呼吸系統(tǒng)疾病診療

1、呼吸系統(tǒng)疾病的診療,呼吸系統(tǒng)疾病總論 2. 呼吸系統(tǒng)疾病的常見病因 3. 呼吸系統(tǒng)疾病的主要臨床表現 4. 呼吸系統(tǒng)疾病的診斷方法 5. 呼吸系統(tǒng)疾病的防治,呼吸系統(tǒng)疾病總論,發(fā)病率高，占內科疾病的1/4，在城市的死亡率占第3位，而在農村則占首位。防治任務艱巨: 肺癌及支氣管哮喘發(fā)病率增加 慢性阻塞性肺?。–OPD）居高不下 肺部彌漫性疾病、免疫低下疾病肺部感染 肺結核發(fā)病率有增高趨勢 傳染性疾病傳染性強，病死率高（SARS，流感,主要死因：肺癌、肺炎、肺結核、急性肺損傷、急性 呼吸窘迫綜合癥,一、呼吸系統(tǒng)與外界相通 大氣污染和吸煙危害 呼吸系統(tǒng)疾病的增加與空氣污染、吸煙密切相關。 吸入變應原

2、增加 肺部感染病原學的變異及耐藥性的增加 由于抗生素的大量使用，病原菌發(fā)生變遷，耐藥菌株增加，臨床治療發(fā)生困難,呼吸系統(tǒng)結構功能與疾病的關系,8,二、肺循環(huán)的特殊性 肺有兩組血管供應系統(tǒng)：肺循環(huán)和體循環(huán).肺血管系統(tǒng)與疾病的關系： 1、肺的“篩網”作用：全身的靜脈回流均經過肺臟，全身其它器官、組織的疾病可以影響肺臟。血源性的金葡肺炎、肺栓塞、轉移性肺癌等。 2、肺循環(huán)的低壓和高容性：心血管系統(tǒng)和低蛋白血癥等可以引起肺的間質水腫及胸腔積液（漏出性,呼吸系統(tǒng)結構功能與疾病的關系,呼吸系統(tǒng)疾病總論 2. 呼吸系統(tǒng)疾病的常見病因 3. 呼吸系統(tǒng)疾病的主要臨床表現 4. 呼吸系統(tǒng)疾病的診斷方法 5. 呼吸

3、系統(tǒng)疾病的防治,呼吸系統(tǒng)疾病總論 2. 呼吸系統(tǒng)疾病的常見病因 3. 呼吸系統(tǒng)疾病的主要臨床表現 4. 呼吸系統(tǒng)疾病的診斷方法 5. 呼吸系統(tǒng)疾病的防治,呼吸系統(tǒng)疾病的常見病因,吸煙：主要危險因素 感染：各種細菌、病毒、支原體等 理化因素：刺激性煙霧、粉塵等大氣污染現象 氣候：寒冷 過敏因素：塵螨，花粉等 遺傳因素：哮喘與遺傳有一定的關系 其它因素：呼吸道局部防御及免疫功能降低,呼吸系統(tǒng)疾病總論 2. 呼吸系統(tǒng)疾病的常見病因 3. 呼吸系統(tǒng)疾病的主要臨床表現 4. 呼吸系統(tǒng)疾病的診斷方法 5. 呼吸系統(tǒng)疾病的防治,呼吸系統(tǒng)疾病主要臨床表現,呼吸系統(tǒng)癥狀,癥狀,呼吸系統(tǒng)癥狀,呼吸系統(tǒng)癥狀,1.

4、呼吸系統(tǒng)疾病總論 2. 呼吸系統(tǒng)疾病的常見病因 3. 呼吸系統(tǒng)疾病的主要臨床表現 4. 呼吸系統(tǒng)疾病的診斷方法 5. 呼吸系統(tǒng)疾病的防治,呼吸系統(tǒng)疾病的診斷,一）病史 傳染性疾病（肺TB）接觸史 個人史、職業(yè)史 吸煙史 吸煙指數（包年支） 職業(yè)性粉塵和化學物質接觸史 過敏史、寄生蟲飲食史、家族史,診斷,二）癥狀 1.咳嗽 發(fā)作性干咳-咳嗽型哮喘 長年咳嗽，冬季加重-慢支 急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱-急性喉、氣管、支氣管炎 高亢的咳嗽伴呼吸困難-肺癌累及氣道,2.咳痰（痰量、性狀、氣味） 鐵銹色痰-肺炎鏈球菌感染 大量黃膿痰-肺膿腫或支擴 紅棕色膠凍樣痰-肺炎克雷白菌感染 粉紅色泡沫痰-肺水腫 咖

5、啡樣痰-肺阿米巴病 痰量減少，體溫升高-支氣管引流不暢 膿痰有惡臭-厭氧菌感染,3.咯血 痰中經常帶血是肺結核、支擴、肺癌的常見癥狀。 4.呼吸困難 反復發(fā)作性呼吸困難-支氣管哮喘 夜間陣發(fā)性呼吸困難-急性左心衰 慢性進行性氣促-慢阻肺 急性氣促伴胸痛-氣胸、胸腔積液、肺炎 吸氣性喘鳴音-喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞 胃炎或消化性潰瘍引起的呼吸困難,5.胸痛 出現胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸氣加劇。 應注意與非呼吸道疾病引起的胸痛鑒別，如主動脈夾層 動脈瘤、心絞痛、食道、腹腔疾患。 注意與肋軟骨炎、肋神經炎區(qū)別,三）體征 肺部體征與病情嚴重程度不平行，沒有陽性體征不表示 肺部沒有病變，而

6、出現陽性體征說明肺部存在病變。 氣管、支氣管炎病變以干、濕羅音為主。 大片炎變呈實變體征。 胸腔積液、氣胸、或肺不張可出現相應體征,實驗室和其他檢查,一.血液檢查： 血常規(guī)、血清抗體和病原學檢查 二.抗原皮膚試驗: 哮喘的變應原檢測；結核菌素試驗,25,三、痰細胞學檢查,1.目的：主要是檢查癌細胞 2.優(yōu)點:為無創(chuàng)傷性檢查，病人最易接受，方法簡便，約80 分出組織類型。 3.缺點:陽性率較低；部分病例不能確定組織類型。 4.影響檢出陽性率的因素:.送檢次數，需連續(xù)多次送檢，以提高陽性率；.送檢時間: 留取標本后應立即送檢，一般不超過2hr；.病人應咳嗽出深部痰送檢,26,1.目的：用于呼吸道感

7、染的病原菌診斷 2.鏡檢：革蘭氏染色（GG-菌）、抗酸染色（抗酸桿菌）、真菌孢子、菌絲。 3.培養(yǎng)：細菌、抗酸桿菌、霉菌 4.標本留置： 反復漱口后咳痰送檢；合格標準：光鏡下低倍視野內中性粒細胞25個，上皮細胞10個； 環(huán)甲膜穿刺； 纖支鏡保護毛刷取樣,四、痰細菌學檢查,27,一）特點：可進入肺段、亞段支氣管，直接觀察支氣管管腔、粘膜等。在鏡下對病變部位做活檢、刷檢和支氣管肺泡灌洗等。 （二）適應證： X線懷疑肺癌（中央性）、肺不張、阻塞性肺炎、支氣管狹窄等。 （三）禁忌證： 心肺功能不全； 發(fā)熱、咯血等,五、纖維支氣管鏡檢查,支氣管鏡檢查,右肺上葉菜花樣新生物阻塞管腔,氣管內腫瘤,右上葉腫瘤

8、,29,胸膜活檢： 1、適用：胸膜疾?。ㄐ厍环e液） 2、并發(fā)癥：出血、氣胸 經皮穿刺肺活檢 1、適用：靠外周的肺腫塊。 2、并發(fā)癥：出血、氣胸,六、胸膜與肺活組織檢查,七、影像學檢查,正常胸片,CT,正常肺部CT(肺動脈層面)肺葉分布圖,八、胸腔鏡,胸腔鏡已廣泛應用于胸膜疾病的診斷、肺活檢和肺大泡的治療。其有點是微創(chuàng)、病人恢復快,九、呼吸功能測定,肺功能測定,能否承受手術和術后的危險 各種疾病對肺功能的損害、損害程度 呼吸系統(tǒng)的早期診斷、評價嚴重度及治療、預后的評估 主要包括通氣、換氣功能,十、超聲檢查： B超定位，指導穿刺,1. 呼吸系統(tǒng)疾病總論 2. 呼吸系統(tǒng)疾病的常見病因 3. 呼吸系統(tǒng)

9、疾病的主要臨床表現 4. 呼吸系統(tǒng)疾病的診斷方法 5. 呼吸系統(tǒng)疾病的防治,呼吸系統(tǒng)疾病的防治進展-治療方法,一、抗感染 （一）常用抗菌藥物 青霉素類：敏感的金葡菌、肺炎鏈球菌等 頭孢菌素類： 其他內酰胺類藥物：抗菌譜較廣 大環(huán)內酯類：用于耐藥菌或青霉素過敏 氨基糖甙類：有耳毒性、腎毒性 喹諾酮類：廣譜抗生素,二）抗菌藥物的應用原則 明確病原菌 經驗治療前的病原菌判斷 經驗性治療抗菌藥物的選擇 給藥途徑和療程的選擇 用藥的特殊問題：老年人劑量偏?。蝗焉锲趧┝柯源螅桓文I功能減退時注意某些藥物的不良反應；免疫功能減退的病人盡早使用廣譜、高效、殺菌、低毒的抗菌藥物,呼吸系統(tǒng)疾病的防治進展-治療方法,

10、二、氧氣治療 鼻導管給氧：氧濃度不超過50% 面罩給氧：用于急性缺氧的病人，高濃度吸氧只能間斷，否則易造成氧中毒 高壓給氧：用于急性CO中毒、神經系統(tǒng)損傷的恢復治療、失眠等，解除疲勞，提高工作效率,呼吸系統(tǒng)疾病的防治進展-治療方法,六 糖皮質激素 AECOPD患者在輕、中度急性發(fā)作后，短期口服強的松有助于改善患者肺功能及呼吸困難，同時降低再次急性發(fā)作的機率 AECOPD住院患者宜在應用支氣管舒張劑上加糖皮質激素?？诜姷乃?0-40mg/d;或甲級潑尼松龍40mg,qd-bid 連續(xù)5-7天（1014天），延長給藥時間不能增加療效。 吸入皮質激素：普米克令舒（布地奈德），舒利迭、信必可都保等

11、使用全身皮質激素令擔憂之處：高血糖，免疫功能受抑，肌纖維變性或壞死，骨質疏松，腎上腺皮質功能抑制,治療,應用時機（適應證）： 呼吸或/和心跳停止 呼吸過快或過緩接近呼吸停止 急性呼吸性酸中毒 頑固低氧血癥(PaO260mmHg)用吸氧難以糾正,七 呼吸支持技術：應用指證,禁忌征: 沒有絕對禁忌,但以下情況應謹慎。 大咯血 心肌梗塞 休克血容量不足 其他,應用指證,46,機械通氣方式 無創(chuàng)機械通氣 有創(chuàng)機械通氣,呼吸支持技術,無創(chuàng)通氣的適應癥,慢性呼吸衰竭:COPD引起者 成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期 SARS 心源性肺水腫 呼吸睡眠暫停 肺間質纖維化,無創(chuàng)通氣的禁忌癥-絕對禁忌癥,心跳呼吸停止 昏迷：但PaCO2升高引起的可試用！ 自主呼吸微弱,隨時有呼吸停止者 誤吸可能性高:如顱內高壓 合并其他臟器功能衰竭 面部創(chuàng)傷/術后/畸形:無法佩戴面罩 不合作,無創(chuàng)通氣的禁忌癥-相對禁忌癥,氣道分泌物多,排痰障礙 嚴重感染 嚴重呼吸衰竭: PaO2 45mmHg PH 7.20 上腹部術后 嚴重肥胖 上氣道機械性阻塞:如肺癌 精神緊張,難以配合,53,機械通氣的并發(fā)癥 呼吸機相關的肺損傷 氣胸 皮下氣腫、縱隔氣腫 彌漫性肺損傷 預防 限制氣道壓力,呼吸支持技術,54,機械通氣的并發(fā)癥,低血壓 預防：限制氣道壓，減少潮氣量 呼吸機相關性肺炎 預防：注意