AML中國診療指南-AML部分

1、急性髓系白血病,非,APL,中國,診療指南,急性髓系白血病,非,APL,中國診療指南,第一部分,初診患者入院檢查、診斷,1,病史采集及重要體征,1,2,3,4,5,年齡,此前有無血液病史（主要指,MDS,MPN,等,是否為治療相關(guān)性,包括腫瘤放療、化療,有無重要臟器功能不全,主要指心、肝、腎功能,有無髓外浸潤,主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病,CNSL,2,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)、血生化、出凝血,檢查,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué),包括細(xì)胞形態(tài)學(xué),細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué),細(xì)胞遺傳學(xué),實(shí)驗(yàn)室,檢查,免疫分型,診斷、分型相關(guān)的分子標(biāo)志檢查,如,PML/RAR,AML1/ETO,CBFb/MYH11,MLL,重排等,分子學(xué)檢測

2、,C-KIT,FLT3-ITD,NPM1,CEBPA,基因突變,3,診斷、分類,1,急性髓系白血病,AML,的診斷,標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織,WHO,2008,造血和淋巴組織腫瘤分,類標(biāo)準(zhǔn)，診斷,AML,的外周血或,骨髓原始細(xì)胞下限為,20,2,證實(shí)以下克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺,傳學(xué)異常,3,AML,含急性早幼粒細(xì)胞白血病,APL,的診斷應(yīng)滿足,2,個(gè)髓系免疫表型陽性且,淋系標(biāo)記,2,個(gè),或髓過氧化物酶,或非特異性酯酶,或丁酸鹽,t(8;21) (q22;q22,inv(16) (p13;q22) t(16;16,p13;q22,t(15;17) (q22;q12,即使原始細(xì)胞,20,也應(yīng)診斷,為,AM

3、L,由于許多單位無法開展遺傳學(xué)檢查，而且,FAB,分型和,WHO,分類,又存在密切關(guān)系,WHO,分類中的類型多可以在,FAB,分型中找到,對應(yīng)類型,在采納,WHO,診斷,AML,的外周血或骨髓原始細(xì)胞下,限為,20,的前提下，也可以用,FAB,分型名稱描述診斷,4,AML,的預(yù)后和分層因素,AML,不良預(yù)后因素,年齡,60,歲,此前有,MDS,或,MPN,病史,治療相關(guān)性,繼發(fā)性,AML,高白細(xì)胞,100,10,9,L,合并,CNS-L,伴有預(yù)后差的染色體核型或分子學(xué)標(biāo)志,誘導(dǎo)化療,2,療程未達(dá)完全緩解,CR,再評估指征,4,AML,的預(yù)后和分層因素,主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué),分子遺傳學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)

4、度分級,A,年齡,60,歲,AML,預(yù)后等級,預(yù)后良好,細(xì)胞遺傳學(xué),inv(16,t(8;21,t(16;16,預(yù)后中等,正常核型,孤立的,8,孤立的,t(9;11,其他異常,預(yù)后不良,復(fù)雜核型,3,種,5,7,5q,7q,11q23,異常，除外,t(9;11,inv(3,正常核型伴有單獨(dú)的,FLT3-ITD,t(8;21,或,inv(16,伴有,C-KIT,突變,分子學(xué)異常,正常核型伴有孤立的,NPM1,突變,t(3,3,t(6;9,t(9;22,4,AML,的預(yù)后和分層因素,主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué),分子遺傳學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)度分級,B,年齡,60,歲,AML,t(15;17,屬良好核型,累及,3,

5、種染色體的復(fù)雜異常核型預(yù)后不良,染色體異常,3,種、無論是否具有,5,7,3q,的異常，和正常核型一樣，均屬中等,預(yù)后,急性髓系白血病,非,APL,中國診療指南,第二部分,非,APL,急性髓系白血病,的治療,AML,非,APL,患者的誘導(dǎo)治療,誘導(dǎo)緩解治療,無前驅(qū)血液病史,常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案,含大劑量,Ara-C,的誘導(dǎo)治療方案,b,臨床研究,a,誘導(dǎo)后的治療,誘導(dǎo)后的治療見,AML-11,誘導(dǎo)后的治療見,AML-12,年齡,60,歲,AML,年齡,60,歲,a,均可能需要,2,療程,有前驅(qū)血液病史,或治療相關(guān)性,AML,臨床研究,常規(guī)誘導(dǎo)緩解方案,Allo-HSCT,誘導(dǎo)緩解治療見,AML-1

6、4,c,完全緩解后治,療,Allo-HSCT,可以在適,當(dāng)鞏固治療后,無供體的患,者,參考無前驅(qū)血液病史,患者的治療策略處理,臨床研究,2,3,個(gè)大劑量,Ara-C,單用方案或大劑,量,Ara-C,聯(lián)合方案或,3-4,療程標(biāo)準(zhǔn)劑量,鞏固治療后，行,Auto-HSCT,無移植條件者行標(biāo)準(zhǔn)劑量鞏固治療,Ara-C,聯(lián)合蒽環(huán),蒽醌類,HHT,鬼,臼類等,誘導(dǎo)治療失,敗,1,蒽環(huán),包括,IDA,DNR,聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷,Ara-C,即,3+7,方案,2,高三尖杉酯堿,HHT,聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷的方案,HA,方案,3)HA,蒽環(huán)類藥物組成的方案，如,HAD(HA+DNR,HAA(HA,阿克拉霉素,

7、等,化療藥物推薦劑量,標(biāo)準(zhǔn)劑量,Ara-C 100,200mg/m,2,天,7,天,IDA 8-12mg/m,2,d,3,天,DNR 45-90mg/m,2,d,3,天、阿克拉霉素,Acla)20mg/d,7,天,HHT 2-2.5mg/m,2,d,7,天,或,4mg/m,2,d,3,天,b,1,蒽環(huán),包括,IDA,DNR,聯(lián)合大劑量,Ara-C,蒽環(huán)類藥物為,3,天用藥，劑量同上述,Ara-C,用量為,1.0,2.0g/m,2,q12h,3-5,天,第,1,3,5,天,或,1-5,天,2,以,HA,蒽環(huán)類藥物組成方案,如,HAD,方案,HHT,DNR,用法同標(biāo)準(zhǔn)劑量方案,Ara-C,前,4,

8、天為,100mg/m,2,天，第,5,6,7,天為,1-1.5g/m,2,q12h,C,均可能需要,2,療程，可以聯(lián)合,G-CSF,化療藥物推薦劑量,標(biāo)準(zhǔn)劑量,Ara-C 100,200mg/m,2,天,7,天,IDA 8-12mg/m2/d,3,天,DNR 45-90mg/m,2,d,3,天,Acla,1,蒽環(huán),包括,IDA,DNR,或蒽醌類藥物聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷,Ara-C,即,3+7,方案,20mg/d,7,天,HHT 2-2.5mg/m,2,d,7,天,或,4mg/m,2,d,3,天,Mitox 6-10mg/m,2,d,3,天,2,高三尖杉酯堿,HHT,聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷,Ara

9、-C,的方案,HA,3)HA,蒽環(huán)類藥物組成的方案，如,HAD(HA+DNR,HAA(HA+Acla,等,AML-10,2009,年以來臨床研究新進(jìn)展,自,2009,年以來，一系列,AML,臨床研究結(jié)果相繼發(fā)布，指南也相應(yīng)做出重大修,訂。更改主要集中在以下兩方面,一、對蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)治療劑量的再認(rèn)識,大劑量,DNR,與標(biāo)準(zhǔn)劑量,DNR,對比,E1900 Study,N Engl J Med 2009;361:1249-59,HOVON43 Study,N Engl J Med 2009;361:1235-48,60歲,大劑量,DNR,與標(biāo)準(zhǔn)劑量,IDA,對比,AML201 Study,Bloo

10、d.2011; 117: 2358-65,ALFA9801 Study,J Clin Oncol. 2010;28(5):808-14,60,歲,二、去除誘導(dǎo)治療方案中對米托蒽醌的推薦,AML-12 Study,J Clin Oncol. 2009 Dec 28,E1900,研究,本研究是一個(gè)開放的、多中心、隨機(jī)對照的前瞻性,III,期臨床研究,患者來源,2002,年,12,月,2008,年,11,月間入組的,657,例初發(fā)的非,M3,的,AML,患者，中位年齡,48,歲,17,60,歲）；患者來自美國的,99,家醫(yī)療機(jī)構(gòu),目的：評價(jià)大劑量柔紅霉素對成年,AML,患者的緩解率和長期生存的影響,

11、2,DNR 45mg/m2,3d,Ara-C 100mg/m,7d,2,DNR 90mg/m2,3d,Ara-C 100mg/m,7d,研究發(fā)起單位為成立于,1955,年的美國東部腫瘤協(xié)作組,Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG,N Engl J Med 2009;361:1249-59,E1900,研究主要結(jié)果,大劑量柔紅霉素組,CR,率顯著升高，中位,OS,顯著延長,CR,中位,OS,大劑量柔紅組,70.6% 23.7,月,標(biāo)量柔紅組,57.3% 15.7,月,P,值,P0.001 P=0.003,N Engl J Med 2009;361:124

12、9-59,E1900,研究分層分析結(jié)果,中低危組,高危組,高劑量,DNR,組，中低?；颊攉@益明顯,高劑量,DNR,組，高危組獲益不顯著,N Engl J Med 2009;361:1249-59,E1900,研究分層分析結(jié)果,大劑量,DNR,組對中危組,OS,有顯著改善,對年齡,50,歲及,WBC10,000/mm,3,患者,OS,改善不顯著,P0.05,N Engl J Med 2009;361:1249-59,JALSG AML201,研究,患者來源,2001,年,12,月,2005,年,12,月間的,129,家中心入組的,1,064,例,AML,初發(fā)患者（非,M3,15,64,歲（中位,

13、47,歲,研究目的：比較大劑量,DA,總量,250mg/m,2,和標(biāo)量,IA,的療效和副作用,化療方案,Ara-C 100mg/m,2,d1-7,聯(lián)用,DNR 50mg/m,2,d1-5,DA,方案,IDA 12 mg/m,2,d1-3,IA,方案,Blood.2011; 117: 2358-65,大劑量,DA,和標(biāo)量,IA,的,CR,率相似,Blood.2011; 117: 2358-65,大劑量,DA,和標(biāo)量,IA,的,OS,與,RFS,相似,Blood.2011; 117: 2358-65,JALSG AML201,研究的主要結(jié)論,大劑量,DA,標(biāo)量,IA,之間的療效相似，具有相似的,C

14、R,率,兩組,OS,RFS,等療效指標(biāo)相似,該研究增加了亞洲人蒽環(huán)類劑量調(diào)整和隨機(jī)對照的數(shù)據(jù),AML-12,主要研究內(nèi)容,1,AML-12,是一個(gè)多中心、隨機(jī)對照的前瞻性,III,期臨床實(shí)驗(yàn)研究,2,患者來源,1994,年,11,月,2002,年,5,月間入組的,2,934,例初發(fā),AML,患者或繼發(fā)性,AML,非,M3,3,比較兩種不同化療方案,ADE,MAE,之間的療效,在,Ara-c 100mg/m,2,d1,10,聯(lián)合,VP-16 100mg/m,2,d1,5,的基礎(chǔ)上，加用,柔紅霉素,50mg/m,2,X 3d,米托蒽醌,12mg/m,2,X 3d,方案,治療,誘導(dǎo)緩解,鞏固強(qiáng)化,誘

15、導(dǎo)緩解,鞏固強(qiáng)化,化療藥物劑量,ADE,MAE,DNR 50mg/m2 d1,3,5,MTN 12mg/m2 d1,3,5,Ara-C 100mg/m2 d1-10,Ara-C 100mg/m2 d1-8,Ara-C 100mg/m2 d1-10,Ara-C 100mg/m2 d1-8,Vp-16 100mg/m2 d1-5,J Clin Oncol. 2009 Dec 28,ADE/MAE,化療方案療效分析,CR,率、誘導(dǎo)早期死亡率,RFS,OS,均無差異,MAE,復(fù)發(fā)率較,ADE,組低，但是,CR,期間的死亡率有增高的趨勢，因此，二者,8,年,OS,相似,J Clin Oncol. 200

16、9 Dec 28,兩種化療方案化療血象和支持治療比較,所有,P,值均提示兩組顯著,性差異,對比,ADE,組,MAE,組中性粒細(xì)胞、血小板恢復(fù)時(shí)間明顯較慢，所需要的輸血量、抗生素治療時(shí)間,和住院天數(shù)也較多,J Clin Oncol. 2009 Dec 28,AML12,研究主要結(jié)論,MAE,與,DAE,方案的,CR,率、早期誘導(dǎo)死亡率和,RFS,均無差異,兩組,OS,無差異,MAE,組復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性較低，但是,CR,期間骨髓抑制明顯，死亡率,有升高的趨勢,即使與,50mg/m,2,的,DNR,相比,12mg/m,2,的,MTN,沒有體現(xiàn)療效上的優(yōu)勢，骨髓抑,制更明顯,NCCN,指南不再推薦,MTN,

17、作為誘導(dǎo)治療用藥,AML,非,APL,誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測,年齡,60,歲，無前驅(qū)血液病史,標(biāo)準(zhǔn)劑量,Ara-C,誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測及對策,復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整,存在明顯的殘留白血病細(xì)胞,10,考慮雙誘導(dǎo)治,療,a,殘留白血病細(xì)胞,10,無增生低下：可給予雙誘導(dǎo),治療,標(biāo)準(zhǔn)劑量,Ara-C +IDA,或,DNR,Mitox,等,或等待,恢復(fù),殘留白血病細(xì)胞,10,增生低下,等待恢復(fù),臨床研究,大劑量,Ara-C,為基礎(chǔ)的方案,Ara-C,聯(lián)合,IDA,或,DNR,或,蒽醌類藥物,FLAG,等）或大劑量,Ara-C,再誘導(dǎo),二線方案再誘導(dǎo)治療：如含,G-CSF,的預(yù)激方案,低白,細(xì)胞計(jì)數(shù)者,等,配型相合

18、的,Allo-HSCT,二線方案達(dá),CR,后再移植或直,接移植,支持治療,完全緩解后治療,見,AML-13,?；熀蟮?7-14,天（骨髓抑,制期,復(fù)查骨髓,完全緩解：進(jìn)入緩解后治療,白血病細(xì)胞比例下降不足,60,的患者：按誘導(dǎo)失敗對待,未取得完全緩解，但白血病細(xì)胞比例下降超過,60,的患,者：可重復(fù)原方案一療程,增生低下,殘留白血病細(xì)胞,10,時(shí)：等待恢復(fù),殘留白血病細(xì)胞,10,時(shí)：可考慮下一步治療,參考雙誘,導(dǎo)治療的方案或誘導(dǎo)治療失敗患者的選擇,誘導(dǎo)治療失,敗,?；熀蟮?21-28,天,骨髓恢復(fù)期,復(fù)查骨髓、血象,a,大劑量,Ara-C (1-2g/m,2,q12h,至少,6,個(gè)劑量,聯(lián)

19、合方案：如聯(lián)合,IDA,或,DNR,或蒽醌類藥物等,FLAG,方案,氟達(dá)拉濱,Ara-C,G-CSF,等,標(biāo)準(zhǔn)劑量,Ara-C,蒽環(huán)或蒽醌類等藥物,IDA,或,DNR,米托蒽醌,Mitox,等,含,G-CSF,的預(yù)激方案（如,CAG,方案,G-CSF+Ara-C+Acla,等待觀察,尤其是骨髓增生低下的情況下,AML-11,AML,非,APL,誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測,年齡,60,歲，無前驅(qū)血液病史,大劑量,Ara-C,誘導(dǎo)后的后骨髓監(jiān)測及對策,復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整,?；熀蟮?7-14,天（骨髓抑,制期,復(fù)查骨髓,?；熀蟮?21-28,天,骨髓恢復(fù)期,復(fù)查骨髓、血象,存在明顯的殘留白血病細(xì)胞,10

20、,按誘導(dǎo)失敗對,待,殘留白血病細(xì)胞,10,無增生低下：等待恢復(fù),殘留白血病細(xì)胞,10,增生低下,等待恢復(fù),完全緩解：進(jìn)入緩解后治療,骨髓已恢復(fù)，但達(dá)不到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)的,按誘導(dǎo)失敗對待,骨髓恢復(fù)，達(dá)部分緩解,可換用標(biāo)準(zhǔn)劑量化療再誘導(dǎo),也可重復(fù)原方案一療程,增生低下,殘留白血病細(xì)胞,10,時(shí)：等待恢復(fù),殘留白血病細(xì)胞,10,時(shí)：按治療失敗對待,完全緩解后治療見,AML-13,臨床研究,Allo-HSCT,二線方案達(dá),CR,后再移植,或直接移植,誘導(dǎo)治療,二線方案再誘導(dǎo)治療,失敗,如含,G-CSF,的預(yù)激方案,低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者,等,支持治療,AML-12,AML,非,APL,患者完全緩解后的治療,年齡

21、,60,歲,完全緩解后治療,1,預(yù)后良好組,2,預(yù)后中等組,3,預(yù)后不良組,4,未進(jìn)行染色體核型等,檢查、無法進(jìn)行危險(xiǎn),度分組者,大劑量,Ara-C,單用方案,a,3-4,療程，其后可以停止化療，也可以再予適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)劑量化療,c,鞏固；或大劑量,Ara-C,聯(lián)合方案,b,2-3,療程后行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療,c,總的緩解后化療周期,6,療程,大劑量,Ara-C,單用方案,a,或大劑量,Ara-C,聯(lián)合方案,b,鞏固,2-3,療程，繼而行,Auto-HSCT,標(biāo)準(zhǔn)劑量化療,c,總的緩解后化療周期,6,療程或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固,3-4,療程后行,Auto-HSCT,臨床研究,至少,1-2,療程大劑量,Ara

22、-C,單用方案,a,或大劑量,Ara-C,聯(lián)合方案,b,或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療,c,鞏固，繼而行配型相合供體的,Allo-HSCT,或,2-3,療,程鞏固治療后行,Auto-HSCT,大劑量,Ara-C,單用方案,a,3-4,療程，其后可以停止化療，也可以再予適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)劑量化療,c,鞏固；或大劑量,Ara-C,聯(lián)合方案,b,2-3,療程后行標(biāo)準(zhǔn)劑量化療,c,總的緩解后化療周期,6,療程,標(biāo)準(zhǔn)劑量化療,c,總的緩解后化療周期,6,療程或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療鞏固,3-4,療程后行,Auto-HSCT,臨床研究,按遺傳學(xué)預(yù)后分組,治療,Allo-HSCT,尋找供者期間行,1-2,療程的大劑量,Ara-C,聯(lián)合方案,

23、b,化療或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療,c,臨床研究,大劑量,Ara-C,單用方案,a,或大劑量,Ara-C,聯(lián)合方案,b,或標(biāo)準(zhǔn)劑量化療,c,鞏固,2-3,療程，繼而行,Auto-HSCT,無條件移植者予標(biāo)準(zhǔn)劑量化療,c,鞏固,6,個(gè)療程,參考預(yù)后中等細(xì)胞遺傳學(xué)或分子異常組患者治療,若診斷時(shí)白細(xì)胞數(shù),100 x10,9,L,則按預(yù)后不良組治療,a,大劑量,Ara-C,單用方案,3g/m,2,q12h,至少,6,個(gè)劑量，單藥應(yīng)用,b,大劑量,Ara-C,聯(lián)合方案,1-2g/m,2,q12h,至少,6,個(gè)劑量，可與蒽環(huán),蒽醌類、氟達(dá)拉濱等藥物聯(lián)合應(yīng)用,c,標(biāo)準(zhǔn)劑量化療,Ara-C,聯(lián)合蒽環(huán),IDA,DNR),蒽

24、醌類,HHT,鬼臼類等,劑量同誘導(dǎo)治療方案,AML-13,不同劑量,Ara-C,鞏固治療的隨機(jī)研究,CALGB,693,名,AML,患者，在,3+7,方案誘導(dǎo)緩解獲得,CR,后，隨機(jī)分為三組進(jìn)行,后治療,A,組,Ara-C 3g/m,2,q12h,輸注,3,小時(shí),d1,3,5,B,組,Ara-C 400mg/m,2,5d,持續(xù),24,小時(shí)靜滴,C,組,Ara-C 100mg/m,2,5d,持續(xù),24,小時(shí)靜滴,4,個(gè)療程的緩解,Mayer RJ, N Eng J Med, 1994,331:896,60,歲患者,HiDAC,能明顯改善的,OS,和,DFS,Mayer RJ, N Eng J M

25、ed, 1994,331:896,AML-92,研究,1,AML-92,研究是一個(gè)開放的、多中心、非隨機(jī)對照的單臂前瞻性臨床研究,2,目的：研究伊達(dá)比星和阿糖胞苷為基礎(chǔ)的強(qiáng)烈化療治療成人,AML,的長期療效,3,患者來源,1992,年,9,月,2001,年,12,月間入組的,327,例初發(fā)的非,M3,的,AML,患者，中位年齡,48,歲,16,65,歲）；最后隨訪時(shí)間為,2006,年,10,月,4,治療方案,誘導(dǎo)治療：入組患者按,IAT,Ida+Ara-C+Thioguanine,進(jìn)行誘導(dǎo)治療，無論是否緩解，以,HiDAC-Ida,方案進(jìn)行第二次化療。若首次化療,CR,則第二次化療視為鞏固，否

26、則視為二次誘導(dǎo),鞏固治療,3,次中大劑量,Ara-C,聯(lián)合方案鞏固治療,Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486,AML-92,研究,誘導(dǎo)治療,初治原發(fā),AML,患者,N=327,中位年齡,48,歲,16-65,歲,鞏固治療,善唯達(dá),Ara-C,第,2,療程,善唯達(dá),Ara-C,6,巰鳥嘌呤,第,1,療程,米托蒽醌,Ara-C,安吖啶,Ara-C,第,4,療程,劑量,12(8)mg/m,2,d D2-5,1.0(0.5)g/m,2,BID D1-4,100mg/m,2,d D1-4,115mg/m,2,d D1-5,3.0g/m,2,BID D1-2,1.5(1.0

27、)g/m,2,BID D1-5,8mg/m,2,d D6-8,善唯達(dá),Ara-C,第,5,療程,依托泊苷,第,3,療程,療程,No.,療程,No.,1,善唯達(dá),Ara-C,6,巰鳥嘌呤,2,善唯達(dá),Ara-C,劑量,12mg/m,2,d D1,3,5,50mg/m,2,d,推注,D1,100mg/m,2,d,靜滴,D1(-7),9,75mg/m,2,BID D1(-7)-9,8mg/m,2,d D6-8,1.5(1.0)g/m,2,BID D1-5,3,米托蒽醌,Ara-C,依托泊苷,4,安吖啶,Ara-C,5,Ara-C,善唯達(dá),Eur J Haematol 2007; 78(6):477-

28、486,善唯達(dá)誘導(dǎo)治療：不同年齡患者,CR,率均,80,100,80,60,率,R,C,40,20,0,82,84,60,歲患者,n=271,60,歲患者,n=56,Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486,非移植患者,10,年生存率達(dá),37,1.0,率,概,存,生,總,0.8,N=202,0.6,43,0.4,37,0.2,0.0,0,2,4,6,8,10,12,14,時(shí)間,年,Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486,非移植患者,10,年無復(fù)發(fā)生存率達(dá),32,1.0,0.8,N=195,無,復(fù),發(fā),生,存,概,率,0.6,0.4,0.

29、2,0.0,0,2,4,6,時(shí)間,年,Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486,40,32,8,10,12,14,善維達(dá)：老年患者同樣獲益,1.0,60,歲患者,n=148,60歲患者,n=54,0.8,總,生,存,概,率,0.6,45,0.4,38,0.2,0.0,0,2,4,6,時(shí)間,年,8,31,39,10,12,14,Eur J Haematol 2007; 78(6):477-486,Sweden,研究,Sweden,研究是一個(gè)開放的、多中心、非隨機(jī)對照的單臂前瞻性臨床研究，為同期瑞典進(jìn)行的最,大規(guī)模的,AML,臨床研究,患者來源,1997,年,1,月,2

30、003,年,6,月間入組的,279,例初發(fā)的非,M3,的,AML,患者，中位年齡,51,歲,18,60,歲,涉及瑞典的,18,家醫(yī)院和,4,家骨髓移植中心；覆蓋全國一半人口，約,350,萬；入組患者占同期,AML,患者的,77,研究目的：以標(biāo)準(zhǔn),IA,方案誘導(dǎo)緩解治療，按危險(xiǎn)分層行大劑量,Ara-C,聯(lián)合方案鞏固治療及干細(xì)胞,移植，統(tǒng)計(jì)長期隨訪療效數(shù)據(jù),Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107,Sweden,研究,誘導(dǎo)和鞏固方案,誘導(dǎo)治療,鞏固治療,第,1,療程,鞏固治療,第,2,療程,鞏固治療,第,3,療程,原發(fā),繼發(fā),AML,患者,N=279,中位年齡,51,歲,

31、18-60,歲,IA,方案,d,3,未,CR,安吖啶,150mg/m,2,d,5,善唯達(dá),12mg/m,2,Ara-C 100mg/m,2,d,7,Ara-C 200mg/m,2,d,7,依托泊苷,110mg/m,2,d,5,CR,中低危,Ara-C 3g/m,2,BID D1-3,5-6,高危：安吖啶,100mg/m,2,d D2,4,Ara-C 3g/m,2,BID D1,3,5,善唯達(dá),8mg/m,2,d,3+Ara-C 800mg/m,2,d,3,依托泊苷,150mg/m,2,d,3,中低危：安吖啶,100mg/m,2,d D2,4,Ara-C 3g/m,2,BID D1,3,5,高危

32、,Ara-C 3g/m,2,BID D1-3,5-6,中位隨訪期,90 (61,137,個(gè)月,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107,善唯達(dá)誘導(dǎo)治療：總體,CR,為,80,100,80,80,85,89,68,C,R,率,60,40,20,0,總體,N=279,低?；颊?n=20,中?；颊?n=150,高危患者,n=109,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107,中高危組患者數(shù)占總患者數(shù),93,中高危,CR 80,善唯達(dá)誘導(dǎo)治療：高?；颊?CR 68,率,R,C,80,60,40,20,0,100,68,67,74,56,所有高?；?細(xì)胞

33、遺傳學(xué),者,n=109,前驅(qū)血液學(xué),白細(xì)胞,100,緩解緩慢,預(yù)后不良患者,紊亂患者,10,9,L,白血病患者,中樞神經(jīng)系統(tǒng),患者,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107,100,4,年總生存率為,44,1.0,0.8,率,概,0.6,存,生,積,累,0.4,0.2,0.0,N=279,OS,44,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,年,Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107,危險(xiǎn)度分層患者的,OS,情況,60,57,23,低?；颊咧形簧鏁r(shí)間尚未達(dá)到,中?；颊咧形簧鏁r(shí)間為,8,年,高?；颊咧形簧鏁r(shí)間為,1,年,

34、Eur J Haematol 2009; 83(2):99-107,小結(jié),大劑量,Ara-C,單用鞏固治療方案，對,60,歲患者，能顯著改善,OS,及,DFS,4,年,的,DFS,類似異基因骨髓移植,中大劑量,Ara-C,聯(lián)合方案，特別是,IA,善唯達(dá),Ara-C,方案誘導(dǎo)和鞏固治療,方案，無論初始白細(xì)胞高低、患者年齡和預(yù)后危險(xiǎn)分層情況，患者的,OS,都,能明顯獲益,AML,非,APL,年齡,60,歲患者的誘導(dǎo)治療,年齡,60,歲,誘導(dǎo)緩解治療,臨床研究,標(biāo)準(zhǔn)劑量,AraC,b,7,天聯(lián)合,IDA(8-10mg/m,2,d,或,DNR(40,60mg/m,2,d,或,Mitox(6-8mg/m

35、,2,d,即,7+3,方案，可能需,2,療程,1,臨床一般情,況,a,較好,PS,2,標(biāo)準(zhǔn)劑量,AraC,b,7,天聯(lián)合,HHT 2-2.5mg/m,2,dx7,天,的方案,HA,小劑量化療,G-CSF,c,年齡,60,75,歲,誘導(dǎo)緩解治療,年齡,60,歲,2,臨床一般情況較差,PS,2,年齡,75,歲或有嚴(yán)重,非血液學(xué)合并癥,臨床研究,小劑量化療,G-CSF,d,支持治療,誘導(dǎo)后治療見,AML-15,1,支持治療,2,小劑量化療,G-CSF,d,a,治療前應(yīng)盡量獲得細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果,b,標(biāo)準(zhǔn)劑量,AraC:100mg/m,2,d,c,如小劑量,AraC,為基礎(chǔ)的方案,CAG,CHG,CMG,

36、等,C,阿糖胞苷,A,阿克拉霉素,H,高三尖杉酯堿,M,米托蒽醌,G-CSF,用量建議,5,g/Kg,天,或,300,g,天,d,如小劑量,AraC,為基礎(chǔ)的方案,CAG,CHG,CMG,等或口服羥基脲控制白細(xì)胞計(jì)數(shù),AML-14,HOVON43,研究,本研究是一個(gè)開放的、多中心、隨機(jī)對照的前瞻性,III,期臨床研究,患者來源,2000,年,10,月,27,日,2006,年,6,月,9,日間入組的,813,例初發(fā)的非,M3,的,AML,或高危難治性貧血患,者，中位年齡,67,歲,60,83,歲）；患者來自比利時(shí)、德國、荷蘭、瑞士、英國的醫(yī)療機(jī)構(gòu),目的,評價(jià)大劑量,DNR,對,60,歲老年,AM

37、L,患者的緩解率和長期,生存的影響。主要終點(diǎn)為,EFS,無事件,生存率,DNR 45mg/m,2,3d,Ara-C 100mg/m,2,7d,DNR 90mg/m,2,3d,Ara-C 100mg/m,2,7d,該研究由荷蘭成人血液腫瘤工作組,HOVON,瑞士臨床和流行病學(xué)腫瘤研究組,SAKK,德國,AML,研究組織,AMLSG,聯(lián)合發(fā)起和組織，眾多歐洲國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與,N Engl J Med 2009;361:1235-48,兩組,EFS,與,OS,相似，大劑量,DNR,組,CR,顯著升,高,N Engl J Med 2009;361:1235-48,細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)度分層分析,對,60,

38、歲,AML,患者,HOVON43,研究危險(xiǎn)度分層結(jié)果,中危組，高劑量,DNR,組,CR/DFS/EFS,無明顯改善,低危和高危組，高劑量,DNR,組,CR/DFS/EFS,改善顯著,兩組,P,值無顯著性差異,HOVON43,細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)度分析結(jié)果和,E1900,結(jié)果不一致,N Engl J Med 2009;361:1235-48,HOVON43,研究主要結(jié)論,HOVON43,研究的主要研究終點(diǎn),EFS,未顯示高劑量,DNR,組和標(biāo)量,DNR,組的差異,P,值,0.12,經(jīng)細(xì)胞遺傳學(xué)危險(xiǎn)度分層分析,CR/DFS,和,EFS,在高劑量,DNR,中危組無明顯改善，低,高危組明顯改善,P,值無差異

39、，和,E1900,研究結(jié)果存在明顯差異,2010,年,NCCN,指南沒有采信,HOVON43,研究結(jié)果，未對,60,歲,組的柔紅霉素的劑量進(jìn)行更新,N Engl J Med 2009;361:1235-48,ALFA-9801,研究,患者來源,1999,年,12,月,2006,年,9,月間入組的,478,例,50,70,歲的初發(fā)非,M3,的,AML,患者（中位,年齡,60,歲,比較,3,種不同化療方案,DNR,IDA3,IDA4,的療效,1st,隨機(jī)分組,第一組,Ara-C,200mg/m,2,d1-7,DNR 80mg/m,2,d1-3,第二組,Ara-C,200mg/m,2,d1-7,ID

40、A12mg/m,2,d1-3,第三組,Ara-C,200mg/m,2,d1-7,IDA12mg/m,2,d1-4,CR,鞏固第一療程,Ara-C,1g/m,2,BID d1-4,DNR 80mg/m,2,d1,鞏固第二療程,Ara-C,1g/m,2,BID d1-4,DNR 80mg/m,2,d1-2,挽救治療,CR,鞏固治療第一療程,Ara-C,1g/m,2,BID d1-4,IDA12mg/m,2,d1,鞏固治療第二療程,Ara-C,1g/m,2,BID d1-4,IDA12mg/m,2,d1-2,2nd,隨機(jī)分組,無后續(xù)治療,CR,rIL-2,維持,J Clin Oncol. 2010

41、Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4,3,種化療方案的,CR,率,P=0.04,83,80,100,78,70,完,全,緩,解,率,60,40,20,0,DNR,組,n=156,IDA3,組,n=155,IDA4,組,n=157,三組間的,CR,率差異顯著,P=0.04,。其中,IDA3,與,DNR,差異,p=0.007; IDA3,與,IDA4,間無顯著,差異,J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4,3,種化療方案的,EFS,和,OS,EFS,OS,4,年,EFS,OS,DNR,12,

42、23,IDA3,21,32,IDA4,22,34,P,值,0.19,0.19,3,種方案的,EFS,與,OS,均沒有顯著的差異，與,DNR,相比,IDA3,IDA4,有延長,EFS,與,OS,的趨勢,J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4,ALFA-9801,研究的主要結(jié)論,IDA3,IDA4,與高劑量,DNR,組的,CR,率分別為,83,78,與,70,P=0.04,IDA3,IDA4,與高劑量,DNR,組的復(fù)發(fā)率,EFS,OS,無顯著差異，可能與鞏固療,程較少有關(guān),ALFA9801,提示,標(biāo)準(zhǔn)劑量,IDA,的療效與“大

43、劑量,DNR,相似,2010,年,NCCN,指南引用此研究結(jié)果作為對,IA,方案在老年,AML,中的重要支持文,獻(xiàn),J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):808-14. Epub 2010 Jan 4,AML,非,APL,年齡,60,歲患者誘導(dǎo)治療后的監(jiān)測,年齡,60,歲,誘導(dǎo)后骨髓監(jiān)測及對策,復(fù)查骨髓進(jìn)行治療調(diào)整,骨髓仍存在明顯的殘留白血,病細(xì)胞,10,按誘導(dǎo)失敗對待,積極的支持治療,a,標(biāo)準(zhǔn)劑量,AraC,5,天加蒽環(huán)類,IDA,或,DNR,蒽醌類,HHT,等藥物,?；熀蟮?7-14,天（骨髓抑,制期,復(fù)查骨髓,殘留白血病細(xì)胞,10,無增,生低下,有供體的患者可

44、以行減低預(yù)處理劑量的,Allo,HSCT,等待恢復(fù),殘留白血病細(xì)胞,10,增生,低下,等待恢復(fù),完全緩解,進(jìn)入緩解后治療,?；熀蟮?21-28,天,白血病細(xì)胞比例下降不足,骨髓恢復(fù)期,60,的患者,按誘導(dǎo)失敗對待,復(fù)查骨髓、血象,未達(dá)完全緩解，但白血病細(xì),胞比例下降超過,60,的患者,可重復(fù)原誘導(dǎo)方案一療程,增生低下,殘留白血病細(xì)胞,10,時(shí),等待恢復(fù),殘留白血病細(xì)胞,10,時(shí),按誘導(dǎo)失敗對待,a,標(biāo)準(zhǔn)劑量,AraC:100mg/m,2,d,b,如含,G-CSF,的預(yù)激方案,低白細(xì)胞計(jì)數(shù)者,等,完全緩解后的治療,見,AML-16,臨床研究,減低預(yù)處理劑量的,Allo-HSCT,誘導(dǎo)治療失,b,敗,二線方案再誘導(dǎo)治療,支持治療,AML-15,