產(chǎn)科診療規(guī)范.ppt

1、主要內(nèi)容,解讀圍產(chǎn)保健,前言 我們喝著三聚氰胺奶，吸著污濁的空氣，吃著各種添加劑，到處拼命地工作，我們病了，醫(yī)生束手無(wú)策，就都是醫(yī)生無(wú)能了。 美國(guó)醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)人文大師威廉奧斯勒說(shuō)：行醫(yī)是一門藝術(shù)而非交易，是一種使命而非事業(yè)。這項(xiàng)使命要求你們的是：用心要如同大腦。你們最能夠表現(xiàn)自己的不在于藥水與粉劑，而是強(qiáng)者對(duì)弱者，智者對(duì)愚者所能發(fā)揮的影響力,圍產(chǎn)保健定義,定義： 我國(guó)現(xiàn)階段圍產(chǎn)期是指： 妊娠滿28周 至產(chǎn)后1周,圍產(chǎn)保健工作前移,孕前3個(gè)月，了解備孕婦夫的健康狀況，二胎放開后年齡偏大，各種影響妊娠（分娩）的疾病增加。 不良孕產(chǎn)史 既往分娩史 健康體檢、體重、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、惡劣的大環(huán)

2、境、小環(huán)境（自身身體變化、.,圍產(chǎn)保健工作前移,要求：是一個(gè)健康備孕媽媽，妊娠婦女是一個(gè)生理特定狀態(tài)下的人群，妊娠婦女通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)供給胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的全部營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)過280天， 將一個(gè)單細(xì)胞受精卵 孕育成體重3.2kg的 新生兒,孕期保健,首次檢查應(yīng)從確診妊娠早期開始。 主要特點(diǎn)是在特定的時(shí)間，系統(tǒng)提供有證可循的產(chǎn)前檢查項(xiàng)目。 合理的產(chǎn)前檢查項(xiàng)目及時(shí)間，不僅能保證圍產(chǎn)保健的質(zhì)量，也相對(duì)節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源。針對(duì)發(fā)展中國(guó)家無(wú)合并癥的孕婦，WHO（2006年）建議至少4次產(chǎn)前檢查,孕期保健,16周，確定孕周1114WNT第一次排畸檢查； 2428周，四維彩超、糖尿病診斷OGTT; 3032周，胎兒成形各臟

3、器形態(tài)完整，排畸、促進(jìn)自然分娩； 3638周，胎盤、羊水、胎兒大小評(píng)估、安危評(píng)判,健康評(píng)估,母親健康狀況包括： 身高、體重 血壓、血糖 甲狀腺等,體重管理,體重增長(zhǎng)情況：實(shí)踐證明，母體營(yíng)養(yǎng)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生至關(guān)重要的影響。營(yíng)養(yǎng)不良孕婦的營(yíng)養(yǎng)改善能明顯改善妊娠結(jié)局。2006年聯(lián)合國(guó)營(yíng)養(yǎng)執(zhí)行委員會(huì)提出，從妊娠到出生后2歲是通過營(yíng)養(yǎng)干預(yù)預(yù)防成年慢性病的機(jī)遇窗口期。將慢性病的預(yù)防提前到生命開始，這也意味著，圍產(chǎn)期的營(yíng)養(yǎng)可能關(guān)系到一生的健康,體重管理,妊娠早期：理想的體重增長(zhǎng)是12kg/； 妊娠中期及晚期：每周增長(zhǎng)0.30.5kg；肥胖者每周增長(zhǎng)0.3kg； 總體重1012kg，肥胖孕婦增長(zhǎng)79kg。 重視

4、體重的管理，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充各種元素、鈣、鐵、鋅等,體重管理,控制熱量： 熱量：妊娠期間每日應(yīng)增加100300kcal； 蛋白質(zhì)占15%，脂肪占20%，糖類占65%； 鐵：植物鐵、動(dòng)物鐵； 除了鐵，所有的微量元素均可在食物中得到補(bǔ)充，因此主張?jiān)?個(gè)月開始口服鐵。 鈣：妊娠期增加鈣的攝入，保證孕婦妊娠中骨骼鈣，不至于為滿足胎兒的需要而被大量消耗。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)建議自16周起每日鈣攝入1000mg，至晚期增至1500mg,血壓管理,妊娠期高血壓疾病是妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴(yán)重威脅母嬰健康，該組疾病嚴(yán)重影響母嬰健康， 是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒 病死率升高的主要 原因，發(fā)生率為 512,血壓管理,1、高

5、危因素： 年齡40歲； 子癇前期病史、子癇前期家族史 抗磷脂抗體陽(yáng)性、高血壓、慢性腎炎、糖尿病 初診時(shí)BMI35kg/m, 多胎妊娠、妊娠間隔時(shí)間10年、早期血壓130/80mmHg,血壓管理,妊娠期高血壓疾病病情復(fù)雜，變化快，分娩和產(chǎn)后各種生理變化及各種不良刺激均可導(dǎo)致病情加重，因此對(duì)病情進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)十分重要，以便了解病情輕重和進(jìn)展情況，及時(shí)合理干預(yù)，早防早治，避免不良的妊娠結(jié)局發(fā)生,血壓管理,2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的高血壓； 3、及早給予管理，合理用藥 杜仲顆粒、改善胎盤循環(huán)，絨毛供血，是一極好的藥物。 4、注意血壓升高趨勢(shì)，反復(fù)查尿常規(guī)，尿蛋白出現(xiàn)可提示病情加重，除胎兒未成熟者，

6、應(yīng)及時(shí)終止妊娠。 5、改變和管理生活方式，吃、喝、睡眠、體重、營(yíng)養(yǎng)等全方位關(guān)注,血糖管理,妊娠合并糖尿病，原有糖尿病的基礎(chǔ)上妊娠10%； 妊娠期糖尿?。海℅DM）妊娠前正常，妊娠期發(fā)生的糖尿病。 發(fā)病率114%，近年有明顯增高趨勢(shì)。GDM患者糖代謝多數(shù)產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但型糖尿病的機(jī)會(huì)增加。 糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，對(duì)母兒均有較大危害。各項(xiàng)研究表明妊娠期輕度高血糖的嚴(yán)格管理，可顯著改善母兒結(jié)局,孕前糖尿病診斷（PGDM,符合以下2項(xiàng)中任意1項(xiàng)者可確診為PGDM： 1、妊娠前已確診為糖尿病的患者； 2、妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病的高危因素者。首次產(chǎn)前檢查需明確是否存在PGDM,

7、孕前糖尿病診斷（PGDM,空腹血糖7.0mmol/L; OGTT 服糖后2小時(shí)血糖11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖11.1mmol/L； 糖化血紅蛋白6.5,妊娠期糖尿病診斷（GDM,妊娠首診時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖已達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM。 OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹5.1 mmol/L； （2428周進(jìn)行）1小時(shí)10mmol/L； 2小時(shí)8.5mmol/L； 任何一項(xiàng)達(dá)到或超過均可診斷為GDM。 孕婦有高危因素者，首次OGTT正常，可在晚期重復(fù)OGTT,GDM醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,一旦確診，立即推薦對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)學(xué)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。 個(gè)人觀點(diǎn)：95%的妊娠期糖尿病能得到完全控制 應(yīng)根據(jù)孕前及孕期體質(zhì)量全面

8、分析調(diào)整、計(jì)算，需控制每日攝入總能量，但也應(yīng)避免能量限制過度。 妊娠早期不低于1500kcal/d；妊娠晚期不低于1800kcal/d。 碳水化合物攝入占總能量的5060%為宜，每日主食不低于150g,GDM醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,餐次的合理安排：4.5.6頓飯， 6.7.8分飽，早、中、晚三餐的能量控制每日總能量的10-15、30%，30% 每日加餐的能量可占510%，有助于防止餐前過度饑餓,GDM運(yùn)動(dòng)療法,運(yùn)動(dòng)治療可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一。每餐30分鐘后進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（又稱耐力運(yùn)動(dòng)）主要指由肌體大肌肉群參加的持續(xù)性運(yùn)動(dòng)。步行是最常用的簡(jiǎn)單有氧運(yùn)動(dòng)。 建議餐后30

9、分鐘開始， 循序漸進(jìn)，逐步增加,GDM藥物治療,經(jīng)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后，血糖仍不能控制者，推薦使用胰島素治療。 目前口服降糖藥二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者應(yīng)用的安全性和藥效性不斷得到證實(shí)，但仍未在我國(guó)獲得妊娠期治療GDM的注冊(cè)適應(yīng)癥,GDM藥物治療,圍產(chǎn)保健的質(zhì)量決定了一個(gè)大產(chǎn)科的質(zhì)量，圍產(chǎn)保健的水平，代表了一個(gè)大產(chǎn)科的水平。高質(zhì)量的圍產(chǎn)保健，成就了高質(zhì)量的產(chǎn)科。高質(zhì)量的產(chǎn)科，提前規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，避免和減少高危孕婦的發(fā)生和發(fā)展。高質(zhì)量的產(chǎn)科=圍產(chǎn)保健+產(chǎn)程管理,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制訂： 1、第一產(chǎn)程： 潛伏期：潛伏期延長(zhǎng)，初產(chǎn)婦20小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦14小時(shí)，不作為剖宮產(chǎn)

10、指征。 破膜后且至少給予縮宮素靜滴1218小時(shí)，方可診斷引產(chǎn)失敗。 在除外頭盆不稱及胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍有進(jìn)展的（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）第一產(chǎn)程，不作為剖宮產(chǎn)的指征,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理,活躍期：以宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的標(biāo)志。 活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張4小時(shí)，可以診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，宮縮停止擴(kuò)張6小時(shí)，可診斷活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理,2、第二產(chǎn)程： 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 對(duì)于初產(chǎn)婦如行硬外阻滯，第二產(chǎn)程超過4小時(shí)，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)），可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)； 如無(wú)麻醉，第二產(chǎn)程

11、超過3小時(shí)，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng),新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理,對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬外麻醉，第二產(chǎn)程超過3小時(shí)，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)），可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)； 如無(wú)麻醉，第二產(chǎn)程超過2小時(shí)，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)； 由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵(lì)對(duì)陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)。 當(dāng)胎頭下降異常時(shí)，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對(duì)胎方位進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位,終止妊娠指征,1、產(chǎn)前檢查：超過41周住院并引產(chǎn)。 （P143） 2、妊娠期膽汁淤積癥（ICP）（P72） 血清TBA10umol/L,可作為ICP診斷，40umol/L示病情嚴(yán)重，適時(shí)終止妊娠。IC

12、P不是剖宮產(chǎn)指征，但I(xiàn)CP易發(fā)生胎兒急性缺氧、死胎，目前尚無(wú)有效的預(yù)測(cè)胎兒缺氧的監(jiān)測(cè)手段，多數(shù)學(xué)者建議3738周引產(chǎn)，積極終止妊娠,終止妊娠指征,3、妊娠期糖尿?。≒TP） 分娩時(shí)機(jī)：不需胰島素治療的孕婦，無(wú)母兒并發(fā)癥的情況下，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)預(yù)產(chǎn)期。未自然分娩者，采取措施終止妊娠。 妊娠前糖尿病及胰島素治療的患者，血糖控制良好，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下至孕3839周終止妊娠。 有母兒合并癥，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受阻、胎窘，適時(shí)終止妊娠，必要時(shí)抽羊水完成促胎肺成熟,終止妊娠指征,4、慢性胎窘（P124） 應(yīng)根據(jù)病因、孕周、胎兒成熟度及胎兒缺氧程度決定處理。 孕周小，估計(jì)胎兒出

13、生后難以成活，盡量延長(zhǎng)胎齡，同時(shí)促胎肺成熟后終止妊娠； 近足月或胎兒已成熟，出現(xiàn)胎動(dòng)減少、胎盤功能減退、物理評(píng)分4分者，均應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠,終止妊娠指征,5、雙胎（P124） 終止妊娠指正：合并急性羊水過多、壓迫癥狀明顯、胎兒畸形； 母親有嚴(yán)重并發(fā)癥如，子癇前期等； 已到預(yù)產(chǎn)期尚未臨產(chǎn)、胎盤功能減退。 6、前置胎盤（P128） 終止妊娠指征：反復(fù)多量流血甚至休克，無(wú)論胎兒是否成熟，為保孕婦安全，均應(yīng)終止妊娠； 胎齡36周或胎齡3436周，出現(xiàn)胎窘或NST發(fā)現(xiàn)異常，促胎肺成熟后終止妊娠,終止妊娠指征,7、胎盤早剝（P132） 及時(shí)終止妊娠，胎兒娩出前，病情可繼續(xù)加重，一旦確診、度胎盤早剝應(yīng)及時(shí)終止妊娠。 8、胎膜早破（P134） 孕35周后胎肺成熟，無(wú)禁忌可引產(chǎn)。 孕2835周胎肺不成熟，無(wú)感染征象，無(wú)胎窘，可期待治療，但必須排除絨毛羊膜炎。若肺成熟或有明顯感染時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠。 有胎兒窘迫或妊娠36周應(yīng)終止妊娠,終止妊娠指征,9、羊水過多（P137） 羊水反復(fù)增長(zhǎng)，自覺癥狀加重；妊娠34周，胎肺已成熟可終止妊娠；若胎肺未成熟，可羊膜腔內(nèi)注入地米10mg2448小時(shí)后引產(chǎn)。 10、羊水過少（P138） B超AFV2cm/AFI5cm可診斷。 根據(jù)胎兒有先天畸形和孕周大小選擇治療方案。 AFI8cm為羊水偏少，5cm為羊水過少。 AFV2cm為羊水過少，AFV1