心衰的復(fù)習(xí)資料課件

1、歡 迎,心力衰竭 Heart Failure,心 力 衰 竭,心力衰竭的概念 心力衰竭的病因和分類 心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng) 心力衰竭的發(fā)生機(jī)制 心力衰竭對(duì)機(jī)體的主要影響 心力衰竭的防治原則,心血管病及腫瘤死亡病例占總死亡人數(shù)的百分比,WHO統(tǒng)計(jì)年報(bào),心 力 衰 竭,心力衰竭的概念 心力衰竭的病因和分類 心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng) 心力衰竭的發(fā)生機(jī)制 心力衰竭對(duì)機(jī)體的主要影響 心力衰竭的防治原則,1.心力衰竭（heart failure） 因心臟舒縮功能嚴(yán)重降低或充盈受限，在有足夠循環(huán)血量的情況下，心排出量明顯減少，已不能滿足日常代謝的需要，導(dǎo)致全身組織器官灌流不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)或(和)體循環(huán)

2、淤血的臨床綜合征,心臟舒縮功能受損或充盈受限,足夠循環(huán)血量 心輸出量明顯減少,不能滿足 機(jī)體代謝需要,心力衰竭 (heart failure),2.心功能不全（cardiac insufficiency） 各種原因所致的心臟泵血功能降低， 心功能從完全代償?shù)绞Т鷥數(shù)恼麄€(gè)過程。 心功能不全與心力衰竭在本質(zhì)上是一致的。 心功能不全 完全代償?shù)绞Т鷥?心力衰竭 失代償,4.充血性心衰（congestive heart failure） 心衰呈慢性經(jīng)過時(shí)，常伴有血容量及組織間液代償性增多及體循環(huán)和（或）肺循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血、水腫,3. 心肌衰竭（myocardial failure） 心肌自身舒縮能力嚴(yán)

3、重降低所致的心力衰竭,心 力 衰 竭,心力衰竭的概念 心力衰竭的病因和分類 心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng) 心力衰竭的發(fā)生機(jī)制 心力衰竭對(duì)機(jī)體的主要影響 心力衰竭的防治原則,第一節(jié) 病因和分類,Causes and Classification,1. 心肌受損 (myocardial injury,一 、病因 (causes,壓力負(fù)荷（后負(fù)荷） 心肌收縮時(shí)承受的負(fù)荷,容量負(fù)荷（前負(fù)荷） 心肌舒張時(shí)承受的負(fù)荷,2. 心室負(fù)荷過度 (cardiac overload,3. 心室充盈障礙 (disorder of ventricular filling,4. 心律失常(cardiac arrhythmia

4、,既是病因又是誘因，是心性 猝死的常見病因。 急性心律失常 CO 慢性心律失常 心肌變性損傷,二、誘因(precipitating factor,1.感染（infection,2. 心律失常(arrhythmias,既是病因又是誘因,3.電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 (water-electrolyte disorders and acid-base imbalance,4. 妊娠、分娩 (gestation and childbearing,妊娠時(shí)血容量增加，心臟負(fù)荷增加,子宮收縮 交感興奮,臨產(chǎn)時(shí),5. 其他,過多過快輸液,情緒激動(dòng),過度運(yùn)動(dòng),氣候劇變,三、分類(classification,1.

5、 按發(fā)生部位,2. 按發(fā)生速度,3. 按心排出量水平,5. 按心衰嚴(yán)重程度,4. 按收縮與舒張功能障礙,左心衰 右心衰 全心衰,急性心衰 慢性心衰,低排出量型 高排出量型,心功能級(jí) 心功能 級(jí) 心功能 級(jí) 心功能 級(jí),收縮型心衰 舒張型心衰 混合型,6. 按心衰發(fā)展過程,紐約心臟學(xué)會(huì)（New York Heart Association, NYHA,6. 按心衰發(fā)展過程,2001年美國心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardi- ology, ACC）與美國心臟學(xué)會(huì)（American Heart Asso- Ciation, AHA,心 力 衰 竭,心力衰竭的概念 心力衰竭

6、的病因和分類 心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng) 心力衰竭的發(fā)生機(jī)制 心力衰竭對(duì)機(jī)體的主要影響 心力衰竭的防治原則,第二節(jié) 機(jī)體的代償適應(yīng)反應(yīng),Compensatory and Adaptive Response,機(jī)體的 代償適應(yīng)反應(yīng),心肌改建 心室重塑,其他 代償適應(yīng)性調(diào)節(jié),一、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活,neurohumoral activation,交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活 (activation of sympathetic-adrenal medulla system,腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活 (activation of renin-angiotensin-aldosterone system

7、) 其他體液因素 (other humoral factors,一）交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,機(jī)制 代償效應(yīng) 不利效應(yīng),1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 交感和副交感心血管中樞的調(diào)節(jié)活動(dòng)受來自兩類感受器的傳入信號(hào)反饋調(diào)節(jié)。 抑制性感受器 壓力感受器(主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇) 容量感受器(心肺感受器) (心房、心室及胸腔大血管) 興奮性感受器 化學(xué)感受器(主動(dòng)脈體、頸動(dòng)脈體) 代謝感受器(肌肉組織,心衰心輸出量減少壓力感受器刺激減弱 慢性心衰持續(xù)的低灌流壓力感受器改建 對(duì)牽張刺激的敏感性 對(duì)SNS的抑制作用減弱SNS興奮 急性心衰容量感受器受刺激 抑制SNS 慢性心衰持續(xù)的低灌流容量感受器改建 敏感性對(duì)SNS的抑制作用

8、減弱SNS興奮,機(jī)制,2 . 代償效應(yīng)（compensatory effects,動(dòng)用舒張期儲(chǔ)備 動(dòng)用收縮期儲(chǔ)備 心率儲(chǔ)備,1）動(dòng)用心力儲(chǔ)備,2）體循環(huán)臟器血流重分配： 保障心、腦等重要臟器灌流量,1）動(dòng)用舒張期儲(chǔ)備：通過增加心肌初長度引起的自身調(diào)節(jié)，根據(jù)Frank-Starling機(jī)制，在一定范圍內(nèi)，心肌收縮力與心肌初長度成正比,不利影響：心臟容積擴(kuò)大增加室壁應(yīng)力(S=Pr/2h)，心肌耗氧量增加； 舒張末壓增高影響冠脈灌流；使靜脈系統(tǒng)淤血加重等,1.7 1.9 2.1 2.2 2.7 m,正 常 狀 態(tài) 下,收 縮 力,肌節(jié)初長,2）動(dòng)用收縮期儲(chǔ)備,心肌舒張功能,1受體,興奮性G蛋白 （G

9、s,腺苷酸環(huán)化酶,蛋白激酶A（PKA,膜鈣通道磷酸化,交感興奮心肌NE,cAMP,心肌收縮力,鈣內(nèi)流,肌漿網(wǎng)攝鈣,受磷蛋白磷酸化,3）心率加快： 機(jī)制： 心肌NE 竇房結(jié)自律細(xì)胞4期Na+內(nèi)流 自動(dòng)除極速度 心率 代償意義：一定程度的心率心輸出量 不利影響： 心肌耗氧量增加 舒張期縮短冠脈灌流量、心輸出量,3. 不利效應(yīng),增加心肌耗氧量，減少冠脈流量 全身血管收縮，增加前后負(fù)荷 誘發(fā)心律失常 激活RAAS，引起鈉水潴留 組織低灌流，引起骨骼肌疲勞 促進(jìn)心肌改建,二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) （RAAS）激活,心肌局部,循環(huán),循環(huán)RAAS激活 激活機(jī)制： 腎血管收縮導(dǎo)致腎灌流量和灌注壓降低，

10、使腎入 球小動(dòng)脈受到的牽張刺激減弱，激活腎素分泌； NE激活腎小球旁器的1受體，促進(jìn)腎素釋放； 交感緊張性增高引起出球小動(dòng)脈收縮程度超過入球小動(dòng)脈，提高腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)使近曲小管重吸收增強(qiáng)，導(dǎo)致流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管致密斑的Na+ 負(fù)荷減少，激活腎素分泌,在心肌改建中較循環(huán)RASS更為重要 人心肌的糜蛋白酶（chymase）可替代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE），將Ang水解為Ang。 心肌局部Ang的主要作用是： 可促進(jìn)心交感釋放NE，在提高心肌舒縮功能同時(shí)增大心肌耗氧量； 引起冠狀血管收縮、促進(jìn)血管壁增生及纖維化； 促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大、心肌間質(zhì)纖維化，激活心肌改建,2. 心肌局部 RAAS 激活,三）其他體液

11、因素 (other humoral factors,上述兩類物質(zhì)的相互作用，調(diào)控著心功能代償失代償,自身代償性反應(yīng),負(fù)反饋調(diào)控,2. TNF-及IL表達(dá)上調(diào),IL-1、IL-6,誘導(dǎo)NO生成,提高心肌組織對(duì)TNF-的敏感性,IL-1抑制電壓依賴性鈣通道活性,三）其他體液因素 (other humoral factors,二、心肌改建與心室重塑 (myocardial remodeling and ventricular remodeling,myocardial hypertrophy 心肌肥大（細(xì)胞水平） myocardial remodeling 心肌改建（組織水平） ventricula

12、r remodeling 心室重構(gòu)（器官水平） molecular remodeling 分子改建（分子水平,Definition：指在持續(xù)負(fù)荷過重及神經(jīng)、體液過度激活狀態(tài)下，心肌組織在結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及基因表達(dá)等方面所發(fā)生的適應(yīng)性變化,化學(xué)性刺激,機(jī)械性刺激,蛋白激酶,轉(zhuǎn)錄因子,基因轉(zhuǎn)錄,核,蛋白合成,心肌改建,原癌基因 生長因子 膠原等,一）心室重塑機(jī)制,二） 心室重塑的表現(xiàn),離心性肥大(eccentric hypertrophy) 在長期容量負(fù)荷作用下，心肌纖維呈串聯(lián)性增生，肌纖維變長，心腔明顯擴(kuò)大,向心性肥大(concentric hypertrophy) 在長期壓力負(fù)荷作用下，心肌纖

13、維呈并聯(lián)性增生，肌纖維變粗，心室壁厚度增加，心腔無明顯增大,1.心肌肥大,體積增大，重量增加,正常心臟橫切面,向心性肥大,離心性肥大,2. 心肌細(xì)胞表型改變 Phenotype change 表型（phenotype）改變即由于所合成的蛋白質(zhì)種類變化所致的心肌細(xì)胞“質(zhì)”的改變。 同工型家族：完成同樣功能而一級(jí)結(jié)構(gòu)略有差異，因而活性不同的一組蛋白質(zhì)。 同工型轉(zhuǎn)換：表達(dá)的同工型由另一種替換,心肌改建,高活性成人(MM)型CPK,低活性胎兒(MB)型CPK,CPK活性,3. 非心肌細(xì)胞增生及細(xì)胞外基質(zhì)改建 心肌細(xì)胞:占細(xì)胞總數(shù)1/3，心肌體積70% 非心肌細(xì)胞:占細(xì)胞總數(shù)2/3，包括成纖維細(xì)胞、血管

14、平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等 細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM） 主要是型和 型膠原,三）心室重塑的代償意義,心肌總體舒縮功能提高： 心肌肥大使心肌收縮蛋白總量增多，使心肌總體舒縮功能提高。 2) 心肌耗氧量減少 Laplace定律S = P r / 2 h， S為室壁應(yīng)力， P為心室內(nèi)壓，r為心腔半徑，h為心壁厚度。室壁應(yīng)力是除心率外決定心肌耗氧量的另一因素。 向心性肥大：室內(nèi)壓（P）增加，室壁厚度（h）的增加可降低室壁應(yīng)力（S）。 離心性肥大：心腔半徑（r）增加，室壁厚度（h）的增加（r/2h基本正常），可降低室壁應(yīng)力（S,四）心室重塑對(duì)心功能的不利影響,1. 向心性

15、肥大心肌缺血、舒張功能異常 離心性肥大功能性房室瓣返流、收縮功能異常 2. 不同基因表達(dá)活性不均，使心肌各組織成分和細(xì)胞亞結(jié)構(gòu)發(fā)生不均衡生長，導(dǎo)致心肌總體舒縮功能進(jìn)行性降低,詳見 P195 表14-2,三、其他代償適應(yīng)性調(diào)節(jié),紅細(xì)胞增多 組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng),心力衰竭,心力衰竭的概念 病因、誘因和分類 機(jī)體的代償反應(yīng),心力衰竭、心功能不全 心肌衰竭、充血性心衰,其他代償適應(yīng)性調(diào)節(jié),神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活,心肌改建與心室重構(gòu),定義、 機(jī)制、 表現(xiàn)、 代償意義、不利影響,交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 其他體液因素,心 力 衰 竭,心力衰竭的概念 心力衰竭的病因和分類 心力

16、衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng) 心力衰竭的發(fā)生機(jī)制 心力衰竭對(duì)機(jī)體的主要影響 心力衰竭的防治原則,第三節(jié) 發(fā)病機(jī)制 Mechanisms of Heart Failure,Sarcomere,1. 收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白性能正常；2. 能量代謝正常； 3. 鈣離子運(yùn)轉(zhuǎn)正常,心肌收縮成分減少和排列改變,心肌能量代謝障礙,興奮-收縮偶聯(lián)障礙,主動(dòng)舒張障礙,心肌舒張負(fù)荷減小與舒張被動(dòng)阻力增大,心室壁舒縮協(xié)調(diào)障礙,發(fā)病機(jī)制,心肌收縮性降低,心肌舒張功能障礙,心肌順應(yīng)性降低,一）心肌收縮成分減少和排列改變,1. 心肌細(xì)胞壞死,2. 心肌細(xì)胞凋亡,3. 肥大心肌收縮成分相對(duì)減少,4. 心肌排列改變,一、心肌收縮性降低,

17、一）心肌收縮成分減少和排列改變,一、心肌收縮性降低,1. 心肌細(xì)胞壞死（necrosis,心肌缺血 心肌炎 心肌病 心肌中毒,心肌細(xì)胞 凋亡、壞死,2.心肌細(xì)胞凋亡（apoptosis,3. 肥大心肌收縮成分相對(duì)減少 心肌總量雖然增多，但導(dǎo)致心肌間質(zhì)增生心肌細(xì)胞生長，收縮成分相對(duì)減少,4. 心肌排列改變,基質(zhì)金屬蛋白酶激活膠原降解,機(jī)械負(fù)荷心肌細(xì)胞或肌束相互滑脫移位,心肌壞死間質(zhì)膠原網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)損傷,二）心肌能量代謝障礙 (disorders in myocardial energy metabolism,一、心肌收縮性降低,二）心肌能量代謝障礙 (disorders in myocardial

18、energy metabolism,心肌能量生成障礙 (impaired energy production) 心肌儲(chǔ)能減少 (reduced energy reserve) 能量利用障礙 (impaired energy utilization,2. 能量儲(chǔ)存障礙 (reduced energy reserve,心肌改建,高活性成人(MM)型CPK,低活性胎兒(MB)型CPK,CPK活性,磷酸肌酸激酶 (CPK,ATP,肌酸,磷酸肌酸(CP,3. 能量利用障礙 (impaired energy utilization,酸中毒,心肌細(xì)胞膜 Ca2+內(nèi)流,肌漿網(wǎng) Ca2+ 轉(zhuǎn)運(yùn)功能,肌鈣蛋白 功

19、能障礙,興奮-收縮偶聯(lián)障礙,三）興奮-收縮偶聯(lián)障礙,一、心肌收縮性降低,線粒體,肌漿網(wǎng) SR,Ca 2,Ca 2,Ca2,Ca2,Ca2+e：10-3M,Ca2+i：10-7M,電壓依賴性鈣通道,受體操縱性鈣通道,膜電位達(dá)一定程度時(shí)開放,細(xì)胞內(nèi)鈣庫釋放：IP3敏感和不敏感(二氫吡啶受體)兩類鈣庫,H+-Ca2,與激動(dòng)劑結(jié)合后開放,Ca2,Ca2,細(xì)胞內(nèi)Ca2+的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié),復(fù) 習(xí),受體,腺苷酸環(huán)化酶,ATP,cAMP,Ca2+通道開放,交感神經(jīng)興奮,去甲腎上腺素,心肌收縮力,胞漿Ca2+濃度瞬間,G蛋白,復(fù) 習(xí),三）興奮-收縮偶聯(lián)障礙,1、肌漿網(wǎng) Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能,三）興奮-收縮偶聯(lián)障礙,2、心

20、肌細(xì)胞膜 Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)功能,肥大心肌,L 型鈣通道蛋白,NE 釋放,腎上腺素受體減敏,G蛋白功能,酸中毒,腎上腺素受體對(duì)NE的敏感性,高鉀血癥K+與Ca2+競爭 Ca2+內(nèi)流,受體,腺苷酸環(huán)化酶,cAMP,Ca2+通道開放,交感興奮,NE,G蛋白,三）興奮-收縮偶聯(lián)障礙,3、肌鈣蛋白功能,酸中毒,H+與Ca2+競爭,二、心肌舒張功能障礙,1、主動(dòng)舒張障礙,Ca2+、ATP,心肌能量代謝障礙鈣泵功能,心肌順應(yīng)性(myocardial compliance)：指心室在單位壓力作用下發(fā)生的容積改變(dv/dp,心肌順應(yīng)性與心肌僵硬度互為倒數(shù),2、順應(yīng)性降低,二、心肌舒張功能障礙,原因與機(jī)制,1）心肌

21、纖維化(fibrosis) ：/ 膠原比,2）心壁增厚,型膠原粗大、彈性差型膠原纖細(xì)、彈性好,3、心肌舒張負(fù)荷減小與 舒張被動(dòng)阻力增大,心肌舒張負(fù)荷,心肌舒張被動(dòng)阻力,二、心肌舒張功能障礙,心肌收縮性好壞、心室血液充盈量及充盈 速度、冠脈灌流量及速度,房室瓣狹窄、心包積液、縮窄性心包炎,彈開效應(yīng) 帶動(dòng)心肌舒張,三 、心室壁舒縮協(xié)調(diào)障礙,心 力 衰 竭,心力衰竭的概念 心力衰竭的病因和分類 心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng) 心力衰竭的發(fā)生機(jī)制 心力衰竭對(duì)機(jī)體的主要影響 心力衰竭的防治原則,第四節(jié) 對(duì)機(jī)體的主要影響 Effect of heart failure on the body,一、低排出量綜合征

22、,一）心臟泵血功能降低 （二）血壓變化 （三）臟器血流重分配（四）外周血管和組織的適應(yīng)性改變,二、靜脈淤血綜合征,一）體循環(huán)靜脈淤血 （二）肺循環(huán)淤血,一、低排出量綜合征 (low output syndrome, forward failure,一）心臟泵血功能降低,1. 心排出量和心指數(shù),2. 收縮或/和舒張功能指標(biāo),3. 心室舒張末壓和心室舒張末容積 4. 心率加快,射血分?jǐn)?shù) 心室肌收縮能力：心室 內(nèi)壓上升最大速率 心室肌舒張能力：心室 內(nèi)壓下降最大速率,肺動(dòng)脈楔嵌壓：左心房與左 心室舒張末壓。 中心靜脈壓：右心房與右心 室舒張末壓,二）血壓變化,三）臟器血流重分配 (redistrib

23、ution,四）外周血管和組織的適應(yīng)性改變,1. 動(dòng)脈血壓或正常 2. 靜脈血壓,2、3-DPG增多，線粒體數(shù)目增多，呼吸鏈Cyt氧化酶增多,交感神經(jīng)興奮血管收縮、血管壁改建,血流重新分布,心腦,多數(shù)器官 低灌注,二、靜脈淤血綜合征(backward failure,一）循環(huán)血量增加,交感興奮 RAAS興奮,腎小球?yàn)V過率 腎小管重吸收鈉、水,發(fā)生機(jī)制,小,小管,二）靜脈淤血的機(jī)制 1、心排出量減少 心排出量 舒張末心室內(nèi)壓 靜脈回流受阻 2、循環(huán)血量增加,三）體循環(huán)靜脈淤血 (venous congestion of systemic circulation,當(dāng)CVP12 cmH2O時(shí)，即出現(xiàn)

24、體循環(huán)淤血征，見于右心衰竭及全心衰竭,主要表現(xiàn) 靜脈淤血和 靜脈壓升高 全身性水腫 肝腫大及肝功能 異常 右室舒張末期壓 力升高,1）勞力性呼吸困難（dyspnea on exertion,體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息后減輕或消失。左心衰早期的癥狀,四）肺循環(huán)淤血,心衰病人被迫采取端坐或半臥位以減輕呼吸困難的狀態(tài),2）端坐呼吸（orthopnea,夜間平臥入睡后呼吸困難反復(fù)發(fā)做，迫使患者蘇醒坐位喘息，常伴有劇烈咳嗽并咳粉紅色泡沫樣痰,3）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （paroxysmal nocturnal dyspnea,機(jī)制： 1. 平臥 靜脈回流及水腫液吸收肺淤血、水腫 2. 入睡后迷走N張力支氣管收縮氣道阻