危重患者營養(yǎng)支持

1、危重患者的營養(yǎng)支持,現(xiàn)實,危重病人都存在營養(yǎng)不良或?qū)l(fā)展為營養(yǎng)不良 所有住院病人30營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良的高危人群,高代謝狀態(tài) 營養(yǎng)素丟失增加 慢性消耗性疾病 胃腸道疾病或手術(shù) 使用藥物或治療,歷史,1790年最早記錄管飼食物和藥物進入胃 1901年進入十二指腸 1957年出現(xiàn)了“要素腸內(nèi)營養(yǎng)” ，為宇航員供應 1965年應用于正常人和患者 1973年進行腹部手術(shù)后空腸造口術(shù) 1980年以后各種營養(yǎng)素上市,1952年開創(chuàng)了鎖骨下靜脈插管 1967年證實了臨床腸外營養(yǎng)的 有效性 1970年以后開始了“靜脈高營養(yǎng)” 80年代“完全胃腸外營養(yǎng)TPN” 90年代稱為“腸外營養(yǎng)”，把PN、EN結(jié)合科學應用

2、,營養(yǎng)支持的目的,供給細胞代謝所需要的能量和營養(yǎng)底物，維持結(jié)構(gòu)與功能 調(diào)理代謝紊亂 調(diào)控免疫炎癥反應，支持免疫功能,影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,營養(yǎng)支持的目的,不是單純補充營養(yǎng) 而是 保護和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能 維持組織與細胞的代謝 參與調(diào)控機體的生理功能 防治繼發(fā)性損傷 促進病人臟器功能恢復,腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學臨床指南中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會（2006版） 危重病人營養(yǎng)支持指導意見（草案），中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，2006年5月,營養(yǎng)支持的時機,10項II級研究，降低感染并發(fā)癥、改善臨床結(jié)局 推薦：重癥患者給予早期營養(yǎng)（入ICU 24-48h） 前提： 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，各種失衡初步糾正后 對仍需要液體

3、復蘇、存在內(nèi)臟低灌注者暫不宜,選擇營養(yǎng)供給的途徑,腸道內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng),營養(yǎng)支持方式: 原則,EN對胃腸道解剖與功能完整的， 強烈推薦首選 EN PN對EN有禁忌的（解剖、功能異常）， 應選擇PN ，并應立即給予,腸外營養(yǎng)支持,完全胃腸外營養(yǎng)支持(TPN）：指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達到營養(yǎng)治療的一種方法。 它可提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，重建和恢復機體的無脂細胞群，促進康復。還可使機體得到正常的生長發(fā)育，氮正平衡，傷口愈合和體重增加,輸入途徑,經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)（PPN） 經(jīng)中心靜脈的腸

4、外營養(yǎng)（CPN） 經(jīng)外周靜脈至中心靜脈的腸外營養(yǎng)（PICC,周圍靜脈TPN療法,可提供熱卡1 4002 000 kcal/d 適用于對輕度營養(yǎng)缺乏患者進行短期(12周)治療。 本法要求患者必須有良好的周圍靜脈，能耐受輸注一定容量和滲透壓的液體。高于此滲透濃度的溶液可刺激并損傷周圍靜脈，引起靜脈硬化與靜脈炎,應用指征,不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應選擇完全腸外營養(yǎng)支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途徑。 主要指 1）胃腸道功能障礙的重癥病人； 2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人； 3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸

5、瘺等。 對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風險增加3倍。 薈萃分析表明：早期PN支持（入ICU或創(chuàng)傷后24小時內(nèi)）與延遲的EN相比，前者感染性并發(fā)癥明顯降低,腸外營養(yǎng)的禁忌癥,明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復活希望而繼續(xù)盲目延長治療者 血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者 人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應腸內(nèi)營養(yǎng)者 人一般情況好、只需短期腸外營養(yǎng)、預計需要的時間少于5天者 原發(fā)病需立即進行急診手術(shù)者 預計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者,腸外營養(yǎng)（PN）的優(yōu)點,1. 有腸內(nèi)營養(yǎng)反指征時 2. 補充腸內(nèi)營養(yǎng)不足 3. 24小時內(nèi)可達到全量

6、4. 反指征少,腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學臨床指南中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會（2006版） 危重病人營養(yǎng)支持指導意見（草案），中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，2006年5月,PN中的營養(yǎng)素,三大營養(yǎng)要素： 碳水化合物 氮（氨基酸和蛋白質(zhì)） 脂肪（各種脂肪乳劑） 維生素（水溶性、脂溶性） 微量元素 水和電解質(zhì)（K, Na, Cl, Mg, Ga等,營養(yǎng)素：碳水化合物,葡萄糖是主要的來源，4Kcal/g 補充量：占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的5060,大劑量、單獨使用葡萄糖的弊端 高血糖癥、高胰島素血癥使脂肪動員損害 CO2生成增加，加重呼吸和循環(huán)的代謝負擔 剌激脂肪生成，肝臟脂肪浸潤,腸外營養(yǎng)液的組成,葡萄糖 糖類是

7、人體主要的供能物質(zhì)，可以提供足夠的熱量 氨基酸 氨基酸提供氮源，是合成蛋白質(zhì)的基質(zhì)。足夠的氮源可補充和減輕體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，促進組織愈合及酶和激素的合成 脂肪 脂肪不僅可提供能量，還可避免必需脂肪酸的缺乏 維生素 維生素是體內(nèi)必須的營養(yǎng)物質(zhì)，參與糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝，人體的生長發(fā)育及傷口修復也需要維生素的參與 電解質(zhì) 電解質(zhì)的用量是根據(jù)病人的電解質(zhì)平衡情況來確定補充的 微量元素 微量元素參與酶核酸、多種維生素和激素的作用,TPN療法,用全合一（AIO）技術(shù)混合配置在3L袋內(nèi) 一天的營養(yǎng)液最好在24h內(nèi)均勻輸入，最低應在16h以上 營養(yǎng)支持的開始和結(jié)束應逐漸增量和減量 配置好的營養(yǎng)液應在24

8、h輸完 氨基酸和葡萄糖應同時滴注，以保證氨基酸能為機體所充分利用，不致作為熱量被浪費掉,臨床監(jiān)測的基本項目,1)中心靜脈插管后檢察有無并發(fā)癥，應攝X線片. (2)插入導管部位的皮膚應每天更換敷料,并用碘制劑作局部處理。 (3)準時正確的輸液速度，最好用輸液泵。 (4)每2-7天測體重一次。 (5)測上臂中點周徑及皮褶厚度，每二周一次，作血細胞檢查一周一次。 (6)體溫、脈搏一日四次，血壓每天一次。 (7)記出入液量、尿，每天分析K，Na，N排出量。 (8)使用臨床觀察表格，逐日填寫。實驗室監(jiān)測，一般要有氮平衡，血漿蛋白，血糖及電解質(zhì)等項目,TPN并發(fā)癥與置管有關(guān)的并發(fā)癥,穿刺置管的并發(fā)癥：在采

9、用深靜脈插管的過程 中，可發(fā)生氣胸、血胸、水胸、臂叢神經(jīng)損傷 、空氣栓塞等、導管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥，應 給予注意。 如能熟悉鎖骨下靜脈及其周圍組織的解剖和掌 握正確的穿刺技術(shù)，一般可以避免上述并發(fā)癥 的發(fā)生,TPN并發(fā)癥與代謝有關(guān)的并發(fā)癥,高血糖 如不掌握好單位時間內(nèi)輸入量，機體不能適應，就可出現(xiàn)高滲利尿、脫水以至達到相當嚴重程度。重要在于預防，只要調(diào)節(jié)好單位時間入量，并觀察臨床反應如有無利尿，出入量平衡等并輔以實驗室檢查測血、尿糖等，是可以發(fā)現(xiàn)高血糖的,TPN并發(fā)癥與代謝有關(guān)的并發(fā)癥,低血糖 撤去TPN時要逐漸或周圍靜脈輸?shù)葷B葡萄糖， 以防止發(fā)生低血糖。由于目前脂肪乳劑的普及 應用，只有一半

10、的熱卡來自葡萄糖，所以這一 類并發(fā)癥的機會已明顯減少,TPN并發(fā)癥與代謝有關(guān)的并發(fā)癥,非酮性高滲性昏迷 在血糖高達600-700mg/dl時可產(chǎn)生非酮性高滲性昏迷。高滲可使水從組織間隙、細胞內(nèi)進入血管內(nèi)，一方面細胞脫水，一方面造成高血容量和血液稀釋，高滲利尿把水排到體外。進行性脫水的結(jié)果使細胞受到進一步損害。首先是神經(jīng)系統(tǒng)，易發(fā)生神經(jīng)細胞抽縮以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點狀出血灶和血栓形成等。 高滲狀態(tài)并不少見，尤其在老年人，有糖尿病、尿毒癥及嚴重應激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對過高時易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應停輸高滲糖，補充等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀)，應用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生,T

11、PN并發(fā)癥與代謝有關(guān)的并發(fā)癥,肝功能異常和脂肪肝 氨基酸中的某些分解產(chǎn)物對肝功能有損害，可發(fā)生TPN療程中轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及血清膽紅素升高等 在較長期輸入過量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情況下可產(chǎn)生，故近來學者多不主張長期由葡萄糖供給太高的熱量。長期過量輸脂肪乳劑的結(jié)果亦可發(fā)生肝脂肪變性。但適量的脂肪乳劑有預防脂肪肝的作用。 停止輸注后多能恢復正常,TPN并發(fā)癥感染,感染的原因是由于導管系統(tǒng)以及營養(yǎng)液的污染。導管系統(tǒng)可以是置管當時操作不夠嚴格，也可以是在療程中護理不周所致。經(jīng)常經(jīng)導管加入藥物或經(jīng)導管取血增加了污染的機會，故應視為禁忌。 在治療過程中出現(xiàn)感染跡象和不明原因的發(fā)燒或腹脹，應時刻想到與導

12、管和輸入物有關(guān)的可能性，應檢測輸液瓶內(nèi)殘渣，作細菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時拔出導管管作細菌培養(yǎng)。感染往往可以通過及時診斷得到控制,TPN治療中的并發(fā)癥及應對,血栓性靜脈炎：輸液速度及輸液泵護理 與導管有關(guān)的：位置、感染性護理 代謝并發(fā)癥：生化監(jiān)測 糖代謝 脂代謝：必需脂肪酸缺乏、高脂血癥 蛋白質(zhì)代謝：高血氨癥、腎前性氮質(zhì)血癥 電解質(zhì)、酸堿平衡、微量元素缺乏 肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥：膽囊B超,潔凈臺,潔凈臺的結(jié)構(gòu)及原理,結(jié)構(gòu) 潔凈臺又稱層流操作臺，是由初效過濾器、中效過濾器、高效過濾器、風機、靜壓箱、風幕、工作臺面等部分構(gòu)成。送風方式分為水平層流和垂直層流兩種 原理 潔凈臺接通電源后，外界空氣被抽入，先后

13、經(jīng)過初效過濾器、中效過濾器及高效過濾器濾過后，由風幕吹出。潔凈臺的潔凈度為100級，風速0.3 0.6m/s。潔凈臺啟動后20分鐘，工作臺面即可達到局部無塵無菌的潔凈工作環(huán)境,混合順序,微量元素和電解質(zhì)分別加入氨基酸溶液中； 磷酸鹽加入葡萄糖液中； 將上述兩液轉(zhuǎn)入3L靜脈營養(yǎng)輸液袋中，并觀察輸液袋內(nèi)有無沉淀。 將水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳中。 將脂肪乳、維生素混合液最后轉(zhuǎn)入3L輸液袋中。 排氣，輕輕搖動輸液袋中的混合液,注意事項,嚴格遵守混合順序要求 鈣劑和磷酸鹽應分別加在不同的溶液中稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀 混合液中不要加入其它藥物。 加入液體總量應大于1500 ml 現(xiàn)配現(xiàn)

14、用。國產(chǎn)PVC輸液袋應24小時內(nèi)輸完，最多不超過48小時。 電解質(zhì)不應直接加入脂肪乳劑中。陽離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚集和融合，最終導致水油分層。 配好的輸液袋上應注明配方組成、床號、姓名及配制時間 膠體液不能和營養(yǎng)液混用，應先用鹽水沖洗后再輸膠體,腸外營養(yǎng)是葡萄糖、脂肪、氨基酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素的混合制劑，其混合技術(shù)較為復雜，若不注意無菌操作，極易被細菌、霉菌等污染。為此，強調(diào)腸外營養(yǎng)液無菌混合技術(shù)及操作規(guī)范是極為重要的,配液規(guī)則,人員要保持配液室的清潔，層流正壓風24小時開放 非配液人員不得進入配液室 進入配液室配液時，要戴好帽子、口罩，更換清潔工

15、作服或隔離衣及拖鞋 配液前將所需藥品、用物在準備室備好，盡量減少出入配液室的次數(shù) 放入配液室內(nèi)的一切藥物均用75%的酒精擦拭后才可放入配液室，以免造成環(huán)境的污染 注意檢查藥液是否過期、變質(zhì)，瓶口是否松動、瓶體是否破裂等 在配液過程中，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 每周做配液室的空氣培養(yǎng)，并有記錄 注意保護室內(nèi)儀器及物品，物歸原處,為了維持一般體重或理想體重（usual or ideal body weight, IBW），每日需要的熱卡量約為3035 kcal/（kgIBW） 使體重輕度增加的熱卡需要量為40 Kcal/（kgIBW） 如果存在額外丟失（如瘺管引流）或額外消耗（敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時

16、），每日所需的熱卡量可能更高。但熱卡過負荷，也可導致諸多代謝并發(fā)癥,腸內(nèi)營養(yǎng),If the gut works, use it first! 只要有胃腸道功能，請首選腸內(nèi)營養(yǎng),腸道的功能,消化吸收功能 屏蔽功能 粘膜屏蔽：主要的機械屏蔽 免疫屏蔽 生物屏蔽：蠕動、消化液、酸堿度以及粘液等 分泌激素：生長抑素、縮膽囊素、血管腸肽等,腸道屏蔽功能障礙時： 腸道內(nèi)毒素、細菌易位 淋巴、門脈系統(tǒng) 全身炎癥反應 MODS,長期禁食導致腸上皮絨毛萎縮，腸壁變薄， 屏障結(jié)構(gòu)受損 TPN會損害粘膜屏障,EN維護腸屏蔽功能的機制,維持腸粘膜細胞的正常結(jié)構(gòu)、細胞間的連接和絨毛高度、保持粘膜的機械屏障 維持腸道固有

17、菌群的正常生長，保持粘膜的生物屏障 有助于腸道細胞正常分泌IgA，保持粘膜的免疫屏障 促進腸蠕動功能恢復，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促進胃腸道激素的分泌 研究發(fā)現(xiàn)，只要提供不低于總熱量20%的腸內(nèi)營養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位,腸內(nèi)營養(yǎng)概念,廣義： 經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸內(nèi)的方法 狹義： 經(jīng)管飼方法將營養(yǎng)物質(zhì)送至胃腸內(nèi),腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點比靜脈營養(yǎng)更符合生理,胃腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈先輸送到肝臟，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié) 食物的機械刺激及其對消化道激素分泌的刺激，是維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的重要因素 手術(shù)后或創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可促進腸蠕動恢復，減輕腹脹，還可

18、防止腸粘膜萎縮，預防創(chuàng)傷應激時易于發(fā)生的腸道菌群移生，降低感染率 空腸營養(yǎng)管的安置有利于諸如吻合水腫、瘺、術(shù)后胃功能性排空延遲綜合征的防治。對于術(shù)后需長時期營養(yǎng)支持的病例(如急性胰腺炎、全胃切除術(shù)后等)，可起到安全保障作用,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的優(yōu)點,1. 符合生理 2. 維護免疫功能 3. 維護腸道功能 4. 費用低,腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征,胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng),多項2級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期 腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝 取，減少住院費用。 同時尚有研究表明，

19、通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施 （如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內(nèi)營 養(yǎng)是可行的,腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥,經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者 口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后 營養(yǎng)素需要增加而攝食不足，如膿毒癥、甲亢、惡性腫瘤及其化療時、畏食、抑郁癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者,腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥,胃腸道疾病 胃腸道瘺 炎性腸道疾病（潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病 短腸綜合癥 胰腺疾病、腸道準備,腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥,胃腸道外疾病 腫瘤放療和化療的輔助燒傷和創(chuàng)傷 術(shù)前和術(shù)后營養(yǎng)支持 心血管疾病 肝病、腎病、腸外營養(yǎng)的過渡 先天性氨基酸代謝缺陷,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,小腸廣泛切除后 空腸瘺 嚴重應

20、激狀態(tài)：麻痹性腸梗阻、消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎等 嚴重吸收不良,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥,完全性腸梗阻 多發(fā)性創(chuàng)傷未明確診斷 腸外瘺早期 短腸綜合征早期 正常450-650cm,200cm,100cm,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置,經(jīng)口 經(jīng)鼻胃 經(jīng)十二指腸 經(jīng)鼻空腸 胃造口 空腸造口,管飼途徑選擇的原則,應滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要 置管方式應盡量簡單、方便 盡量減少對病人損害 病人舒適 有利于病人長期帶管,檢查腸內(nèi)營養(yǎng)管道位置的方法,X線透視 從喂養(yǎng)管中吸取液體，測定PH值 用注射器向胃管中注入氣體，在腹部聽診,影響預后的因素,不是途徑，是時機，延遲營養(yǎng)比途徑影響更大 任何不能有效實施EN的重癥患者，應

21、考慮PN 嚴重的胃腸道功能障礙、避免低喂養(yǎng) 因手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用等 短腸綜合癥、營養(yǎng)不良者的術(shù)前準備及術(shù)后支持,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法,連續(xù)輸注： 開始一般用等滲液，速度為25-50ml/h?；蚰苣褪埽瑒t增加速度，以每8-12小時遞增25ml/h的速度增加用量，然后增加濃度，速度和濃度不可同時增加，對不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐漸增加，每次加量需有一定的適應期。 輸液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小時檢查滴速一次，滴注一般為每日16-24小時連續(xù)均速滴注，也有人采用夜間滴注法。 腹脹、腹瀉、腹痛等并發(fā)癥較少，肺炎發(fā)生率較高，有報道連用3天，半數(shù)患者發(fā)生肺炎,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方

22、法,間歇持續(xù)輸注： 在持續(xù)勻速輸注期間有一定的間歇期，如連續(xù)輸注16-18h，停止輸注6-8h 有助于保持胃液PH處于正常范圍，抑制上消化道細菌的生長。 其優(yōu)點為較連續(xù)輸注有更多的活動時間，也有類似正常膳食的間歇時間,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法,定時輸注： 根據(jù)正常飲食時間，定時注入一定量的腸內(nèi)營養(yǎng)液或每次200、400ml，每日6、8次；頂端位于胃內(nèi)。 適于胃腸運動功能良好、神志清楚的非機械通氣患者，優(yōu)點是不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔 但因腸內(nèi)容量限制，不適用于腸內(nèi)喂養(yǎng) ，對大多數(shù)危重患者不宜采用，返流、腹瀉及腹部痙攣性疼痛是常見并發(fā)癥,腸內(nèi)營養(yǎng)與腸道粘膜屏障,腔內(nèi)屏障： 化學物質(zhì)：胃

23、酸、胃蛋白酶、膽鹽、溶酶體 機械因素：運動和粘液 細菌因素：正常菌群 免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏細胞 生物屏障：正常菌群 腸道粘膜上皮屏障：結(jié)構(gòu)破壞是細菌移位的基本原因 （ 粘膜上皮細胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁,EN耐受性與安全性,EN不耐受的特點 胃殘余量過多 惡心，嘔吐 腹脹、 絞痛、腹瀉 后果： 喂養(yǎng)不足較常見，與病死率增加相關(guān) 增加誤吸、肺炎發(fā)生率,腸內(nèi)營養(yǎng)治療的護理,一、護士的責任,實施營養(yǎng)治療醫(yī)囑并護理 對營養(yǎng)治療過程進行觀察和記錄 應用和管理營養(yǎng)治療的輸入設備 對病人、家屬以及其他相關(guān)護理人員進行宣教并提供咨詢服務,二、護理診斷,三、護理措施,1、營養(yǎng)液的護理,營養(yǎng)

24、液配置要保持清潔無菌，操作前要洗手戴口罩 最好現(xiàn)配現(xiàn)用，開啟的液體應放入冰箱內(nèi)保存，時間不超過24小時 營養(yǎng)液輸注時應適當加溫，一般保持37-38攝氏度為宜，尤其在冬季，避免刺激胃腸道引起腹瀉,2、喂養(yǎng)管的護理,保持外端清潔 妥善固定導管，防止管道移位脫出 檢查導管穿出鼻孔或皮膚處的標記變化 連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應每46小時用無菌水沖洗喂養(yǎng)管1次，每日輸注完畢后，亦應用無菌水沖洗導管 經(jīng)該導管輸注顆粒性或粉末狀藥物，應防堵塞,3、常規(guī)護理,定時回抽胃管 加溫 沖洗 檢查脫出 調(diào)整濃度 滴或泵，調(diào)整速度,4、輸注護理,5、并發(fā)癥的預防護理,惡心、嘔吐 營養(yǎng)液氣味難聞 營養(yǎng)液的高滲透壓導致胃潴留 輸

25、注速度過快 對乳糖不能耐受 營養(yǎng)液中脂肪比例、含量過高等,胃潴留 定義：自上一次喂養(yǎng)后2小時，胃內(nèi)容物有100ml或1h后有大約50%的喂養(yǎng)物殘留在胃內(nèi) 定期檢查胃殘留量，如喂養(yǎng)了1瓶500ml后12h應該抽吸檢查，一旦發(fā)現(xiàn)過多殘留液，則有必要增加檢查頻率，并降低管飼速度 檢查胃潴留時，應在1h前停止管飼,腹脹、腹痛、腹瀉 腹瀉的主要原因有： （1）全身情況差，腸道吸收能力差 （2）外源因素（細菌毒素、瀉藥、抗生素等）和內(nèi)源因素（腸腔內(nèi)膽酸和脂肪酸的改變） （3）速度太快、太冷 注意鑒別，找原因鼻飼相關(guān)與否 抗生素相關(guān)性腹瀉,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,返流、誤吸與肺部感染 腸內(nèi)營養(yǎng)管移位與折返 胃排空

26、不良及腹脹 胃液PH升高 意識障礙 呼吸道防御能力降低,誤吸最嚴重的并發(fā)癥 昏迷、鎮(zhèn)靜、老年等高危險人群重點關(guān)注 隱性誤吸,誤吸相關(guān)的危險因素,神經(jīng)肌肉疾病或咽喉食管結(jié)構(gòu)異常 近期腦血管病、神志不清 糖尿病胃癱 氣管插管 持續(xù)性胃殘余量過多 長期仰臥位，如脊柱手術(shù)后體位限制,胃潴留、誤吸、肺炎及改進措施,監(jiān)測胃殘留量，建議每24h抽吸 200ml 維持原速； 200ml 暫?；驕p慢,觀察24h再予評價； 100ml 增加速度 調(diào)整營養(yǎng)液的成分、輸注細節(jié) （如： 濃度、溫度、動力泵控制速度等,半臥位 (抬高45度) ,預防VAP重要手段 耐受性差及返流誤吸風險高的，胃腸動力藥物 空腸喂養(yǎng) 營養(yǎng)管

27、的放置: 自身的胃蠕動、內(nèi)鏡或介入等方法,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥 (1)腹瀉： 同服治療藥物： 抗生素治療改變了腸道內(nèi)的正常菌群，造成細菌過度生長而引起腹瀉。雷米替丁和其他H2受體阻滯劑，因改變了胃酸而引起細菌生長過度和腹瀉。一些高滲性藥物也會引起滲透性腹瀉。 營養(yǎng)不良或低蛋白血癥： 營養(yǎng)不良時小腸絨毛數(shù)目和高度減少，刷狀緣水平降低使小腸吸收力下降。血漿蛋白水平低下，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，與腹瀉有確定的關(guān)系，對這類病人仍應管飼。因為腸內(nèi)營養(yǎng)的存在有助于刺激酶的產(chǎn)生，并有助于腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的維持。對病情嚴重的病例，可靜脈輸注白蛋白制劑以快速提高血漿白蛋白水平,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,膳食因素： 膳食中的乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓都是引起