原發(fā)性肺癌診療規(guī)范版[共68頁]

1、原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2019年版）【一】概述原發(fā)性肺癌primarylungcancer，PLC是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤。從病理和治療角度，肺癌大致能夠分為非小細(xì)胞肺癌nonsmallcelllungcancer，NSCLC和小細(xì)胞肺癌smallcelllungcancer，SCLC兩大類，其中非小細(xì)胞肺癌約占80%85%，其余為小細(xì)胞肺癌。由于小細(xì)胞肺癌獨(dú)特的生物學(xué)行為，治療上除了少數(shù)早期病例外，要緊采納化療和放療結(jié)合的綜合治療。假如沒有特別說明，肺癌指代非小細(xì)胞肺癌。肺癌是我國30年來發(fā)生率增長最快的惡性腫瘤，20世紀(jì)70年代中期開展的我國第一次死因回憶調(diào)查資料說明，當(dāng)時(shí)我國肺癌死亡率

2、為5.47/10萬，在癌癥死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宮頸癌之后，居第5位，占全部癌死亡的7.43%。我國第二次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，20世紀(jì)90年代肺癌死亡率已居癌癥死因第3位，僅次于胃癌和食管癌。在21世紀(jì)開展的第三次死因回憶調(diào)查那么顯示肺癌已居癌癥死亡緣故首位。依照全國腫瘤登記中心的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提示：我國2017年新增肺癌病例約65萬例，有52萬例死于肺癌，兩者均排名惡性腫瘤的第一位。全國腫瘤登記中心2016年公布數(shù)據(jù)顯示，2018年我國新發(fā)肺癌病例73.33萬男性50.93萬，女性22.40萬，居惡性腫瘤首位男性首位，女性第2位，占惡性腫瘤新發(fā)病例的17.09%男性20.27%，女

3、性12.59%。同期，我國肺癌死亡人數(shù)為61.02萬男性43.24萬，女性17.78萬，占惡性腫瘤死因的21.68%男性23.89%，女性17.70%。地區(qū)分布上，我國城市肺癌死亡率均高于農(nóng)村地區(qū)。東、中部城市和農(nóng)村肺癌死亡率明顯高于西部。發(fā)病年齡40歲人群死亡率快速升高。【二】篩查和診斷一肺癌的危險(xiǎn)因素由于我國工業(yè)化不斷進(jìn)展導(dǎo)致空氣污染日益加重，加之煙草流行率全球最高以及老齡化等因素的妨礙，肺癌的發(fā)病率和死亡率越來越高。在以后幾十年中，肺癌將一直是我國癌癥防治的重中之重。大量的流行病學(xué)研究說明，肺癌發(fā)生的要緊危險(xiǎn)因素包括以下因素。1.吸煙和被動(dòng)吸煙吸煙是目前公認(rèn)的肺癌最重要的危險(xiǎn)因素。香煙在

4、點(diǎn)燃過程中會(huì)形成60余種致癌物。煙草中的亞硝胺、多環(huán)芳香碳?xì)浠衔?、苯并芘等，是?duì)呼吸系統(tǒng)致癌性很強(qiáng)的物質(zhì)。1985年，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)IARC確定吸煙為肺癌病因。吸煙與肺癌危險(xiǎn)度的關(guān)系與煙草的種類、開始吸煙的年齡、吸煙的年限、吸煙量有關(guān)。歐美國家吸煙者肺癌死亡率約為不吸煙者的10倍以上，亞洲那么較低。被動(dòng)吸煙也是肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，要緊見于女性。被動(dòng)吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)最早于20世紀(jì)80年代初報(bào)道。Stayner等在2003年對(duì)22個(gè)工作場所煙草暴露與肺癌危險(xiǎn)的研究進(jìn)行Meta分析說明，非吸煙工作者因工作環(huán)境被動(dòng)吸煙肺癌的發(fā)病危險(xiǎn)增加24%RR=1.24，95%CI：1.181.29

5、，而在高度暴露于環(huán)境煙草煙霧的工作者的肺癌發(fā)病危險(xiǎn)那么達(dá)2.0195%CI：1.33-2.60，且環(huán)境煙草煙霧的暴露時(shí)間與肺癌有特別強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。2.室內(nèi)污染室內(nèi)污染要緊包括室內(nèi)燃料和烹調(diào)油煙所致污染。室內(nèi)煤燃料的不完全燃燒和烹調(diào)油煙均可產(chǎn)生苯并芘、甲醛、多環(huán)芳烴等多種致癌物。室內(nèi)燃煤與肺癌的關(guān)聯(lián)首先由我國云南宣威進(jìn)行的研究發(fā)明，兩項(xiàng)病例對(duì)比研究報(bào)告了燃煤量與肺癌的陽性關(guān)聯(lián)，隨后隊(duì)列干預(yù)研究中顯示改爐改灶干預(yù)措施可顯著降低當(dāng)?shù)胤伟┌l(fā)病率。我國上海、甘肅、香港的研究也說明烹調(diào)油煙炒、炸與肺癌的發(fā)病危險(xiǎn)相關(guān)。近年來霧霾污染備受關(guān)注，霧霾的組成成分特別復(fù)雜，包括數(shù)百種大氣顆粒物，需進(jìn)一步探究其對(duì)肺癌發(fā)病

6、的妨礙。3.室內(nèi)氡暴露氡是一種無色、無嗅、無味惰性氣體，具有放射性。當(dāng)人吸入體內(nèi)后，氡發(fā)生衰變的放射性粒子可在人的呼吸系統(tǒng)造成輻射損傷，引發(fā)肺癌。含鈾礦區(qū)周圍氡含量高，而建筑材料是室內(nèi)氡的最要緊來源。如花崗巖、磚砂、水泥及石膏之類，特別是含放射性元素的天然石材。歐洲、北美和中國的三項(xiàng)匯總分析結(jié)果說明，氡濃度每增加100Bq/m3，肺癌的危險(xiǎn)分別增加8%95%CI：3%16%、11%95%CI：08%和13%95%CI：1%36%。此外，氡與吸煙之間還存在交互作用。4.室外空氣污染室外空氣污染物中的致癌物要緊包括苯并芘、苯、一些金屬、顆粒物質(zhì)、臭氧等。Chen等系統(tǒng)評(píng)價(jià)1950年至2007年的1

7、7項(xiàng)隊(duì)列研究和20項(xiàng)病例對(duì)比研究時(shí)發(fā)明空氣中細(xì)顆粒物PM2.5每增加10g/m3，肺癌死亡危險(xiǎn)增加15%21%。5.職業(yè)因素多種特別職業(yè)接觸可增加肺癌的發(fā)病危險(xiǎn)，包括石棉、石英粉塵、鎳、砷、鉻、二氯乙醚、礦物油、二氯甲醚等。孫統(tǒng)達(dá)等對(duì)中國石棉接觸人員癌癥死亡隊(duì)列研究的Meta分析結(jié)果說明，石棉與肺癌的發(fā)生緊密相關(guān)。Driscoll等可能全球范圍內(nèi)肺癌的職業(yè)因素歸因比例在男性和女性分別為10%和5%，我國男性和女性職業(yè)因素歸因比例為10.6%和7.0%。6.肺癌家族史和遺傳易感性肺癌患者中存在家族聚集現(xiàn)象。這些發(fā)明說明遺傳因素可能在對(duì)環(huán)境致癌物易感的人群和或個(gè)體中起重要作用。Matakidou等

8、的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示肺癌家族史與肺癌的RR為1.8495%CI：1.642.05；林歡等報(bào)道了633例的肺癌家系調(diào)查，家系中有1個(gè)肺癌患者的調(diào)整OR為2.11，2個(gè)以上的肺癌患者調(diào)整OR達(dá)到4.49。在非吸煙者中那么為1.5195%CI：1.112.06。目前認(rèn)為涉及機(jī)體對(duì)致癌物代謝、基因組不穩(wěn)定、DNA修復(fù)及細(xì)胞增殖和凋亡調(diào)控的基因多態(tài)均可能是肺癌的遺傳易感因素，其中代謝酶基因和DNA損傷修復(fù)基因多態(tài)性是其中研究較多的兩個(gè)方面。7.其他與肺癌發(fā)生有關(guān)的其他因素還包括營養(yǎng)及膳食、社會(huì)心理因素、免疫狀態(tài)、雌激素水平、感染HIV、HPV、肺部慢性炎癥、經(jīng)濟(jì)文化水平等，但其與肺癌的關(guān)聯(lián)尚存在爭議，需要

9、進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)。二高危人群的篩查在高危人群中開展肺癌篩查有益于早期發(fā)明早期肺癌，提高治愈率。低劑量螺旋CTlow-dosecomputedtomography，LDCT對(duì)發(fā)明早期肺癌的敏感度是常規(guī)X線胸片的410倍，能夠早期檢出早期周圍型肺癌。國際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃數(shù)據(jù)顯示，LDCT年度篩查能發(fā)明85%的期周圍型肺癌，術(shù)后10年預(yù)期生存率達(dá)92%。美國全國肺癌篩查試驗(yàn)證明，LDCT篩查可降低高危人群20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌篩查工具。我國目前在少數(shù)地區(qū)開展的癌癥篩查與早診早治試點(diǎn)技術(shù)指南中推舉采納LDCT對(duì)高危人群進(jìn)行肺癌篩查。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)NationalComprehens

10、iveCancerNetwork，NCCN指南中提出的肺癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素包括吸煙史現(xiàn)在和既往、氡氣暴露史，職業(yè)暴露史砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、硅、柴油廢氣、煤煙和煤煙灰，惡性腫瘤病史，一級(jí)親屬肺癌家族史，慢性阻塞性肺氣腫或肺纖維化病史，被動(dòng)吸煙史。按風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)分為以下3組。1.高危組年齡5574歲，吸煙史30包年，戒煙史15年；或年齡50歲，吸煙史20包年，另外具有被動(dòng)吸煙之外的危險(xiǎn)因素。2.中危組年齡50歲，吸煙史或被動(dòng)吸煙接觸史20包年，無其他危險(xiǎn)因素。3.低危組年齡50歲和吸煙史20包年。NCCN指南建議高危組進(jìn)行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進(jìn)行篩查。三臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)具有多樣性

11、但缺乏特異性，因此常導(dǎo)致肺癌診斷的延誤。周圍型肺癌通常不表現(xiàn)出任何癥狀，常是在健康查體或因其他疾病行胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)明的。肺癌的臨床表現(xiàn)能夠歸納為：原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的癥狀，原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺癌的肺外表現(xiàn)瘤旁綜合征、副腫瘤綜合征等。1.原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的癥狀這類癥狀和體征包括：咳嗽，咳嗽是肺癌患者就診時(shí)最常見的癥狀，50%以上的肺癌患者在診斷時(shí)有咳嗽癥狀?？┭伟┗颊叽蠹s有25%40%會(huì)出現(xiàn)咯血癥狀，通常表現(xiàn)為痰中帶血絲，大咯血少見?？┭亲罹哂刑崾拘缘姆伟┌Y狀。呼吸困難，引起呼吸困難的機(jī)制可能包括以下諸多方面，原發(fā)腫瘤擴(kuò)展引起

12、肺泡面積減少、中央型肺癌阻塞或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫大氣道、肺不張與阻塞性肺炎、肺內(nèi)淋巴管播散、胸腔積液與心包積液、肺炎等。發(fā)熱，腫瘤組織壞死能夠引起發(fā)熱，腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎也可引起發(fā)熱。喘鳴，假如腫瘤位于大氣道，特別是位于主支氣管時(shí)，常可引起局限性喘鳴癥狀。2.原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀原發(fā)腫瘤直截了當(dāng)侵犯鄰近結(jié)構(gòu)如胸壁、膈肌、心包、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、上腔靜脈、食管，或轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)機(jī)械壓迫上述結(jié)構(gòu)，能夠出現(xiàn)特異的癥狀和體征。包括：胸腔積液，聲音嘶啞，膈神經(jīng)麻痹，吞咽困難，上腔靜脈阻塞綜合征，心包積液，Pancoast綜合征等。3.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)

13、的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。骨轉(zhuǎn)移那么通常出現(xiàn)較為劇烈而且不斷進(jìn)展的疼痛癥狀等4.肺癌的肺外表現(xiàn)除了腫瘤局部區(qū)域進(jìn)展引起的癥狀和胸外轉(zhuǎn)移引起癥狀以外，肺癌患者還能夠出現(xiàn)瘤旁綜合征。肺癌相關(guān)的瘤旁綜合征可見于大約10%20%的肺癌患者，更常見于小細(xì)胞肺癌。臨床上常見的是異位內(nèi)分泌、骨關(guān)節(jié)代謝異常，部分能夠有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙等。瘤旁綜合征的發(fā)生不一定與腫瘤的病變程度正相關(guān)，有時(shí)可能會(huì)先于肺癌的臨床診斷。關(guān)于合并瘤旁綜合征的可手術(shù)切除的肺癌來說，癥狀復(fù)發(fā)對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)有重要提示作用。四體格檢查1.多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。2.患者出現(xiàn)緣故不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指趾、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男

14、性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)和靜脈炎等。3.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)明聲帶麻痹、上腔靜脈阻塞綜合征、霍納綜合征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。4.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)明肝大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等，提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。五輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查1實(shí)驗(yàn)室一般檢測：患者在治療前，需要行實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施。1血常規(guī)。2肝腎功能及其他必要的生化免疫等檢測。3出凝血功能檢測。2血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測：目前美國臨床生化委員會(huì)和歐洲腫瘤標(biāo)志物專家組推舉常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原carcin

15、oembryonicantigen，CEA，神經(jīng)元特異性烯醇化酶neuron-specificenolase，NSE，細(xì)胞角蛋白片段19cytokeratinfragment，CYFRA21-1和胃泌素釋放肽前體pro-gastrin-releasingpeptide，ProGRP，以及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原squamouscellcarcinomaantigen，SCC等。以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度。1輔助診斷：臨床診斷時(shí)可依照需要檢測肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，行輔助診斷和鑒別診斷，并了解肺癌可能的病理類型。SCLC：NSE和ProGRP是輔助診斷SCLC的理想指標(biāo)

16、。NSCLC：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的診斷。SCC和CYFRA21-1一般認(rèn)為其對(duì)肺鱗癌有較高的特異性。假設(shè)將NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指標(biāo)聯(lián)合檢測，可提高鑒別SCLC和NSCLC的準(zhǔn)確率。2考前須知腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果與所使用的檢測方法緊密相關(guān)，不同檢測方法得到的結(jié)果不宜直截了當(dāng)比較。在治療觀看過程中，假如檢測方法變動(dòng)，必須使用原檢測方法同時(shí)平行測定，以免產(chǎn)生錯(cuò)誤的醫(yī)療解釋。各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)研究所使用的檢測方法，建立適當(dāng)?shù)膮⒖紖^(qū)間。不合格標(biāo)本如溶血、凝血、血量不足等可妨礙凝血功能、NSE等腫瘤標(biāo)志標(biāo)志物甚至肝腎指標(biāo)

17、等的檢測結(jié)果。標(biāo)本采集后需盡快送檢到實(shí)驗(yàn)室，標(biāo)本放置過久可妨礙Pro-GRP等腫瘤標(biāo)志物及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測結(jié)果。2.影像學(xué)檢查肺癌的影像檢查方法要緊包括：X線胸片、CT、MRI、超聲、核素顯像、PET-CT等方法。要緊用于肺癌診斷和鑒別診斷、分期和再分期、評(píng)估手術(shù)可切除性、療效監(jiān)測及預(yù)后評(píng)估等。影像學(xué)檢查是無創(chuàng)檢出和評(píng)價(jià)腫瘤的最正確方法，影像學(xué)信息使臨床醫(yī)師關(guān)于腫瘤預(yù)后的判斷和治療決策的制訂都更有把握。在肺癌的診治過程中，應(yīng)依照不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學(xué)檢查方法。1胸部X線片檢查：在我國，X線胸片正、側(cè)位常是基層醫(yī)院發(fā)明肺部病變的差不多影像檢查方法，對(duì)早期肺癌的診斷價(jià)

18、值有限，一旦X線胸片懷疑肺癌應(yīng)及時(shí)行胸部CT掃描。2胸部CT檢查：胸部CT是目前肺癌診斷、分期、療效評(píng)價(jià)及治療后隨診中最重要和最常用的影像檢查方法。CT能夠顯示X線胸片上難以發(fā)明的影像信息，能夠有效地檢出早期肺癌，進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍。關(guān)于肺癌初診患者胸部CT掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上腺。關(guān)于難以定性診斷的胸部病變，可采納CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢來獵取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。肺癌的傳統(tǒng)影像學(xué)分型是依照肺癌的發(fā)生部位分為中央型、周圍型和特定部位。中央型肺癌發(fā)生在主支氣管及葉、段支氣管，常引起繼發(fā)的阻塞性改變。周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管遠(yuǎn)端。特定部位的肺癌如肺上溝癌。1中央型肺癌：中央型肺癌多

19、數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌，近年來腺癌表現(xiàn)為中央型肺癌者也有所增多。早期中央型肺癌表現(xiàn)為支氣管壁局限性增厚、內(nèi)壁不規(guī)那么、管腔狹窄，肺動(dòng)脈伴行的支氣管內(nèi)條狀或點(diǎn)狀軸位觀密度增高影，通常無阻塞性改變。影像表現(xiàn)有時(shí)能夠阻塞性肺炎為主，在抗炎治療后炎癥消散，但仍需注意近段支氣管壁是否增厚。中晚期中央型肺癌以中央型腫物和阻塞性改變?yōu)橐o表現(xiàn)，阻塞性改變最早為阻塞性肺氣腫，再進(jìn)一步進(jìn)展為阻塞性肺炎和肺不張。阻塞肺的近端常因腫瘤而外突，形成反“S”征。支氣管不完全阻塞時(shí)CT可見支氣管通氣征。增強(qiáng)CT常能夠看到擴(kuò)張、充滿黏液的支氣管。少部分中央型肺癌能夠表現(xiàn)為沿段及亞段支氣管鑄型的分支狀改變。CT薄層重建層厚

20、11.25mm增強(qiáng)掃描及多平面重建MPR在中央型肺癌術(shù)前評(píng)估中有重要的價(jià)值，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。如無禁忌證，應(yīng)行增強(qiáng)掃描。中央型肺癌伴肺不張時(shí)，MRI關(guān)于區(qū)分腫瘤與肺不張有一定關(guān)心，T2WI肺不張的信號(hào)高于腫瘤，T1WI增強(qiáng)掃描肺不張強(qiáng)化程度高于腫瘤。2周圍型肺癌：通常將肺內(nèi)直徑1cm的局限病變稱為小結(jié)節(jié)，1cm直徑3cm的局限病變稱為結(jié)節(jié)，而直徑3cm者稱為腫物。分析影像表現(xiàn)時(shí)，結(jié)節(jié)或腫物的大小、形態(tài)、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、瘤-肺界面及體積倍增時(shí)間是最重要的診斷指征。觀看結(jié)節(jié)/腫物的特征時(shí)，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用薄層CT層厚11.25mm，MPR可在各方向觀看結(jié)節(jié)的形態(tài)，有助于定性診斷。關(guān)于實(shí)性結(jié)節(jié)，鑒別診斷時(shí)能夠依

21、照情況選擇增強(qiáng)掃描、雙期增強(qiáng)掃描和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。肺內(nèi)亞實(shí)性結(jié)節(jié)特別是純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議只使用薄層平掃。a.大小和形態(tài)：典型周圍型肺癌多呈圓形、橢圓形或不規(guī)那么形，多呈分葉狀。隨著體檢的逐步普及，影像學(xué)表現(xiàn)為肺小結(jié)節(jié)和肺結(jié)節(jié)的早期肺癌越來越多。如今依照腫物輪廓和邊緣特征，診斷相對(duì)容易。b.密度CT平掃：能夠依照結(jié)節(jié)是否掩蓋肺實(shí)質(zhì)，分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)后兩者統(tǒng)稱為磨玻璃結(jié)節(jié)或亞實(shí)性結(jié)節(jié)。純磨玻璃結(jié)節(jié)呈單純磨玻璃樣密度，為腫瘤沿肺泡構(gòu)架匍匐生長，不掩蓋肺實(shí)質(zhì)，病變內(nèi)可見周圍肺血管穿行；實(shí)性結(jié)節(jié)完全掩蓋肺實(shí)質(zhì)，無磨玻璃樣密度成分；部分實(shí)性結(jié)節(jié)兩種成分兼有。持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，依照

22、大小及密度，多與不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌及浸潤腺癌有關(guān)。表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的肺癌，有多發(fā)傾向，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真觀看全肺薄層，有利于治療方案的確定。增強(qiáng)掃描：增強(qiáng)CT掃描與平掃比較，以增加1520HU作為鑒別良惡性病變的閾值，周圍型結(jié)節(jié)難以診斷時(shí)能夠選擇雙期增強(qiáng)掃描及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描進(jìn)一步輔助診斷。c.內(nèi)部結(jié)構(gòu)支氣管氣相和空泡：可見于肺癌、肺炎性病變或淋巴瘤，但以肺癌較多見。薄層CT顯示較好，常與空泡征同時(shí)存在。圖像后處理技術(shù)如MPR有助于顯示斜行的支氣管氣相?？张菀话阒?mm左右的小空腔，常見于腺癌，約占2025，常為多個(gè)，部分可能為充氣支氣管的軸位相，也可是未被腫瘤充填的殘余含氣肺泡。鈣化

23、：薄層CT發(fā)明結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的概率遠(yuǎn)大于常規(guī)CT，約610肺癌內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，鈣化位于結(jié)節(jié)/腫物中央呈網(wǎng)狀、彌漫小點(diǎn)胡椒末狀及不定形狀者多為惡性，彌漫性致密鈣化、分層樣或爆米花狀鈣化幾乎全為良性。高空間分辨力算法HRCT會(huì)產(chǎn)生邊緣增強(qiáng)偽影，容易勾畫出結(jié)節(jié)邊緣高密度，易誤為鈣化，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)算法或軟組織重建算法可幸免這類偽影?？斩春湍仪唬嚎斩匆话阏J(rèn)為是壞死物經(jīng)支氣管排出后形成，可達(dá)110cm，可為中心性，也可為偏心性?？斩幢诙酁?.53cm，厚壁空洞和內(nèi)壁凹凸不平支持肺癌的診斷。囊腔通常認(rèn)為一部分是肺大皰或肺囊腫壁上發(fā)生的癌，一部分為腫瘤內(nèi)部形成活瓣效應(yīng)所致，病變能夠位于囊腔一側(cè)生長，也能夠圍繞囊腔生長，

24、囊腔壁多不均勻，腫瘤的要緊成分能夠是實(shí)性，也能夠磨玻璃成分為主。肺實(shí)變：腫瘤沿肺泡壁生長浸潤尚未完全破壞肺泡間隔，但使肺泡壁增厚或鄰近肺泡內(nèi)有分泌物，部分肺泡內(nèi)仍有含氣，形成肺實(shí)變，亦稱為肺炎型改變。增強(qiáng)掃描時(shí)可見在實(shí)變的肺組織中穿行的強(qiáng)化血管，CT圖像上稱為血管造影征。可見于肺黏型液腺癌，也可見于阻塞性和感染性肺炎、淋巴瘤、肺梗死和肺水腫。d.瘤肺界面：結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的線狀影、近結(jié)節(jié)端略粗的毛刺樣改變多見于肺癌。通常厚度2mm者稱細(xì)毛刺，2mm者稱粗毛刺。形成毛刺的病理基礎(chǔ)為腫瘤侵犯鄰近小葉間隔、瘤周肺實(shí)質(zhì)纖維變和或伴有炎細(xì)胞浸潤所致。e.鄰近結(jié)構(gòu)胸膜改變：胸膜尾征或牽曳征是從結(jié)節(jié)或腫物

25、至胸膜的細(xì)線狀或條狀密度增高影，有時(shí)外周呈喇叭口狀，大體病變可見局部為胸膜凹陷，要緊由腫物內(nèi)成纖維反應(yīng)造成的瘢痕收縮牽拉局部胸膜所致，其內(nèi)可充填有液體或胸膜外脂肪，以肺腺癌最為常見。上述線狀改變較厚或不規(guī)那么者應(yīng)考慮有腫瘤沿胸膜浸潤的可能。衛(wèi)星病灶：以肺腺癌多見，?？沙式Y(jié)節(jié)或小片狀，衛(wèi)星瘤灶與主病灶位于同一肺葉者屬T3期，位于同側(cè)肺內(nèi)屬T4期。良性病變特別是肺結(jié)核也可見衛(wèi)星病變。f.腫瘤體積倍增時(shí)間：腫瘤體積倍增時(shí)間是指腫瘤體積增長1倍直徑增長約26%所需的時(shí)間，是判斷良惡性的重要指標(biāo)之一。不同病理類型的肺癌，生長速度有明顯差異，倍增時(shí)間變化很大，一般30天、400天，鱗癌腺癌微浸潤腺癌或原位

26、腺癌不典型腺瘤樣增生，純磨玻璃結(jié)節(jié)的體積倍增時(shí)間常800天。三維體積測量更易于精確對(duì)比結(jié)節(jié)體積的變化，確定倍增時(shí)間。3肺上溝瘤：CT能夠顯示肺尖部病變，可鑒別腫物與胸膜增厚，顯示骨破壞、胸壁侵犯范圍以及腫瘤是否向頸根部侵犯。增強(qiáng)CT-MPR和最大密度投影MIP的應(yīng)用特別重要，后者要緊用于顯示大血管如鎖骨下動(dòng)脈是否受侵。MRI有很好的軟組織分辨率，能夠顯示胸廓入口和臂叢的解剖細(xì)節(jié)，關(guān)于判斷腫瘤侵犯范圍和骨髓有無受侵優(yōu)于CT。CT在判斷骨皮質(zhì)受侵方面優(yōu)于MRI。4肺癌影像鑒別診斷a.支氣管阻塞性病變的鑒別診斷：支氣管阻塞性病變的緣故能夠分為以下幾種。腫瘤性：包括中央型肺癌，支氣管腔內(nèi)良性腫瘤如錯(cuò)構(gòu)

27、瘤、乳頭狀瘤等，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，少數(shù)情況轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤可引起支氣管阻塞性改變。感染性：結(jié)核、結(jié)節(jié)病、右肺中葉綜合征等。其他：異物、支氣管結(jié)石病、肺淀粉樣變性等。a1中央型肺癌：如前述。a2結(jié)核：肺內(nèi)表現(xiàn)以一段或多段受累多于全葉受累。有時(shí)可見不同肺葉或?qū)?cè)有播散病變。假如全葉均為干酪性病變那么該葉體積可增大，葉間裂膨隆，內(nèi)可有空洞。肺癌引起的阻塞性改變多為阻塞遠(yuǎn)端全段或葉或肺不張或炎癥。結(jié)核性支氣管病變可致支氣管扭曲狹窄，也可為不規(guī)那么支氣管擴(kuò)張充氣，病變近端無腫物，是與肺癌的重要鑒別點(diǎn)，有時(shí)支氣管壁可見到鈣化，更支持結(jié)核的診斷。有支氣管腔狹窄表現(xiàn)時(shí)與肺癌鑒別較困難。結(jié)核所致的肺門或縱隔腫大

28、淋巴結(jié)其發(fā)病部位與淋巴引流區(qū)無明顯相關(guān)，可有鈣化或邊緣環(huán)形強(qiáng)化，邊緣模糊、融合呈多環(huán)形表現(xiàn)時(shí)是結(jié)核的典型表現(xiàn)。肺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與引流區(qū)分布有關(guān)，淋巴結(jié)邊緣環(huán)形強(qiáng)化偶可見于鱗癌的轉(zhuǎn)移，但罕見于腺癌、小細(xì)胞癌。a3支氣管腔內(nèi)腫瘤：支氣管腔內(nèi)良性腫瘤罕見，肺錯(cuò)構(gòu)瘤、乳頭狀瘤、神經(jīng)源性腫瘤等均可引起不同程度阻塞性改變。支氣管腔內(nèi)軟組織密度腫物或結(jié)節(jié)伴肺不張而無縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大時(shí)，影像很難鑒別良、惡性腫瘤，但良性腫瘤特別罕見，術(shù)前多診斷為中央型肺癌，臨床病史較長、多次支氣管檢查無惡性證據(jù)時(shí)，應(yīng)考慮良性腫瘤可能。支氣管腔內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤薄層CT多能檢出脂肪密度、鈣化灶，鑒別相對(duì)容易。此外，位于支氣管腔內(nèi)的炎性

29、肌纖維母細(xì)胞瘤可伴阻塞性肺炎和肺不張，屬于低度惡性間葉性腫瘤。a4支氣管內(nèi)異物：有異物吸入史，反復(fù)固定部位的感染支持異物伴阻塞性改變的診斷。CT檢查假如發(fā)明支氣管腔內(nèi)脂肪密度灶脂類吸入或高密度灶骨的吸入時(shí)診斷較容易。b.孤立性肺結(jié)節(jié)/腫物的鑒別診斷：孤立性肺結(jié)節(jié)/腫物病因如下。腫瘤性：惡性腫瘤包括周圍型肺癌、單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤、惡性淋巴瘤、肺惡性間葉組織腫瘤；良性腫瘤包括錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤等。感染性炎性病變：結(jié)核球、球形肺炎、肺膿腫、機(jī)化性肺炎、真菌感染。發(fā)育異常：支氣管/肺囊腫，肺隔離癥，動(dòng)靜脈瘺。其他：球形肺不張。b1周圍型肺癌：如前述。b2結(jié)核球：結(jié)核球常位于上葉后段或下葉背段，但也不乏發(fā)生

30、于非典型部位者。影像表現(xiàn)多呈圓形、類圓形外形，可規(guī)那么或不規(guī)那么，輪廓往往平直成角?；谄溲装Y的特性，邊緣可有長的觸角狀或索條狀影，鄰近常有胸膜增厚粘連，與肺癌因成纖維反應(yīng)或癌細(xì)胞沿小葉間隔浸潤所致之毛刺和胸膜內(nèi)陷有所不同，但有時(shí)也極難鑒別。鈣化、空洞許多見，結(jié)核空洞的洞壁多較薄而光整，與肺癌因壞死而致的洞壁結(jié)節(jié)狀增厚有所不同，洞內(nèi)很少見有液面。結(jié)核空洞也可呈新月狀或圈套圈的怪異狀。結(jié)核結(jié)節(jié)腫塊的周圍?？梢姲咂瑺畹男l(wèi)星病灶。有的病例可見引流支氣管。增強(qiáng)掃描較有特點(diǎn)，可無強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)形強(qiáng)化的厚度取決于結(jié)核球周邊肉芽組織的多少。b3肺錯(cuò)構(gòu)瘤：光滑或有淺分葉的周圍型結(jié)節(jié)，可有鈣化，典型者為爆米

31、花狀。薄層CT檢出瘤內(nèi)脂肪成分對(duì)確診有關(guān)心。增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。軟骨瘤型錯(cuò)構(gòu)瘤能夠呈分葉狀，無鈣化或脂肪成分，有時(shí)需與周圍型肺癌鑒別。b4硬化性肺泡細(xì)胞瘤：X線胸片上表現(xiàn)為圓形、卵圓形邊界清晰的腫物或結(jié)節(jié)，如用筆勾畫。CT平掃密度均勻，有時(shí)有小低密度區(qū)和粗大點(diǎn)狀鈣化，間或可見囊性變。CT增強(qiáng)后有中度至明顯強(qiáng)化。關(guān)于增強(qiáng)早期呈明顯不均勻強(qiáng)化的圓形、卵圓形邊界清晰的腫物或結(jié)節(jié)，應(yīng)行延時(shí)掃描。病變遠(yuǎn)端有時(shí)可有輕度阻塞性改變。罕有肺門、縱隔淋巴結(jié)受累，且不妨礙預(yù)后。b5球形肺炎、肺膿腫和機(jī)化性肺炎：多發(fā)生于雙肺下葉背段和下葉基底段，位于肺的外周靠近胸膜，可呈方形、扁平形或三角形，多平面重建顯示病變?yōu)榉?/p>

32、規(guī)那么形，而肺癌多為各方向較為一致的球形。急性炎癥時(shí)，中央密度高，周圍密度低，邊緣模糊，形成膿腫時(shí)，病變中央可出現(xiàn)較規(guī)那么的低密度壞死區(qū)，形成小空洞時(shí)，空洞壁較規(guī)那么。鄰近胸膜反應(yīng)性增厚，范圍較廣泛。經(jīng)有效抗感染治療后，病變通常明顯縮小。b6真菌感染：曲菌球：典型表現(xiàn)是厚壁或薄壁空洞內(nèi)可見邊緣明確的結(jié)節(jié)灶，伴空氣新月征，變換體位掃描，其內(nèi)曲菌球可活動(dòng)。血管侵襲性曲霉菌病早期表現(xiàn)為邊緣模糊或有磨玻璃密度的局灶性肺實(shí)變，晚期能夠表現(xiàn)為伴空氣新月征的空洞性結(jié)節(jié)，即曲菌球。慢性壞死性曲霉菌病可表現(xiàn)為實(shí)變、較大空洞病變，內(nèi)壁不規(guī)那么?？砂橛蟹伍T、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、胸膜增厚。b7肺隔離癥：影像學(xué)檢

33、查在肺隔離癥的診斷中特別重要，多數(shù)病例能夠確定診斷。多位于下葉后或內(nèi)基底段，左側(cè)多于右側(cè)。葉內(nèi)型要緊表現(xiàn)為密度均勻腫塊，呈圓形、卵圓形，少數(shù)可呈三角形或多邊形，邊界清晰，密度均勻者CT值與肌肉相仿，與支氣管相通者那么表現(xiàn)為密度不均勻，內(nèi)見囊性改變，囊內(nèi)密度接近于水，邊界規(guī)那么清晰，囊內(nèi)有時(shí)見到氣體，如有伴發(fā)感染，那么可見到液平，短期內(nèi)可有改變。肺葉外型表現(xiàn)為鄰近后縱隔或膈上的密度增高影，邊緣清晰，密度均勻，很少發(fā)生囊性變。多層CT血管成像CTA對(duì)異常動(dòng)脈及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示具有更大的優(yōu)越性，可多角度觀看異常供血?jiǎng)用}來源于胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈或其他少見動(dòng)脈以及引流靜脈。b8支氣管/肺囊腫：位于中縱隔氣

34、管旁或肺門附近者表現(xiàn)較典型，不難診斷。位于肺外周者，多數(shù)表現(xiàn)為圓形或類圓形，輪廓清晰，光滑，少有分葉。典型者為水樣密度，密度較高者并許多見，少數(shù)含乳鈣狀物者，可高于軟組織密度，但增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。囊壁可有鈣化。發(fā)生與細(xì)支氣管的囊腫可呈分葉狀，邊緣不光整，其內(nèi)甚至可見小空泡，與肺癌鑒別有一定困難，增強(qiáng)前后密度無變化可關(guān)心診斷。b9肺動(dòng)靜脈瘺：肺動(dòng)靜脈瘺為先天性血管發(fā)育異常，青年女性多見。CT表現(xiàn)為1個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，可有圓形或弧形鈣化，增強(qiáng)掃描通?？娠@示增粗的供血?jiǎng)用}和引流靜脈。b10球形肺不張：球形肺不張常見于胸膜炎及積液吸收后，由于局部胸膜粘連，限制了肺的擴(kuò)張所致的特別類型肺不張。多位

35、于肺底或肺的后部，呈圓形或類圓形邊緣清晰的腫物。CT掃描能夠顯示血管及支氣管影呈弧形、扭曲狀向腫物中心卷入，有如蝸牛狀或彗星尾狀，鄰近胸膜增厚，病變部分肺體積縮小，周圍肺組織代償性肺氣腫。b11單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤：多數(shù)影像表現(xiàn)為圓形或略有分葉的結(jié)節(jié)，邊緣清晰，密度均勻或不均勻，但也有少數(shù)可表現(xiàn)為邊緣不規(guī)那么有毛刺。邊緣清晰、光整者需與肉芽腫、錯(cuò)構(gòu)瘤等肺良性病變鑒別，邊緣不規(guī)那么者需與第二原發(fā)肺癌鑒別。3MRI檢查：MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系；區(qū)分肺門腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對(duì)禁忌注射碘對(duì)比劑的患者，是觀看縱隔、肺門大血管

36、受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；對(duì)鑒別放療后纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)亦有一定價(jià)值。MRI特別適用于判定腦、脊髓有無轉(zhuǎn)移，腦增強(qiáng)MRI應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。MRI對(duì)骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可依照臨床需求選用。4PET-CT檢查PET-CT是肺癌診斷、分期與再分期、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的最正確方法，依照NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南、美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)TheAmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP臨床實(shí)踐指南以及國內(nèi)專家共識(shí)，關(guān)于以下情況，有條件者推舉使用PET-CT：孤立肺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)持續(xù)存在且內(nèi)部實(shí)性成分6mm；肺癌療前

37、分期，PET-CT關(guān)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸腔外轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移除外有更好的診斷效能；肺癌放療定位及靶區(qū)勾畫；輔助鑒別常規(guī)CT無法判斷的腫瘤術(shù)后瘢痕與腫瘤復(fù)發(fā)，如PET-CT攝取增高，需活檢證實(shí)；輔助鑒別常規(guī)CT無法判斷的腫瘤放療后纖維化與腫瘤殘存/復(fù)發(fā)，如PET-CT攝取，需活檢證實(shí)；輔助評(píng)價(jià)肺癌療效尤其是分子靶向治療，推舉應(yīng)用PET-CT實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)PETResponseCriteriainSolidTumors，PERCIST，表1。表1實(shí)體瘤PET療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)PERCIST2017年完全代謝緩解CMR可測量病灶18F-FDG攝取完全消逝，至低于肝臟平均放射活性，且不能與周圍血池本底相區(qū)別部分代

38、謝緩解PMR靶病灶18F-FDG攝取降低30%，且絕對(duì)值降低0.8疾病代謝穩(wěn)定SMD非CMR、PMR、PMD疾病代謝進(jìn)展PMD靶病灶18F-FDG攝取增加30%，且絕對(duì)值增加0.8；或出現(xiàn)新病灶注：推舉采納瘦體重leanbodyweight，LBW校正標(biāo)準(zhǔn)攝取值standardizeduptakevalue，減少治療過程中患者體重變化對(duì)參數(shù)的妨礙5超聲檢查：由于肺氣及肋骨、胸骨的遮擋，超聲通常并不能顯示肺內(nèi)病灶，肺癌患者的超聲檢查要緊應(yīng)用于鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)、肝臟、腎上腺、腎臟等部位及臟器轉(zhuǎn)移瘤的觀看，為腫瘤分期提供信息。超聲還可用于關(guān)于胸腔、心包腔積液的檢查及抽液體前的定位。超聲引導(dǎo)下穿刺可對(duì)胸

39、膜下肺腫瘤，鎖骨上淋巴結(jié)，實(shí)質(zhì)臟器的轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行穿刺活檢獲得標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查。肺癌的診斷要緊依照臨床表現(xiàn)，和各種輔助檢查。肺癌尤其是周圍型肺癌在影像上與部分肺結(jié)核病灶，以及部分慢性炎癥性病變很難鑒別，因此肺癌的確診需要通過各種活檢或穿刺術(shù)以獲得病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)的證據(jù)。6骨核素掃描：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，對(duì)可疑部位進(jìn)行MRI、CT或PET-CT等檢查驗(yàn)證；術(shù)前PET-CT檢查能夠替代骨掃描。3.內(nèi)鏡及其他檢查1支氣管鏡檢查和超聲支氣管穿刺活檢術(shù)：支氣管鏡檢查關(guān)于腫瘤的定位診斷和獵取組織學(xué)診斷具有重要價(jià)值。關(guān)于中央型肺癌，支氣管鏡檢查能夠直截了當(dāng)窺及病變，95%

40、以上能夠通過細(xì)胞學(xué)刷檢和組織學(xué)活檢獲得明確病理診斷。通過超聲支氣管鏡還能夠?qū)︵徑夤艿姆伍T和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢，用于肺癌的定性診斷和縱隔淋巴結(jié)分期診斷。目前差不多有多種導(dǎo)航技術(shù)關(guān)于周圍型肺癌進(jìn)行穿刺活檢術(shù)。2縱隔鏡檢查：通過標(biāo)準(zhǔn)的和擴(kuò)大的縱隔鏡檢查術(shù)，能夠獵取2R、2L、4R、4L、5、6、7、10區(qū)淋巴結(jié)，用于肺癌的定性診斷和區(qū)域淋巴結(jié)分期診斷，以往作為評(píng)鑒縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。由于縱隔鏡檢查術(shù)需要全身麻醉，加之經(jīng)超聲支氣管鏡和食管鏡穿刺活檢技術(shù)的成熟，縱隔鏡檢查在肺癌診斷和分期中的應(yīng)用有減少的趨勢(shì)。3胸腔鏡或開胸肺活檢：關(guān)于影像學(xué)發(fā)明的肺部病變，雖經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和各種

41、方法穿刺、活檢檢查仍未能獵取組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)明確診斷者，臨床上高度懷疑肺癌或經(jīng)短期觀看后不能除外肺癌可能者，胸腔鏡甚至開胸肺活檢獲是肺癌定性診斷的方法之一。4痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查簡單、無創(chuàng)，易于為患者同意，是肺癌定性診斷行簡便有效的方法之一，也能夠作為肺癌高危人群的篩查手段。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率與痰液標(biāo)本的收集方法、細(xì)胞學(xué)涂片的制備方法、細(xì)胞學(xué)家的診斷水平、腫瘤的部位和病理類型有關(guān)。六病理組織學(xué)檢查1.診斷標(biāo)準(zhǔn)活檢組織標(biāo)本肺癌病理診斷要緊解決有無腫瘤及腫瘤類型。晚期不能手術(shù)的患者，病理診斷應(yīng)盡可能進(jìn)行亞型分類，關(guān)于形態(tài)學(xué)不典型的病例需結(jié)合免疫組化染色。盡量幸免使用非特別類型NS

42、CLC-NOS的診斷。手術(shù)切除大標(biāo)本肺癌組織學(xué)類型應(yīng)依照2018年WHO肺癌分類標(biāo)準(zhǔn)版本。原位腺癌、微小浸潤性腺癌和大細(xì)胞癌的病理診斷不能在小活檢標(biāo)本、術(shù)中冰凍中完成，需手術(shù)切除標(biāo)本腫瘤全部或充分取材后方可診斷。2.診斷規(guī)范肺癌病理診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報(bào)告等部分組成。1標(biāo)本處理要點(diǎn)：推舉使用10%中性緩沖福爾馬林固定液，幸免使用含有重金屬的固定液，固定液量應(yīng)為所固定標(biāo)本體積10倍，常溫固定。標(biāo)本從離體到固定時(shí)間不宜超過30分鐘?；顧z標(biāo)本直截了當(dāng)放入固定液，肺葉或全肺切除標(biāo)本可從支氣管注入足量固定液，也可插入探針沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織進(jìn)行固定。固定時(shí)間：支氣管鏡活檢

43、標(biāo)本為宜624小時(shí)；手術(shù)切除標(biāo)本宜為1248小時(shí)。細(xì)胞學(xué)涂片痰液、胸腔積液固定應(yīng)采納95%乙醇固定液，時(shí)間不宜少于15分鐘，或采納非婦科液基細(xì)胞學(xué)固定液固定時(shí)間和方法可按說明書進(jìn)行操作；當(dāng)需制成脫落細(xì)胞蠟塊時(shí)，離心后細(xì)胞團(tuán)塊與組織固定程序相同，采納10%中性緩沖福爾馬林固定液固定，時(shí)間2小時(shí)。2標(biāo)本大體描述及取材要求1活檢標(biāo)本核對(duì)無誤后將送檢組織全部取材。2局部肺切除標(biāo)本去除外科縫合線或金屬釘。記錄標(biāo)本的大小以及胸膜表面的情況。垂直切緣切取肺實(shí)質(zhì)組織塊，描述腫塊的大小、切面情況伴有無出血、壞死、空洞形成及其與胸膜和肺實(shí)質(zhì)的關(guān)系，以及腫塊邊緣與切緣的距離。依照病變的部位和大小切取腫瘤、腫瘤與胸膜

44、、腫瘤與肺實(shí)質(zhì)切緣等部位，當(dāng)腫瘤3cm時(shí)需將瘤體全部取材。切取非腫瘤部位肺組織。3肺葉切除標(biāo)本檢查肺的五大差不多結(jié)構(gòu)：氣道、肺實(shí)質(zhì)、胸膜、血管和淋巴結(jié)。測量大小，以肺門給標(biāo)本定位。取支氣管切緣、血管切緣及腫瘤與胸膜最近處，或與其他肺葉的粘連處。查找肺門淋巴結(jié)。按照腫瘤的部位和狀態(tài)，可有2種選擇：一是沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織可借助于插入氣管內(nèi)的探針的標(biāo)本，打開支氣管及其分支，以便最好地暴露病變與各級(jí)支氣管及周圍肺組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系。二是對(duì)主支氣管內(nèi)注入甲醛的標(biāo)本，每隔0.51.0cm切開，切面應(yīng)為額平面，垂直于肺門。描述腫瘤大小、切面情況伴有無出血、壞死、空洞形成、在肺葉和肺段內(nèi)的位置以及與支氣

45、管的關(guān)系、病變范圍局灶或轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)端或局部繼發(fā)性改變。取材塊數(shù)依據(jù)具體病變大小3cm的腫瘤應(yīng)全部取材、具體部位、是否有伴隨病變而定與臨床分期相關(guān)，應(yīng)包含腫瘤與胸膜、腫瘤與葉或段支氣管以標(biāo)本而不同、腫瘤與周圍肺或繼發(fā)病變、腫瘤與肺斷端或支氣管斷端等；跨葉標(biāo)本取材還應(yīng)包括腫瘤與所跨葉的關(guān)系部分。臨床送檢N2或其他部位淋巴結(jié)應(yīng)全部計(jì)數(shù)取材。推舉取材組織塊體積不大于2.5cm1.5cm0.3cm。3病理描述要點(diǎn)：大體描述內(nèi)容包括標(biāo)本類型、腫瘤大小、與支氣管不同類型標(biāo)本或胸膜的關(guān)系、其他伴隨病變或多發(fā)病變、切緣。診斷內(nèi)容包括腫瘤部位、組織學(xué)亞型、累及范圍支氣管、胸膜、脈管、神經(jīng)、伴隨病變類型、肺內(nèi)播散灶、

46、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等、切緣及必要的特別染色、免疫組化結(jié)果或分子病理檢測結(jié)果。包含的信息應(yīng)滿足臨床分期的需要，并給出pTNM分期。關(guān)于多發(fā)肺癌應(yīng)依照各個(gè)病灶的形態(tài)學(xué)特征盡可能明確病變性質(zhì)，即肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌或多原發(fā)癌。4免疫組化、特別染色和分子病理檢測：腺癌與鱗狀細(xì)胞癌鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6，假設(shè)組織不夠，可只選取TTF-1和P40；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽性，陽性細(xì)胞數(shù)應(yīng)10%腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒

47、別宜進(jìn)行黏卡、AB-PAS特別染色；可疑累及胸膜時(shí)應(yīng)進(jìn)行彈力纖維特別染色確認(rèn)。推舉關(guān)于A期NSCLC、N1/N2陽性的非鱗癌患者及小標(biāo)本鱗癌患者進(jìn)行腫瘤組織表皮生長因子受體epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR突變。關(guān)于晚期NSCLC患者，應(yīng)在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行腫瘤組織的EGFR基因突變、間變性淋巴瘤激酶anaplasticlymphomakinase，ALK和ROS1融合基因檢測。有條件者可進(jìn)行Braf突變、C-met14號(hào)外顯子跳躍突變、Her-2突變、Ret融合基因等檢測和PD-L1免疫組化檢測。EGFR突變的檢測可采納ARMS法；ALK融合基因檢測可采納V

48、entana免疫組化、FISH或RT-PCR的方法；ROS1融合基因的檢測可采納RT-PCR或FISH的方法。在不能獲得組織的晚期NSCLC患者中，血液能夠作為組織的替代進(jìn)行EGFR檢測，檢測方法可選擇高靈敏的ARMS高通量測序或數(shù)字PCR等技術(shù)；關(guān)于ALK和ROS1融合基因檢測，不推舉首先使用液體活檢標(biāo)本。推舉對(duì)EGFRTKIs耐藥患者進(jìn)行EGFRT790M檢測。組織學(xué)檢測為金標(biāo)準(zhǔn)，在組織不可獵取時(shí)，血液ctDNAEGFRT790M檢測可作為有效補(bǔ)充。有條件者可使用高通量測序做為基因檢測的補(bǔ)充手段，但由于目前缺乏NGS質(zhì)控和行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，以及成本和費(fèi)用較高，制約該技術(shù)在臨床中的應(yīng)用。3.病理

49、診斷報(bào)告1腫瘤組織分型累及范圍是否侵犯胸膜脈管浸潤神經(jīng)侵犯2切緣支氣管切緣血管切緣肺切緣局部肺切緣標(biāo)本3其他病理所見如阻塞性肺炎，治療相關(guān)改變等4區(qū)域淋巴結(jié)包括支氣管周、肺門及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)總數(shù)受累的數(shù)目5遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6其他組織/器官7？【缺失？】8有困難的病例提交上級(jí)醫(yī)院會(huì)診提供原始病理報(bào)告用以核對(duì)送檢切片信息減少差錯(cuò)，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等【三】肺癌的病理分型和分期一世界衛(wèi)生組織WorldHealthOrganization2018年肺癌組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)肺癌組織學(xué)分型WHO2018組織學(xué)分型和亞型ICDO代碼組織學(xué)分型和亞型ICDO代碼上皮源性腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤腺癌8140/3

50、小細(xì)胞肺癌8041/3胚胎型腺癌8250/3混合型小細(xì)胞癌8045/3腺泡型腺癌8551/3大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8013/3乳頭型腺癌8265/3混合型大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8013/3實(shí)性型腺癌8230/3類癌浸潤性黏液腺癌8253/3典型類癌8240/3黏液/非黏液混合性腺癌8254/3不典型類癌8249/3膠樣腺癌8480/3浸潤前病變胎兒型腺癌8333/3彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生8040/0腸型腺癌8144/3大細(xì)胞癌8012/3微浸潤性腺癌腺鱗癌8560/3非黏液性8256/3d肉瘤樣癌黏液性8257/3多型細(xì)胞癌8022/3浸潤前病變梭形細(xì)胞癌8032/3不典型腺瘤樣增生8250

51、/0d巨細(xì)胞癌8031/3原位腺癌肉瘤8980/3非黏液性8250/2肺母細(xì)胞瘤8972/3黏液性8253/2其他未分類類癌鱗狀細(xì)胞癌8070/3淋巴上皮樣癌8082/3角化型鱗狀細(xì)胞癌8071/3NUT癌8023/3非角化型鱗狀細(xì)胞癌8072/3唾液腺型腫瘤基底樣鱗狀細(xì)胞癌8083/3黏液表皮樣癌8430/3浸潤前病變腺樣囊性癌8200/3鱗狀細(xì)胞原位癌8070/2上皮-肌上皮癌8562/3多形性腺瘤8940/0肺癌要緊組織類型為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，約占全部原發(fā)性肺癌的80%左右。其他少見類型原發(fā)性肺癌包括：腺鱗癌，大細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌類癌、不典型類癌和小細(xì)胞癌、小涎腺來源的癌腺樣囊性癌、黏

52、液表皮樣癌以及惡性多形性腺瘤等。1.鱗狀細(xì)胞癌肺鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率近年來呈下降趨勢(shì)，約占肺癌的30%40%，其中2/3表現(xiàn)為中央型，1/3為周邊型，可伴空洞形成，位于中心時(shí)可呈息肉狀突向支氣管腔。此種類型的癌一般認(rèn)為起源于吸煙刺激后的支氣管上皮鱗狀化生，依照癌巢角化細(xì)胞分化程度，將其分為高，中，低分化。鱗癌多見淋巴道和血行轉(zhuǎn)移，也可直截了當(dāng)侵犯縱隔淋巴結(jié)及支氣管旁和縱隔軟組織。術(shù)后局部復(fù)發(fā)比其他類型肺癌常見。吸煙者和肺癌患者的支氣管和肺呼吸性上皮中存在廣泛、多灶性的分子病理異常，區(qū)域致癌效應(yīng)可造成由于吸煙導(dǎo)致的肺內(nèi)多中心腫瘤。2.腺癌腺癌占肺癌的40%55%，在許多國家差不多超過鱗狀細(xì)胞癌成為

53、最常見的肺癌類型。腺癌臨床上以周邊型多見，空洞形成罕見。近年來肺腺癌的病理學(xué)最要緊的變化是提出原位腺癌的概念，建議不再使用細(xì)支氣管肺泡癌一詞；浸潤性腺癌主張以優(yōu)勢(shì)成分命名的同時(shí)要標(biāo)明其他成分的比例，并建議不再使用混合型腺癌這一類型。簡述如下：非典型性腺瘤樣增生atypicaladenomatoushyperplasia，AAH。AAH至少為一種肺腺癌的癌前病變。AAH常在0.5cm以內(nèi)，常CT掃描以磨玻璃樣改變?yōu)樘攸c(diǎn)。鏡下組織學(xué)表現(xiàn)在肺泡結(jié)構(gòu)完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱狀，有輕度非典型性，核仁缺乏或模糊。原位腺癌adenocarcinomainsitu，AIS。AIS是2017年提出

54、的新概念。定義為3cm的單發(fā)腺癌，癌細(xì)胞局限于正常肺泡結(jié)構(gòu)內(nèi)貼壁式生長，由型肺泡上皮和或Clara細(xì)胞組成。AIS細(xì)胞核異型性不明顯，常見肺泡間隔增寬伴纖維化。AIS手術(shù)切除無病生存率為100%。微小浸潤性腺癌micro-invasiveadenocarcinoma，MIA。MIA定義為3cm的單發(fā)腺癌，界限清晰，以貼壁式生長為主，浸潤癌形態(tài)應(yīng)為貼壁式以外的其他形態(tài)，浸潤間質(zhì)最大徑5mm，除外脈管侵犯、胸膜侵犯及腫瘤細(xì)胞氣道內(nèi)播散等危險(xiǎn)因素。肺內(nèi)多灶發(fā)生的腺癌也可適用于MIA的診斷，前提是除外了肺內(nèi)播散的可能。MIA假如完整切除，總體5年生存率為100%。浸潤性腺癌。腺癌可單發(fā)、多發(fā)或表現(xiàn)為彌

55、漫性。浸潤性腺癌形態(tài)要緊包括貼壁式、腺泡狀腺型、乳頭狀、微乳頭狀和實(shí)體伴黏液分泌型。3.神經(jīng)內(nèi)分泌癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌分為類癌、不典型類癌和小細(xì)胞癌以及部分大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。小細(xì)胞癌占所有肺癌的15%18%，屬分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，壞死常見同時(shí)核分裂指數(shù)較高。小細(xì)胞癌電鏡下至少2/3的病例有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。復(fù)合性小細(xì)胞癌指的是小細(xì)胞癌合并其他非小細(xì)胞癌類型，見于不到10%的小細(xì)胞癌病例。依照臨床行為和病理特征類癌分為類癌和不典型類癌，前者為低度惡性而后者惡性度稍高。兩者之間的區(qū)別在于每10個(gè)高倍視野2個(gè)核分裂像為界，另外，小灶壞死的有無也是其區(qū)別之一。與類癌相比，不典型類癌常發(fā)生于外周，轉(zhuǎn)移率增加

56、，預(yù)后相對(duì)較差。類癌和其他肺癌不同，該腫瘤與吸煙無關(guān)，但在分子病理方面與其他類型的肺癌有許多相似之處。大細(xì)胞癌屬于分化差的腺癌，無腺癌、鱗癌或小細(xì)胞癌的分化特征，約占肺癌的9%，是排除性診斷。亞型有大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、淋巴上皮樣癌、基底細(xì)胞型、透明細(xì)胞樣癌和大細(xì)胞癌伴有橫紋肌表型成分。大細(xì)胞癌通常體積較大，位于外周，常侵犯臟層胸膜、胸壁或鄰近器官?；准?xì)胞型可為中央型并沿支氣管壁周生長。腫瘤擴(kuò)散同其他類型的非小細(xì)胞癌。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是免疫組織化學(xué)及形態(tài)具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征的大細(xì)胞癌。通常為外周結(jié)節(jié)伴有壞死，預(yù)后與小細(xì)胞癌相似，復(fù)合性大細(xì)胞癌是指合并其他分化好的非小細(xì)胞癌成分，大部分復(fù)合成分為腺癌。4.其他類型的肺癌腺鱗癌：只占據(jù)所有肺癌的0.6%2.3%.依照WHO新分類，腫瘤必須含有至少10%的腺癌或鱗癌時(shí)才能診斷為腺鱗癌，常位于外周并伴有中央瘢痕形成。轉(zhuǎn)移特征和分子生物學(xué)方面與其他非小細(xì)胞癌無差別。肉瘤樣癌：為一類含有肉瘤或肉瘤樣成分梭形和或巨細(xì)胞樣的分化差的非小細(xì)胞癌，分5個(gè)亞型：多形性癌、梭形細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤。小涎腺來源的癌：包括腺樣囊性癌