法,確保病人ABC Aairway ,B=breath ,C=circulation 確保呼吸道通暢，吸氧，輸液判斷ABC，支持ABC如：用分鐘聽心律心率，叩心界大小，數(shù)呼吸次數(shù)。如心界在腋前線，易發(fā)生左心衰竭和猝死；R，為呼吸急促；R，ARDS診斷條件之一,29,急診工作方法,診斷思路應從重癥到輕癥 首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序 腹痛：血管內臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI,30,急診工作方法,診斷思路應從重癥到輕癥 胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，

11、心包填塞，食道穿孔 頭痛：顱內感染，腦血管病，CO中毒，青光眼 呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘,31,急診工作方法,反復查看：病史反復問，病情、體征反復查 實事求是：對診斷不清的，就寫XX待查，不要寫具體疾病，以免給人誤導 縱橫周全：“縱”指某個疾病的深度（并發(fā)癥），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“橫”指合并疾病，如XX病DM,32,急診工作方法,善于溝通：善于和各類人員聯(lián)系，醫(yī)技科室，傳統(tǒng)專業(yè)科室，行政人員等。善于求助他人。經(jīng)常向家屬交代病情，隨時洞察家屬反應，隨時溝通家屬要求與意象，不要等問題鬧大再解決。牢記“隨時”二字，爭取主動權 及時記錄：片段記錄很有價

12、值，搶救記錄非常重要 胸襟豁達,33,急診醫(yī)療責任事故與糾紛,有錯與沒錯 強勢與弱勢 有形的錯與無形的錯 先決定再談話與先談話再決定 談話主題：醫(yī)學的有限性與風險共擔 摒棄生命與可能糾紛間的猶豫 明哲保身作繭自縛與珍視生命 糾紛分類：技術/經(jīng)驗制約；責任心；服務意識與服務態(tài)度 責任感與自豪感 I am a DOCTOR,34,謝謝各位,35,癥狀學經(jīng)典,有關胸痛 胸骨后痛：心絞痛，AMI，縱隔與食道病變 心前區(qū)痛：心包炎，心絞痛，AMI 一側胸痛：胸壁疾病，胸膜炎，肺炎，自發(fā)性氣胸,36,癥狀學經(jīng)典,有關胸痛 放射到左肩左臂者：心絞痛，AMI 放射到病側同側胸部者：膈下膿腫、肝膿腫,37,癥狀

13、學經(jīng)典,有關胸痛 突然發(fā)作的劇烈胸痛：AMI，主動脈夾層破裂，急性肺栓塞，自發(fā)性氣胸，自發(fā)性食管破裂 胸痛伴有休克：AMI，肺栓塞，主動脈夾層破裂，急性心包填塞,38,癥狀學經(jīng)典,有關腹痛 伴有休克：腹腔內空腔臟器穿孔（如胃穿孔，腸穿孔）；實質器官破裂（如肝、脾破裂，宮外孕破裂）；嚴重感染（如急性胰腺炎，急性膽囊炎，化膿性梗阻性膽管炎）；急性腹內器官絞窄（急性絞窄性腸梗阻，腸系膜動脈血栓形成，卵巢囊腫蒂扭轉）；腹外臟器的病變（如右下葉大葉肺炎，AMI等,39,癥狀學經(jīng)典,有關腹痛 發(fā)病急驟：胃腸穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宮外孕破裂，AMI，膽道蛔蟲，腎結石，腸系膜血管栓塞 右心室衰竭肝郁血，有時痛可很重，似急性膽囊炎,40,癥狀學經(jīng)典,有關呼吸困難 吸氣性呼吸困難，上呼吸道狹窄或梗阻 呼氣性呼吸困難，慢支，肺氣腫，哮喘 混合性呼吸困難，大葉性肺炎，氣胸 深而大的呼吸，代謝性酸中毒 快而淺的呼吸，癔病，小葉性肺炎 夜間陣發(fā)性呼吸困難，典型左心衰,41,癥狀學經(jīng)典,有關呼吸困難 端坐呼吸，左心衰竭，自發(fā)性氣胸，支氣管哮喘 伴有胸痛，大葉性肺炎，胸膜炎，自發(fā)性氣胸，AMI，肺栓塞 伴有哮鳴音，支氣管哮喘，喘息性支氣管炎，急性左心衰竭早期 伴有限局性哮鳴音，腫瘤壓迫支氣管可能,42,有關心肺復蘇,原有心臟病，宜CPR心電監(jiān)護除顫，再行氣管插管，開放靜脈 原為肺部