呼吸道感染細(xì)菌分析

1、第二十八章 呼吸道病毒,呼吸道感染病毒,1.正粘病毒科 流感病毒 2.副粘病毒科 麻疹病毒、腮腺炎病毒、 副流感病毒、呼吸道合胞病毒 3.小RNA病毒科 鼻病毒 4.冠狀病毒科 冠狀病毒 5.其他病毒科 腺病毒、風(fēng)疹病毒 急性呼吸道感染中90%以上是由病毒引起,主要呼吸道病毒及其所致疾病,副粘病毒,簡(jiǎn)稱流感病毒，是流感的病原體。 甲（A）: 抗原性易發(fā)生變異，多次引起世界性大流行； 乙（B）: 對(duì)人類致病性較低； 丙（C）: 只引起人類不明顯的或輕微的上呼吸道感染，很少造成流行,第一節(jié) 流行性感冒病毒（Influenza Virus,19181919年期間的大流行全球有2000萬(wàn)人死于流感,形

2、態(tài)與結(jié)構(gòu) 形態(tài)呈球形或者橢圓形，80120nm，有包膜,包膜上有放射狀突起糖蛋白，主要是血凝素()和神經(jīng)氨酸酶()刺突,生物學(xué)性狀,形態(tài)與結(jié)構(gòu) 1、核衣殼 核酸：分節(jié)段的 SSRNA。 核蛋白:螺旋對(duì)稱,無(wú)感染性，抗原結(jié)構(gòu)穩(wěn) 定，有型特異性( 甲、乙、丙）。 RNA多聚酶：三種蛋白質(zhì)PA、PB1、PB2 2、包膜: 基質(zhì)蛋白、脂蛋白來(lái)源于宿主細(xì)胞膜 3、刺突: 血凝素（ HA）：抗原結(jié)構(gòu)易改變。 神經(jīng)氨酸酶（ NA）：抗原性也很不穩(wěn)定，易發(fā)生變異，與HA一起是甲型流感病毒分亞型的主要依據(jù),生物學(xué)性狀,生物學(xué)性狀,ssRNA，分節(jié)段 甲、乙型8個(gè)節(jié)段 丙型7個(gè)節(jié)段,HA的主要功能： 能凝集多種動(dòng)

3、物或人的紅細(xì)胞。這是因?yàn)镠A與紅細(xì)胞表面的糖蛋白受體結(jié)合，使紅細(xì)胞發(fā)生凝集(簡(jiǎn)稱血凝)。血凝現(xiàn)象可以被特異性抗體所抑制，稱為血凝抑制 (HI) 現(xiàn)象； 病毒顆粒可借助于HA吸附到宿主細(xì)胞上，是病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞的先決條件； 具有抗原性，刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體，具有保護(hù)作用,生物學(xué)性狀,NA的主要功能有： 1.可水解受染細(xì)胞表面糖蛋白末端的N-乙酰神經(jīng)氨酸，使成熟病毒體自細(xì)胞膜出芽釋放； 2.可以破壞細(xì)胞膜上病毒特異的受體，液化細(xì)胞表面的粘液，使病毒從細(xì)胞上解離，有利于病毒的擴(kuò)散,二）分型與變異,1、分型： 根據(jù)核蛋白不同分甲、乙、丙三型；甲型根據(jù)HA、NA不同分若干亞型 甲型 甲型,2、變異 最主

4、要的是抗原性變異:HA和NA 抗原性漂移（antigenic drift）：變異幅度小，屬于量變，常引起局部中、小流行。 抗原性轉(zhuǎn)變（antigenic shift）：變異幅度大，屬于質(zhì)變，形成新的亞型。常引起世界性流感暴發(fā)流行,甲型流感病毒抗原變異情況,亞型名稱 抗原結(jié)構(gòu) 流行年代 最初流行地 原甲型 H1N1 1918-1957 西班牙 亞洲甲型 H2N2 1957-1968 亞洲 香港甲型 H3N2 1968-1977 香港 香港甲型 H3N2、H1N1 1977- 俄羅斯 與新甲型,三）培養(yǎng)特性 1、雞胚培養(yǎng)： 流感病毒能在雞胚羊膜腔和尿囊腔中增殖，用紅細(xì)胞凝集試驗(yàn)即可檢出。 2、細(xì)胞

5、培養(yǎng)： 流感病毒雖可在組織培養(yǎng)細(xì)胞（人羊膜、猴腎、雞胚等細(xì)胞）中增殖，但不引起明顯的CPE，可用紅細(xì)胞吸附試驗(yàn)判定有無(wú)病毒增殖,生物學(xué)性狀,三）抵抗力 較弱，不耐熱，5630min即可使病毒滅活。在室溫情況下傳染性很快喪失，但在0-4能存活數(shù)周。 病毒對(duì)干燥、日光、紫外線以及乙醚、甲醛、酸等化學(xué)藥物敏感,生物學(xué)性狀,二、致病性與免疫性,有季節(jié)性、地區(qū)性 甲型易變異，曾多次引起世界性大流行 乙型常造成局部爆發(fā)流行 丙型只侵犯嬰幼兒，很少流行,致病性和免疫性,一）致病性 1、 傳染源：主要是患者，其次為隱性感染者，被感染的動(dòng)物也可能是一種傳染源。 2、傳播途徑：主要是帶有流感病毒的飛沫，經(jīng)呼吸道進(jìn)

6、入體內(nèi),致病性和免疫性,疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程,致病性和免疫性,病毒,機(jī)體,感染呼吸道上皮少數(shù)細(xì)胞，空泡、變性并迅速產(chǎn)生產(chǎn)生子代病毒,易擴(kuò)散使許多細(xì)胞受損,產(chǎn)生癥狀,Primary influenza pneumonia,疾病的特點(diǎn),1. 一般只引起表面感染，不引起病毒血癥。 2.癥狀出現(xiàn)1-2天內(nèi)呼吸道排出病毒量較多，以后減少. 3.無(wú)并發(fā)癥患者發(fā)病后第3-4d就開(kāi)始恢復(fù)；如有并發(fā)癥，則恢復(fù)期延長(zhǎng). 4.傳染性強(qiáng)并可蔓延迅速，發(fā)病率高，病死率低，死亡通常由細(xì)菌性并發(fā)感染所致，如流感嗜血桿菌等,二）免疫性 三個(gè)型別的流感病毒在抗原上沒(méi)有聯(lián)系，因此不能誘導(dǎo)交叉保護(hù)。 體液免疫： Ab： 抗HA:中和

7、抗體，抵抗感染； 抗NA：減輕病情，阻止病毒傳播。 SIgA：防止感染的最重要因素。 細(xì)胞免疫：CD4+和CD8+在疾病的恢復(fù)中具有重 要作用,致病性和免疫性,三、微生物學(xué)檢查,一）病毒的分離,標(biāo)本(咽洗液或咽拭子,抗生素處理,雞胚羊膜腔和尿囊腔,33-35孵育,34d,收獲,血凝試驗(yàn),再盲傳3代,血凝抑制（HI）試驗(yàn)，鑒定型別,報(bào)告,血凝試驗(yàn)(hemagglutinin test, HA) 原理 病毒表面血凝素與雞紅細(xì)胞表面糖蛋白受體發(fā)生結(jié)合而發(fā)生凝集. 應(yīng)用 檢測(cè)病毒的存在，測(cè)定病毒的血凝效價(jià)，大致估計(jì)病毒顆粒的數(shù)量,血凝抑制試驗(yàn)(hemagglutinin inhibition test

8、, HI,原理：特異性抗體與相應(yīng)病毒結(jié)合，使病毒失去凝集紅細(xì)胞的能力，從而抑制血凝現(xiàn)象。 應(yīng)用：檢測(cè)血清中是否存在抗體及抗體的效價(jià)，對(duì)病毒進(jìn)行分型,二）血清學(xué)診斷,采取患者急性期（發(fā)病3d內(nèi)）和恢復(fù)期（病程2-4周）雙份血清，常用血凝抑制（HI）試驗(yàn)或補(bǔ)體結(jié)合（CF）試驗(yàn)檢測(cè)抗體。如果恢復(fù)期比急性期血清抗體效價(jià)升高4倍以上，即可做出診斷。 HI試驗(yàn)：簡(jiǎn)便，特異性高，應(yīng)用廣。 CF試驗(yàn)：程序繁瑣，應(yīng)用少,微生物學(xué)檢查,三）病毒核酸測(cè)定,PCR技術(shù)、核酸雜交等方法檢出病毒或進(jìn)行分型,微生物學(xué)檢查,四、防治原則,非特異性 滅活疫苗 減毒活疫苗 特異性：疫苗 HA和NA亞單位疫苗 基因工程疫苗,治療,

9、目前尚無(wú)有效的治療方法，主要是對(duì)癥治療和預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染。 1、中草藥 2、金剛烷胺 3、達(dá)菲,防治原則,麻疹病毒（measles virus）是麻疹的病原體，分類上屬于副粘病毒科麻疹病毒屬。與亞急性硬化性全腦炎（SSPE）有關(guān),第二節(jié) 麻 疹 病 毒,兒童(個(gè)月至歲)最常見(jiàn)的急性發(fā)熱性呼吸道傳染病 通常癥狀輕微，預(yù)后良好 但并發(fā)癥常見(jiàn) 60年代使用疫苗后發(fā)病顯著下降 仍是發(fā)展中國(guó)家兒童死亡的主要原因,核衣殼 核酸：ssRNA。 衣殼 包膜 刺突 血凝素（ HA）： 融合因子（）,形態(tài)與結(jié)構(gòu),生物學(xué)性狀,120-250nm，-ssRNA，不分節(jié)段 包膜有HA和兩種糖蛋白突起 HA只凝集猴RB

10、C，是與細(xì)胞吸附的蛋白 使細(xì)胞發(fā)生融合，形成多核巨細(xì)胞 唯一自然儲(chǔ)存宿主是人 是WHO計(jì)劃消滅的病毒,病毒可在許多原代或傳代細(xì)胞（如人胚腎、人羊膜、Vero、HeLa等細(xì)胞）中增殖，產(chǎn)生融合、多核巨細(xì)胞等CPE。在胞漿及胞核內(nèi)均可見(jiàn)有嗜酸性包涵體,培養(yǎng)特性,生物學(xué)性狀,抗原性及抵抗力,生物學(xué)性狀,麻疹病毒抗原性較穩(wěn)定，雖然世界上有8個(gè)不同的基因組共15個(gè)基因型的麻疹野毒株在流行，但只有一個(gè)血清型。麻疹病毒抗原也有小的變異。 病毒抵抗力較弱，加熱5630min和一般消毒劑都能使其滅活。對(duì)日光及紫外線敏感,致病性,麻疹(measles)：兒童常見(jiàn)的一種急性傳染病，傳染性很強(qiáng)，以皮丘疹，發(fā)熱及呼吸道

11、癥狀為特征。若無(wú)并發(fā)癥，預(yù)后良好。 亞急性硬化性全腦炎（subacute sclerosing panencephalitis, SSPE）：SSPE是一種持續(xù)性病毒感染，表現(xiàn)大腦機(jī)能漸進(jìn)性衰退，1-2年內(nèi)死亡,致病性與免疫性,麻疹,傳染源：急性期患者（出疹前6d至出疹后3d,傳播途徑：呼吸道（通過(guò)飛沫傳播，也可經(jīng)用具、玩具或密切接觸傳播,致病性與免疫性,麻疹病程,病毒,呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)增殖,血（1st病毒血癥,全身LB組織大量增殖,血（2ed病毒血癥,發(fā)熱、呼吸道癥狀,Koplik斑,特征性皮疹,飛沫,密切接觸,2d,3d,24h,體溫,1W,癥狀消退，皮疹變暗，色素沉著,0.1,腦脊髓炎,

12、永久性后遺癥,致病性與免疫性,1w,臨床上以發(fā)熱、上呼吸道炎癥、眼結(jié)膜炎等而以皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹和頰粘膜上有麻疹粘膜斑（Koplik斑）及疹退后遺留色素沉著伴糠麩樣脫屑為特征,呼吸道并發(fā)癥 氣管炎、咳嗽，支氣管肺炎，最常見(jiàn)（4%） 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥： 腦炎 SSPE,麻疹病后人體可獲得終生免疫力。 細(xì)胞免疫：起主要作用。 體液免疫：抗HA抗體和抗抗體均有中和病毒作用，而且抗抗體還能阻止病毒在細(xì)胞間擴(kuò)散。 6個(gè)月內(nèi)的嬰兒因從母體獲得IgG抗體，故不易感染，但隨著年齡增長(zhǎng)，抗體逐漸消失，易感染性也隨之增加。故麻疹多見(jiàn)于6個(gè)月至5歲的嬰幼兒,免疫性,致病性與免疫性,典型麻疹病例無(wú)需實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)臨床

13、癥狀即可診斷。 對(duì)輕癥和不典型病例則需做微生物學(xué)檢查以求確診。由于病毒分離鑒定方法復(fù)雜而且費(fèi)時(shí)，至少需2-3周，因此多用血清學(xué)診斷,三微生物學(xué)檢查,預(yù)防麻疹的主要措施是隔離患者， 人工自動(dòng)免疫，提高機(jī)體的免疫力。目前國(guó)內(nèi)外普遍實(shí)行麻疹減毒活疫苗接種，使麻疹發(fā)病率已大幅度下降。這種疫苗皮下注射，陽(yáng)轉(zhuǎn)率高，副作用小，免疫力可持續(xù)3-5年。 對(duì)未注射過(guò)疫苗又與麻疹患兒接觸的易感兒童，可在接觸后的5d內(nèi)肌注健康成人全血、麻疹恢復(fù)期人血清或丙種球蛋白都有一定的預(yù)防效果,四防治原則,人是唯一自然宿主。傳染源是患者，通過(guò)飛沫傳播，傳染性最強(qiáng)，易感者接觸后幾乎全部發(fā)病 ，易并發(fā)細(xì)菌性肺炎，是死亡主要原因。有0

14、.1%的患者發(fā)生腦脊髓炎.早期有Koplik斑 麻疹病愈后，平均7年，百萬(wàn)分之一患者出現(xiàn)亞急性硬化性全腦炎（SSPE）。屬于急性感染后的遲發(fā)并發(fā)癥，表現(xiàn)為漸進(jìn)性大腦衰退死亡。 麻疹病后人體可獲得持久免疫力。 預(yù)防主要措施是進(jìn)行人工主動(dòng)免疫接種麻疹疫苗，免疫力可持續(xù)10年左右。注血清丙種球蛋白，用人工被動(dòng)免疫可防止發(fā)病或減輕癥狀,掌握要點(diǎn),第三節(jié) 冠狀病毒,包括：人冠狀病毒和多種動(dòng)物冠狀病毒，如豬流行性腹瀉冠狀病毒、貓腸道冠狀病毒、狗冠狀病毒及禽傳染性支氣管炎病毒等。電鏡觀察外觀像日冕，定為Coronavirus，譯為冠狀病毒。以往是普通感冒的主要病原體，引起輕型感染。也可引起腹瀉或胃腸炎,SA

15、RS冠狀病毒,嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome,SARS）的病原體。 2002年底至2003年上半年在世界上流行的一種急性呼吸道傳染病，又稱傳染性非典型肺炎。2003年8月7日止，全世界有32個(gè)國(guó)家和地區(qū)有疫情，發(fā)病人數(shù)達(dá)8465人，死亡919人，平均死亡率達(dá)11%。我國(guó)內(nèi)地發(fā)病人數(shù)為5327人，死亡349人，死亡率為67,從基因進(jìn)化看，SARS冠狀病毒與人冠狀病毒相距很遠(yuǎn)，故是一種新的冠狀病毒種。 核心為螺旋狀單正鏈RNA,編碼N、S、M、E等蛋白。N蛋白在病毒轉(zhuǎn)錄、復(fù)制和成熟中起作用。包膜有兩種糖蛋白，S蛋白能與細(xì)胞受體結(jié)合，使細(xì)胞發(fā)生

16、融合，M蛋白為跨膜蛋白，參與包膜形成。 病毒在Vero-E6細(xì)胞及FRhK-4細(xì)胞等內(nèi)增殖并引起細(xì)胞病變，病毒復(fù)制可被病人恢復(fù)期血清所抑制,呈多形性，80nm160nm，+ssRNA，不分節(jié)段 核衣殼呈螺旋狀。 包膜表面有多形性花瓣?duì)钔黄?，形如花冠而得?抵抗力,對(duì)乙醚等脂溶劑敏感。不耐熱或酸，故用02%05%過(guò)氧乙酸或氯制劑（如液氯、10%次氯酸鈉等）,丙酮、10%甲醛以及75%乙醇消毒。在5min內(nèi)可殺死病毒。對(duì)熱的抵抗力比普通冠狀病毒強(qiáng)，在4條件下活性僅下降10%，在糞便和尿中至少可存活12d，5630min可被滅活，但在液氮中可長(zhǎng)期保存,致病性與免疫性,傳染源是患者，隱性感染者是否有傳

17、染性尚無(wú)根據(jù)，突發(fā)性流行，其源頭是否來(lái)源于野生動(dòng)物，目前不明了,以近距離飛沫傳播為主，同時(shí)可通過(guò)接觸病人呼吸道分泌物經(jīng)口、鼻、眼傳播，不排除經(jīng)糞-口等途徑傳播。該病在密閉的環(huán)境中易于傳播，故有家庭和醫(yī)院明顯聚集現(xiàn)象。人對(duì)其無(wú)天然免疫力，故人群普遍易感，患者家庭成員和醫(yī)護(hù)人員等密切接觸者是本病高危人群,冬、春季上呼吸道感染的主要病毒，流行季節(jié)是12月至次年的5月，SARS冠狀病毒流行也符合這一規(guī)律。 潛伏期為210d，發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫高于38，可伴有頭痛乏力，關(guān)節(jié)痛等，繼而出現(xiàn)干咳、胸悶氣短等癥狀。肺部X線片出現(xiàn)陰影,嚴(yán)重者肺部病變進(jìn)展快，出現(xiàn)多葉病變，X線胸片48小時(shí)內(nèi)病灶達(dá)50%以上，同

18、時(shí)出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥。進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重肺滲出，出現(xiàn)呼吸窘迫，常伴有休克、DIC、心率紊亂等癥狀，傳染性極強(qiáng)且很難搶救，死亡率很高。如原有糖尿病、冠心病、肺氣腫等基礎(chǔ)病的老年患者死亡率可達(dá)40%50,重癥急性呼吸綜合癥冠狀病毒SARS Coronavirus, SARS CoV,SARS 2002年底在佛山首次報(bào)道,SARS癥狀,空氣飛沫或密切接觸傳播 潛伏期：212天，通常45天 呈顯著家庭和醫(yī)院集聚現(xiàn)象,中國(guó)的SARS流行,機(jī)體感染SARS冠狀病毒后，可產(chǎn)生抗該病毒的特異性抗體，一般感染10d后血清中出現(xiàn)IgM，15d后出現(xiàn)IgG。 用恢復(fù)期血清治療得到療效，說(shuō)明抗體有中和保護(hù)作用。同時(shí)也有

19、細(xì)胞免疫反應(yīng)，如T細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子的變化，在病毒刺激下有細(xì)胞免疫防御反應(yīng)，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生免疫病理?yè)p傷,三）微生物學(xué)檢查,病毒分離鑒定 必須在P3實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。 采集咽拭子、痰液、氣管分泌物等標(biāo)本,用Vero細(xì)胞分離培養(yǎng)病毒,進(jìn)行鑒定，如電鏡形態(tài)觀察、病毒抗原和核酸序列檢測(cè)等,核酸檢測(cè) 是目前對(duì)SARS-Cov進(jìn)行快速診斷最好方法。采集血、便、呼吸道分泌物或人體液提取RNA，用特異引物進(jìn)行RT-PCR或巢式PCR檢測(cè)SARS冠狀病毒核酸。 血清學(xué)檢查 用免疫熒光、酶聯(lián)免疫及膠體金免疫分析等方法檢測(cè)血清中的特異抗體，包括IgM、IgG，病后12d檢出率高，用于早期診斷有困難，故臨床尚須快速、特異、敏感的早期診斷方法和技術(shù),預(yù)防治療措施,主要是隔離病人、切斷傳播途徑和提高機(jī)體免疫力。 特異性預(yù)防的疫苗正在研制中, 現(xiàn)已研制出滅活疫苗、基因工程疫苗, 但必須通過(guò)動(dòng)物安全試驗(yàn)和疫苗保護(hù)性試驗(yàn)測(cè)定后方可用于臨床，用于人群預(yù)防接種還需要一定時(shí)間,采用支持療法，如氧療及激素療法等。給予抗病毒類藥物和抗生素，可防止病情發(fā)展及并發(fā)癥發(fā)生,第四節(jié)、腮腺炎病毒（mumps virus,病毒呈球形。 核酸為-ssRNA。 衣殼為螺旋對(duì)稱。 包膜上有HA和NA等突起。 病毒可在雞胚羊膜腔內(nèi)增殖，在猴腎等細(xì)胞培養(yǎng)中增