車禍外傷病程記錄

1、.XXXXXX 19：30 首 次 病 程 記 錄 患者XX，男，XX歲，以“車禍致全身多處外傷伴疼痛2小時”為主訴于xx年xx月xx日xx時平車入院?；颊呔売?小時前發(fā)生車禍，致全身多處疼痛，局部皮膚青紫，皮膚無破潰，感有胸悶、胸痛，右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、外旋畸形,右髖關(guān)節(jié)活動受限。即時無昏迷及頭痛，無惡心、嘔吐，無心悸、呼吸困難，無腹脹、腹痛，無四肢抽搐，由120送入我院急診科，門診行胸部CT、骨盆片示：“1右側(cè)6，7肋骨骨折并氣胸；2右髖關(guān)節(jié)脫位”。門診擬：“1.肋骨骨折并氣胸；2.右髖關(guān)節(jié)脫位”收住我科。患者自外傷以來精神可，未進(jìn)食，大小便未解。入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，

2、精神疲乏，痛苦面容，平車入院，查體合作，對答切題，全身皮膚及粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，未見肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱、五官、頸部及胸部檢查見外科情況。腹平，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及腫大，肝腎區(qū)無叩擊痛，肝濁音界正常，無移動性濁音，腸鳴音存在，肛門、外生殖器檢查未及異常。脊柱生理性彎曲，雙下肢無浮腫，生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。外科檢查：頭顱大小正常，無畸形，右顳頂部稍腫脹、壓痛，未觸及顱骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、腫脹、壓痛，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，雙下頜稍壓痛，口唇無紫紺，頸軟,無抵抗，頸前部見多處皮膚擦傷痕，傷處

3、觸痛，頸靜脈無怒張，頸動脈未見異常搏動，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，多處皮膚擦傷痕，胸廓擠壓征陽性，雙肺呼吸運(yùn)動稍急促，語顫正常，右側(cè)叩診呈鼓音，聽診明顯減弱，心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置正常，心界無擴(kuò)大，心率72次/分，律齊，無雜音。腰部見多處皮膚擦傷痕，明顯壓痛，拾物實(shí)驗(yàn)陽性。雙上肢見多處皮膚擦傷痕，傷處觸痛，未觸及骨折征，橈動脈搏動正常，右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、外旋畸形，較左側(cè)約縮短2cm。右髖部輕度腫脹，無張力性水泡及瘀血斑。腹股溝中點(diǎn)觸壓痛明顯，未觸及明顯骨察感，大粗隆及足跟部叩擊痛陽性，患肢末梢血運(yùn)、感覺正常。右髖關(guān)節(jié)活動受限。右膝、踝關(guān)節(jié)及足

4、趾活動均正常。四肢肌力：右級,左級，肌張力無增減。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：胸部CT（門診）示：右側(cè)6，7肋骨骨折并氣胸；腰椎CT示：L3-5突出；右側(cè)脛腓骨正側(cè)位片示：脛腓骨中斷粉粹性骨折；骨盆片示：右髖關(guān)節(jié)脫臼。初步診斷：1.右側(cè)6、7肋骨骨折；2.右側(cè)創(chuàng)傷性閉合性氣胸；3. 右髖關(guān)節(jié)脫位（后脫位）；4. 右脛腓骨中斷閉合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。診斷依據(jù)：1、外傷史：車禍致全身多處疼痛；2、查體見右顳頂部稍腫脹、壓痛，胸廓擠壓征陽性，語顫減弱，右側(cè)叩診呈鼓音，聽診明顯減弱。腰部見多處皮膚擦傷痕，明顯壓痛，拾物實(shí)驗(yàn)陽性。右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、外旋畸

5、形，較健側(cè)約縮短2cm。右髖部輕度腫脹，無張力性水泡及瘀血斑。腹股溝中點(diǎn)觸壓痛明顯，未觸及明顯骨察感，大粗隆及足跟部叩擊痛陽性，患肢末梢血運(yùn)、感覺正常。右髖關(guān)節(jié)活動受限。四肢肌力：右級,左級，肌張力無增減；3、輔助檢查檢查可支持診斷。鑒別診斷：根據(jù)外傷史、既往病史、體征及輔助檢查即可確診，無需鑒別診斷。診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查。2.治療計(jì)劃：（1）向患者家屬告知病情；（2）向上級醫(yī)師匯報(bào)病情；（3）治療措施：按無菌技術(shù)要求施行：在腰麻下，患者仰臥，固定骨盆，髖、膝屈曲至90度，另一前臂放在腘窩處向上牽引，開始先使髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋（使股骨頭離開髂骨），然后一面持續(xù)牽引，一面將關(guān)節(jié)外旋、外

6、展、伸直、使股骨頭滑入髖臼而復(fù)位X線透視下見脫位復(fù)位良好，用小腿石膏包扎固定；骨折處將用小腿石膏包扎固定；回病室后將患肢于Braun架上，跟骨骨牽引重量維持3kg。操作過程中，患者無明顯不適。已申請復(fù)位后X線攝片檢查。予消腫、止痛等支持治療； XX 主 任 查 房 記 錄 管床醫(yī)師匯報(bào)病史在前：患者XX，男，XX歲，以“車禍致全身多處外傷伴疼痛2小時”為主訴入院。緣于入院2小時前發(fā)生車禍，致全身多處疼痛，局部皮膚青紫，皮膚無破潰，感有胸悶、胸痛，右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、外旋畸形,右髖關(guān)節(jié)活動受限。即時無昏迷及頭痛，無惡心、嘔吐，無心悸、呼吸困難，無腹脹、腹痛，無四肢抽搐，由120送入我院急診科，

7、門診行胸部CT、骨盆片示：“1右側(cè)6，7肋骨骨折并氣胸；2右髖關(guān)節(jié)脫位”。門診擬：“1.肋骨骨折并氣胸；2.右髖關(guān)節(jié)脫位”收住我科。患者自外傷以來精神可，未進(jìn)食，大小便未解。入院查體：頭顱大小正常，無畸形，右顳頂部稍腫脹、壓痛，未觸及顱骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、腫脹、壓痛，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，雙下頜稍壓痛，口唇無紫紺，頸軟,無抵抗，頸前部見多處皮膚擦傷痕，傷處觸痛，頸靜脈無怒張，頸動脈未見異常搏動，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，多處皮膚擦傷痕，胸廓擠壓征陽性，雙肺呼吸運(yùn)動稍急促，語顫正常，右側(cè)叩診呈鼓音，聽診明顯減弱，心前區(qū)

8、無隆起，心尖搏動位置正常，心界無擴(kuò)大，心率72次/分，律齊，無雜音。腰部見多處皮膚擦傷痕，明顯壓痛，拾物實(shí)驗(yàn)陽性。雙上肢見多處皮膚擦傷痕，傷處觸痛，未觸及骨折征，橈動脈搏動正常，右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、外旋畸形，較左側(cè)約縮短2cm。右髖部輕度腫脹，無張力性水泡及瘀血斑。腹股溝中點(diǎn)觸壓痛明顯，未觸及明顯骨察感，大粗隆及足跟部叩擊痛陽性，患肢末梢血運(yùn)、感覺正常。右髖關(guān)節(jié)活動受限。右膝、踝關(guān)節(jié)及足趾活動均正常。四肢肌力：右級,左級，肌張力無增減。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：胸部CT（門診）示：右側(cè)6，7肋骨骨折并氣胸；腰椎CT示：L3-5突出；右側(cè)脛腓骨正側(cè)位片示：脛

9、腓骨中斷粉粹性骨折；骨盆片示：右髖關(guān)節(jié)脫臼。初步診斷：1.右側(cè)6、7肋骨骨折；2.右側(cè)創(chuàng)傷性閉合性氣胸；3. 右髖關(guān)節(jié)脫位（后脫位）；4. 右脛腓骨中斷閉合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。XX主任查后示：患者XX，男，XX歲，以“車禍致全身多處外傷伴疼痛2小時”為主訴入院，診斷：1.右側(cè)6、7肋骨骨折；2.右側(cè)創(chuàng)傷性閉合性氣胸；3. 右髖關(guān)節(jié)脫位（后脫位）；4. 右脛腓骨中斷閉合性粉粹性骨折；5.L3-5突出診斷明確。根據(jù)外傷史、既往病史、體征及輔助檢查可確診。今患者仍訴全身酸痛，右下肢腫痛明顯，且右耳感耳鳴明顯、聽力較左側(cè)下降。治療上繼續(xù)予消腫、止痛等支持治療。右耳耳鳴、聽力下降考慮創(chuàng)傷性耳

10、膜穿孔，請五官科值班醫(yī)生會診，以明確診斷及指導(dǎo)治療。 五官科X X值班醫(yī)師會診記錄 適才五官科XX醫(yī)師會診，病史同前。耳窺鏡下見鼓膜充血、水腫、粘膜下出血，血痂附著，鼓膜緊張，呈裂隙樣。根據(jù)病史，診斷：外傷性右耳膜穿孔。治療上建議1.酌情使用抗生素類藥物，嚴(yán)防感染；2避免感冒，切勿用力擤鼻涕，以防來自鼻咽的感染；3.保持外耳道干燥。 病程記錄 今日查房：患者訴全身酸痛，右下肢腫痛較前稍好轉(zhuǎn)，右耳感耳鳴、聽力下降未明顯改善。查體：體溫正常，脈搏、呼吸、血壓均平穩(wěn)，神清，頸軟，心肺聽診未見明顯異常，腹平軟。右髖部輕度腫脹，無張力性水泡及瘀血斑。腹股溝中點(diǎn)觸壓痛明顯，右下肢骨折處和骨牽引處有輕度隱痛

11、。右小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎妥善，牽引力線良好，滑車系統(tǒng)完整，跟骨骨牽引處無滲血，五個足趾能自主活動，末梢色澤、皮溫與健側(cè)相同。囑患者雙手握床頭練習(xí)環(huán)，左足蹬床，臀部離床，作全身鍛煉。治療上繼續(xù)予消腫、抗炎、止痛等支持治療。 查 房 記 錄 患者入院第XX天，患者訴：睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲漸增，已達(dá)傷前食量。右小腿已無明顯不適，每天鍛煉3次，每次510min。耳鳴、聽力較前有所改善，患者一般情況良好，生命體征均正常，右小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎完整，牽引力線良好，滑車系統(tǒng)完整，五個足趾活動及感覺正常。昨天床旁X線攝片，顯示右髖關(guān)節(jié)脫位及右脛腓骨中段骨

12、折復(fù)位良好，無再移位；縮短消失，力線正，生理弧度再現(xiàn)。 XX主任 查 房 記 錄 患者入院xx天，一般情況好。今天將病人置天下肢牽引床上，拆去右小腿石膏，用棉紙保護(hù)股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝15，踝90位置，塑形固定。透視檢查對位對線良好。XX主任查后示：今患者恢復(fù)良好，擬明日予辦理出院手續(xù)。 出 院 記 錄 患者xx，男，xx歲， xxxx年xx月xx日xx時。因車禍致全身多處外傷伴疼痛2小時急診入院，診斷為1.右側(cè)6、7肋骨骨折；2.右側(cè)創(chuàng)傷性閉合性氣胸；3. 右髖關(guān)節(jié)脫位（后脫位）；4. 右脛腓骨中斷閉合性粉粹性骨折；5.L3-5突出；6外傷性右耳膜穿孔。入院后在腰麻下行牽引手法復(fù)位及持續(xù)跟骨骨牽引。住院期間堅(jiān)持全身鍛煉，傷后xx天改換長腿石膏