蕁麻疹診療指南

1、蕁麻疹診療指南【定義】該病是某些具有過(guò)敏體質(zhì)的人由于食物、藥物、各種感染、內(nèi)臟疾患、昆蟲(chóng)叮咬等很多原因引起的變態(tài)反應(yīng)和非變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚黏膜血管擴(kuò)張、通透性增高、血清滲出而形成局部水腫(即風(fēng)團(tuán) ) ?！静∫颉?、食物：魚(yú)蝦，蟹，貝殼類，蛋類，檸檬，芒果，李子，杏子，草莓，胡桃，可可，大蒜，西紅柿等奶類食物腐敗食品添加劑。2、藥物：青霉素，磺胺，呋喃唑酮，血清制劑，各種疫苗，咖啡，可待因，可卡因，奎寧，阿司匹林等。3、感染：細(xì)菌，真菌，病毒，寄生蟲(chóng)，幽門螺旋桿菌。4、吸入物?；ǚ郏瑒?dòng)物羽毛及皮屑，粉塵，煙，氣霧劑，揮發(fā)性化學(xué)品5、物理因素：摩擦，壓力，冷，熱，日光照射，運(yùn)動(dòng)等。6、系統(tǒng)性疾病

2、：風(fēng)濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，甲狀腺疾病，淋巴瘤，白血病，傳染性單核細(xì)胞增多癥?！景l(fā)病機(jī)制】蕁麻疹發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全清楚。皮膚發(fā)生風(fēng)團(tuán)有免疫和非免疫介導(dǎo)兩種方式。在臨床工作中，多數(shù)蕁麻疹為原因不明的特發(fā)性蕁麻疹?！痉诸悺?、特發(fā)性蕁麻疹：分為急性蕁麻疹和慢性蕁麻疹。2、物理性：分為冷性蕁麻疹、遲發(fā)壓力性蕁麻疹、熱性蕁麻疹、日光性蕁麻疹、人工蕁麻疹/皮膚劃痕征、振動(dòng)性蕁麻疹 /血管性水腫、運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的蕁麻疹。3、自身免疫性蕁麻疹；感染性蕁麻疹。4、其他：水源性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹、接觸性蕁麻疹。【診斷】皮疹主要表現(xiàn)是風(fēng)團(tuán)，為大小不等、形狀不一、紅色或瓷白色的水腫性隆起損害。風(fēng)團(tuán)全身均可發(fā)生，

3、有的局限于某些部位，如寒冷性蕁麻疹，多由冷水或冷風(fēng)接觸而致，好發(fā)于面頸或四肢，壓力性蕁麻疹主要發(fā)生在受壓部位。常突然發(fā)作， 持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)消退， 退后不留痕跡，但新疹又不斷發(fā)生， 此起彼伏， 病程 6 周以上稱慢性蕁麻疹。自覺(jué)劇癢，少數(shù)有疼痛和觸痛。少數(shù)可累及黏膜出現(xiàn)腹痛、腹瀉或胸悶、氣緊。若喉頭水腫，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息?！臼n麻疹的治療】蕁麻疹治療應(yīng)遵循以下原則：1、病因治療：消除刺激因素或可疑因素在蕁麻疹治療中最為重要。因?yàn)橄碳ひ蛩鼗蚩梢梢蛩睾笫n麻疹可能自然消退；反之，重新暴露相關(guān)因素后蕁麻疹復(fù)發(fā)，可為確定致病原因提供證據(jù)。(1)詳細(xì)詢問(wèn)病史是為患者發(fā)現(xiàn)刺激因素和可疑病因的最重

4、要的方法。(2)要正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)臨床篩選變應(yīng)原的方法，特異性IgE 的檢測(cè)只適用于少數(shù)IgE 介導(dǎo)的蕁麻疹患者。(3)對(duì)物理性蕁麻疹患者，通過(guò)減輕其物理刺激因素并采取適當(dāng)?shù)拇胧┛梢愿纳婆R床癥狀，例如對(duì)壓力性蕁麻疹進(jìn)行減壓。(4)對(duì)與感染和 /或炎癥介質(zhì)相關(guān)的慢性蕁麻疹，如有關(guān)抗生素聯(lián)合抗幽門螺桿菌的治療對(duì)與幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎有關(guān)聯(lián)的蕁麻疹有較好的療效。(5)對(duì)寄生蟲(chóng)病和癌癥或者食物和藥物不耐受引起的蕁麻疹，滅蟲(chóng)、去除腫瘤病灶、避免食用或服用可疑食物或藥物也起到治療作用或者至少對(duì)患者是有幫助的。(6)鼓勵(lì)患者記日記是找到刺激因素或可疑病因值得推薦的方法。(7)如果蕁麻疹的診斷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有可疑藥

5、物，應(yīng)該完全避免 (包括化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物)或必要時(shí)用另一種藥物代替。(8)建議對(duì)物理性蕁麻疹的治療避免接觸相應(yīng)的物理刺激。然而，對(duì)許多患者而言，因其刺激閾很低，事實(shí)上完全避免發(fā)作是較困難的。(9)清除 FceR I 自身抗體。(10)IgE 介導(dǎo)的食物過(guò)敏要盡可能避免特異的食物過(guò)敏原。應(yīng)注意到，一些天然食物成分或某些食品添加劑可以引起非變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹(假過(guò)敏反應(yīng) )。2、抗組胺治療：(1)針對(duì)組胺及 H1 受體的治療：第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切，但因中樞鎮(zhèn)靜作用?？鼓憠A能作用等不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用。在注意禁忌證、不良反應(yīng)及藥物間相互作用等前提下，仍可作為治療蕁麻疹的一種選擇。如苯

6、海拉明、馬來(lái)酸氯苯那敏 (撲爾敏 )、賽庚啶、去氯羥嗪等。第二代非鎮(zhèn)靜作用或鎮(zhèn)靜作用較低的抗組胺藥對(duì)組胺 H1 受體的親和力有較大的提高，分子量增大和藥代動(dòng)力學(xué)的改變可減少每天的用藥次數(shù)，提高治療的依從性和蕁麻疹患者的生活質(zhì)量。并具有較好的安全性，如氯雷他定和地氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、西替利嗪和左旋西替利嗪、曲普利嗪、非索非那定等應(yīng)作為治療蕁麻疹的一線用藥。到目前為止仍然缺乏設(shè)計(jì)完好的用來(lái)比較以上不同非鎮(zhèn)靜抗組胺藥在治療慢性蕁麻疹方面療效及安全性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。但應(yīng)注意到，不同個(gè)體對(duì)非鎮(zhèn)靜抗組胺藥的反應(yīng)不同。對(duì)急性蕁麻疹可選用其中的12種。如發(fā)病急、 皮疹廣，有呼吸困難傾向者，

7、立即皮下注射0.1腎上腺素 0.30.5ml 然后用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、地塞米松和氫化可的松等內(nèi)服或靜脈滴注根據(jù)患者的癥狀用量相當(dāng)于潑尼松0.52.0 mg kg-1d-1可與抗組胺藥物同時(shí)應(yīng)用。對(duì)于慢性蕁麻疹可根據(jù)風(fēng)團(tuán)發(fā)生的時(shí)間來(lái)決定給藥時(shí)間。如晨起風(fēng)團(tuán)較多，則臨睡前給予較大劑量；臨睡時(shí)風(fēng)團(tuán)多則晚飯后給予較大劑量。風(fēng)團(tuán)控制后，可持續(xù)服藥月余,然后逐漸減量。一種抗組胺藥物治療無(wú)效時(shí)，可同時(shí)給2種藥。對(duì)頑固性蕁麻疹可試用H1 受體拈抗劑與 H2受體拮抗劑如與西咪替丁、雷尼替丁等聯(lián)合應(yīng)用。有研究表明，大劑量 (2 4倍劑量 ) 的抗組胺藥對(duì)部分患者有益，但需要進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。因此，如臨床

8、上需用藥物劑量超過(guò)生產(chǎn)商的推薦劑量時(shí),需要患者知情同意。(2)針對(duì)遲發(fā)相的炎性介質(zhì)及其受體的治療：研究發(fā)現(xiàn)，新一代的非鎮(zhèn)靜作用或鎮(zhèn)靜作用較低的抗組胺藥( 如咪唑斯汀等 )還具有抗遲發(fā)相的炎性介質(zhì)及其受體的抗炎作用，例如抑制嗜堿粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和白三烯B4,但需有此方面循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。3、抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)：肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)是蕁麻疹發(fā)病中的重要環(huán)節(jié)，抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)在治療蕁麻疹中有重要的地位，但能穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜、抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)的有效藥物很少。雖然腎上腺皮質(zhì)激素有較強(qiáng)的抑制肥大細(xì)胞介質(zhì)的作用，但必須長(zhǎng)期使用較大劑量因不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用。酮替芬是較強(qiáng)的肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑因其鎮(zhèn)靜作用而限制臨床的應(yīng)用。體外實(shí)驗(yàn)證明曲尼司特、咪唑斯汀、氯雷他定和西替利嗪也有一定的抑制肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)的作用，臨床上還需要更多的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。環(huán)孢素對(duì)抑制肥大細(xì)胞介質(zhì)的釋放也具有直接的作用。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，證明環(huán)孢素聯(lián)合使用非鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥對(duì)治療蕁麻疹有效，但