泌尿系結(jié)石課件

1、尿 石 癥 Urinary calculi； urolithiasis urinary lithiasis；urinary stone,泌尿外科常見疾病之一 引起腎絞痛的主要原因,發(fā)病情況,性別差異：男多于女（3:1） 地區(qū)性： 南方多于北方 好發(fā)部位：上尿路多于下尿路 復(fù)發(fā)率： 高,尿路結(jié)石的形成機制,結(jié)石形成部位：腎臟和膀胱 結(jié)石病因： 部分明確，如甲旁亢、腎小管酸中毒、海綿腎、痛風(fēng)、異物、長期臥床、梗阻和感染等。 大部分結(jié)石病因不清楚,結(jié)石形成四種學(xué)說 異質(zhì)成核 取向附生 結(jié)石基質(zhì) 尿液晶體抑制物質(zhì)減少,上尿路結(jié)石分兩大類,與代謝因素有關(guān)的結(jié)石 感染性結(jié)石,常見引起尿石的代謝異常,高鈣尿

2、癥（甲旁亢、特發(fā)性） 高草酸尿癥 高尿酸尿癥 胱氨酸尿癥 機制：高濃度化學(xué)成分腎小管損傷尿液基質(zhì) 增多鹽類析出結(jié)石形成,感染性結(jié)石,細菌分解尿液中的尿素氨尿液堿化磷酸鹽和尿酸銨過飽和析出沉淀 細菌、感染產(chǎn)物、壞死組織結(jié)石核心,影響尿石形成的三大根本性因素,尿液中形成結(jié)石晶體的鹽類過飽和 尿液中抑制晶體形成物質(zhì)不足 核基質(zhì)的存在,流行病學(xué)因素,年齡：2050歲，兩高峰年齡為30歲（男） 和55歲（女）左右 飲食與結(jié)石：動物蛋白、精制糖、纖維 素上尿路結(jié)石形成 飲水、高溫環(huán)境及活動,尿液因素,形成結(jié)石物質(zhì)排出過多：鈣、草酸、尿酸等 尿pH值改變：酸性尿尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石 堿性尿磷酸鎂銨及磷酸鈣結(jié)

3、石 尿量減少：鹽類、有機物濃度 尿液中抑制晶體形成和聚集物質(zhì)減少：枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、腎鈣素、微量元素,解剖結(jié)構(gòu)異常 尿路梗阻 尿路感染及晶體或基質(zhì)沉積 尿石易形成,尿路感染 基質(zhì)增加，晶體粘附 感染性磷酸鎂銨結(jié)石形成條件： pH7.2 氨存在 感染細菌產(chǎn)生脲酶，分解尿素，產(chǎn)生氨,腎上皮鈣和草酸轉(zhuǎn)運異常 高鈣尿或高草酸尿 細胞內(nèi)或腎間質(zhì)內(nèi)晶體形成,小結(jié) 大多數(shù)草酸鈣結(jié)石病因不明 磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石與感染和 梗阻有關(guān) 胱氨酸結(jié)石與遺傳有關(guān) 尿酸結(jié)石由尿酸代謝異常所致,尿結(jié)石成分及其性質(zhì) 草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色 磷酸鹽結(jié)石：易碎，粗糙不規(guī)則，灰白、黃 色或棕色，X線

4、片中分層，形成 鹿角 形結(jié)石 胱氨酸結(jié)石：光滑，黃色，蠟樣外觀 尿酸結(jié)石：質(zhì)硬，光滑，黃至紅棕色，X光片 不顯示,病理生理,與結(jié)石大小、部位、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關(guān) 尿路結(jié)石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染和惡性變,上尿路結(jié)石,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)：與活動有關(guān)的血尿和疼痛 其程度與結(jié)石部位、大小、活 動及有無并發(fā)癥有關(guān) 結(jié)石越小癥狀越明顯,疼痛特點,腎盂腎盞結(jié)石：無疼痛（僅表現(xiàn)活動后鏡下血尿） 上腹或腰部鈍痛 UPJ或輸尿管結(jié)石：腎絞痛（疼痛部位和放射范圍 與梗阻部位有關(guān)） 無疼痛 膀胱壁段結(jié)石：膀胱刺激癥狀，尿道放射痛,血尿（損傷粘膜,鏡下血尿，可見血凝塊 肉眼血尿，更為常見,結(jié)

5、石合并感染 尿頻、尿急、尿痛 急性腎盂腎炎或腎積膿 發(fā)熱、寒顫,結(jié)石引起上尿路完全梗阻 無尿 急性腎功能衰竭,診斷與鑒別診斷,病史 與活動有關(guān)的疼痛和血尿,實驗室檢查,尿常規(guī)：血尿、膿尿、晶體尿 尿細菌培養(yǎng) 血、尿生化：鈣、磷、鎂、尿酸、肌 酐、草酸等 腎功能檢查,KUB平片：95%顯影，必要時左側(cè)位片 IVU：梗阻情況、分腎功能、腎形態(tài)改變 有無充填缺損及其他畸形 B超：初診或補充檢查 CT平掃：發(fā)現(xiàn)小結(jié)石及輸尿管中下段結(jié)石 MRU：顯示結(jié)石部位及積水情況,影像學(xué)診斷,輸尿管腎鏡檢查 以上檢查無法明確診斷，作此檢查明確診斷并同時進行治療,鑒別診斷,膽囊炎、膽石癥 急性闌尾炎 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn),治

6、療,依據(jù)下列情況選擇治療方案： 結(jié)石大小、數(shù)目、部位 腎功能和全身情況 有無明確病因及代謝異常 有無梗阻、感染及其程度,一）保守治療,時應(yīng)征： 結(jié)石0.6cm，光滑，無梗阻及感染 純尿酸及胱氨酸結(jié)石,方法,觀察：尿石有無排出 大量飲水：保持每天尿量2000ml以上 強調(diào)睡前及半夜飲水 飲食調(diào)節(jié)：限制高鈣、高草酸食物 避免高動物蛋白、高糖和高動 物脂肪飲食習(xí)慣 尿酸結(jié)石不宜食用動物內(nèi)臟,控制感染：敏感抗菌素 調(diào)節(jié)尿pH值： 枸櫞酸鉀、重碳酸鈉堿化尿液預(yù)防和治療尿酸和 胱氨酸結(jié)石（預(yù)防時 pH值：6.5；治療時pH值：7 7.5） 氯化銨酸花尿液防止感染性結(jié)石,腎絞痛治療：鎮(zhèn)痛、解痙 中西醫(yī)結(jié)合治

7、療：中藥排石 純尿酸結(jié)石：堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)， 口服別嘌呤醇,感染石 控制感染，酸花尿液，應(yīng)用脲酶抑制劑 限制磷酸攝入 氫氧化鋁凝膠限制腸道磷酸吸收 胱氨酸結(jié)石 堿化尿液至pH7.8 D-青霉胺，-MPG，乙酰半胱氨酸 預(yù)防：captopril,二）體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL,X線、B定位 上尿路結(jié)石適用 結(jié)石2.5cm 禁忌癥 并發(fā)癥,非開放手術(shù)治療,輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù) （1）中、下段輸尿管結(jié)石 （2）ESWL術(shù)后 “石街” （3）超聲、液電、彈道和激光碎石 經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù) （1）適用2.5cm的腎盂及下腎盞

8、結(jié)石 （2）與ESWL聯(lián)合應(yīng)用,開放性手術(shù)治療（逐漸減少,方法,輸尿管切開取石術(shù) 腎盂切開取石術(shù) 腎竇腎盂切開取石術(shù) 腎實質(zhì)切開取石術(shù) 無萎縮性腎切開取石術(shù) 腎部分切除術(shù) 凝塊法腎盂切開取石術(shù) 腎切除術(shù),雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則,雙側(cè)輸尿管結(jié)石： 一側(cè)輸尿管結(jié)石、對側(cè)腎結(jié)石： 雙側(cè)腎結(jié)石： 雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤獨身上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿,結(jié)石小，腎收集系統(tǒng)輕度擴張，應(yīng)用ESWL術(shù) 腎收集系統(tǒng)嚴(yán)重擴張，或腎盞頸狹窄，應(yīng)用無萎縮性腎切開取石術(shù) 經(jīng)皮腎鏡+ESWL,鹿角型結(jié)石的處理,上尿路結(jié)石的預(yù)防,結(jié)石成分分析 去除尿路梗阻、感染、異物 一般性預(yù)防同保守療法 特殊預(yù)防方法 草酸鹽結(jié)石：B6 ，氧化鎂 服別嘌呤醇；去除甲狀腺腺瘤或增生組織,膀胱結(jié)石,臨床表現(xiàn) 排尿中斷 疼痛，放射至陰莖頭和遠端尿道 排尿困難 膀胱刺激癥,診 斷 X線 B超 膀胱鏡檢 直腸指診,治 療 經(jīng)膀胱鏡