洋地黃中毒與心律失常

1、洋地黃類藥物的臨床應(yīng)用洋地黃治療心力衰竭已有200余年的歷史，現(xiàn)常用制劑是地高辛，其是惟一經(jīng)安慰劑對照臨床試驗證明不增加死亡率的正性肌力藥物，也是惟一被美國FDA批準(zhǔn)有效治療CHF的洋地黃制劑。洋地黃不僅有增強心肌收縮力、擴張外周血管降低心臟前后負荷，改善血流動力學(xué)的作用；而且兼有增加壓力感受器敏感性、抗交感活性及擬迷走神經(jīng)作用；減少腎素分泌，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使心衰患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能得以改善。迄今，洋地黃仍是價廉、有效、較安全的治療心衰不可缺少的常用藥物，現(xiàn)討論臨床應(yīng)用中的一些問題。一、洋地黃主要適應(yīng)證（一）心室擴大、NYHA-級的收縮功能障礙的心衰，無論是缺血性或非缺血性心

2、臟病，包括竇性心律的心衰均為適應(yīng)證，尤其對心衰合并快速心房撲動和顫動更適宜。應(yīng)強調(diào)，治療劑量的洋地黃對竇房結(jié)的直接影響很小，長期使用隨心衰好轉(zhuǎn)竇性心率可減慢，但減慢竇性心率的急性作用并不顯著。因此，針對心衰時的竇性心動過速盲目增加洋地黃劑量，不但療效不佳，反易致洋地黃中毒。（二）洋地黃不改善舒張功能，單純舒張功能不全并不是洋地黃的適應(yīng)證。當(dāng)舒張功能不全合并快速房撲或房顫，或舒張功能不全與收縮功能不全并存時適宜使用洋地黃，并應(yīng)與改善舒張功能的藥物合用，且應(yīng)注重病因治療。如高血壓左室肥厚的舒張性心衰應(yīng)以降壓為主、最好使用減輕左室肥厚的降壓藥物。（三）右心衰竭可使用洋地黃、但療效不佳。少數(shù)右心衰竭是

3、原發(fā)的，如慢性肺心病、急性肺栓塞、某些先天性心臟病、原發(fā)性肺高壓等，應(yīng)以治療原發(fā)病為主。大多數(shù)心臟病右心衰繼發(fā)于左心衰致肺動脈高壓后，應(yīng)用洋地黃增加右室收縮力、使進入肺循環(huán)血量增加，反會進一步加重肺淤血和肺高壓，應(yīng)酌情使用。（四）病竇綜合征合并室上性心動過速不宜使用其他轉(zhuǎn)復(fù)藥物，如常用的胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等均對竇房結(jié)有明顯抑制作用，又造成轉(zhuǎn)復(fù)后竇停搏之虞。此時選用對竇房結(jié)無明顯抑制作用的洋地黃相對適宜，并應(yīng)使用快速制劑。（五）房顫伴快速心室率、特別是伴心衰時適宜用洋地黃控制心室率，使休息狀態(tài)下70+-80+次/min，一般活動最好不超過100次/min，中度運動時100-130次/mi

4、n以下。洋地黃減慢靜息心室率較好，加用阻滯劑控制運動時心室率更好。因嚴(yán)重心衰不宜加用阻滯劑時，胺碘酮無負性肌力作用可作為控制心室率的二線用藥；此時我們也常用口服地爾硫卓控制心室率，其負性肌力作用較阻滯劑及維拉帕米弱，療效尚可、使用方便，當(dāng)心衰好轉(zhuǎn)后再換用阻滯劑。（六）房撲伴快速室率應(yīng)用洋地黃可使心室率減慢或轉(zhuǎn)為房顫，但往往療效欠佳。對適宜轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的病人可用電復(fù)律或轉(zhuǎn)復(fù)藥物。電復(fù)律前停用洋地黃12天；若伴有心衰應(yīng)先用洋地黃，再用轉(zhuǎn)復(fù)藥物。二、洋地黃禁忌證及慎用情況（一）洋地黃中毒及過敏為絕對禁忌證。（二）單純二尖瓣狹窄竇性心律忌用洋地黃。二狹時，左室負荷并不重，只有減慢心率、延長舒張期，方

5、能增加左房對左室的充盈以減輕肺淤血，增加心排血量。洋地黃減慢竇性心率作用不明顯，反會因右室收縮加強、進入肺循環(huán)血量增加而加重肺淤血。（三）肥厚型心肌病無論有無流出道梗阻均為舒張功能障礙，梗阻型者單獨使用包括洋地黃在內(nèi)的正性肌力藥物又會加重流出道梗阻。因此，無心衰時僅用改善舒張功能的藥物、忌用洋地黃等正性肌力藥；晚期心臟擴大合并收縮性心衰或合并室上速、快速房撲及房顫時，應(yīng)在改善舒張功能藥物基礎(chǔ)上合用洋地黃。（四）預(yù)激綜合證合并旁道前傳的房撲和房顫禁用洋地黃，因其縮短旁道不應(yīng)期，同時延長正道不應(yīng)期，用后會使旁道下傳的心室率進一步加快、有誘發(fā)室速和室顫的危險。預(yù)激綜合證合并逆向型室上性心動過速也應(yīng)慎

6、用洋地黃。（五）低鉀、低鎂血癥是洋地黃中毒的主要誘因，應(yīng)避免使用洋地黃。（六）治療劑量的洋地黃用于一般竇緩、無癥狀短暫竇停搏很少使病情加重，也不至延長心動過速后竇停搏時間；但在病竇綜合癥時可能會使病情惡化。因此，病竇綜合征及度以上房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）禁用洋地黃。I度AVB慎用洋地黃。（七）急性心肌梗死（AMI）、尤其是頭24h內(nèi)盡量不用洋地黃。此時心衰主要由心肌壞死和缺血引起，洋地黃僅增加正常心肌收縮力，對壞死心肌并無作用；還會增加心臟收縮的不協(xié)調(diào)性及心肌耗氧量；加之此時交感神經(jīng)過度興奮及缺血心肌對洋地黃的敏感性增加，又會誘發(fā)心律失常。若AMI心衰合并房撲、房顫或房速時可使用洋地黃以減慢心室

7、率，但應(yīng)酌情減量，且宜用快速制劑。（八）地高辛可減少冠心病患者心衰惡化、死亡和再住院的人數(shù)。但AMI后患者、特別是有進行性心肌缺血者應(yīng)慎用或不用洋地黃，有謂可增加死亡率。（九）地高辛與增加其血藥濃度的藥物合用應(yīng)減少地高辛用量。許多抗心律失常藥如奎尼丁、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米和地爾硫卓，某些抗生素如紅霉素，鈣拮抗劑如硝苯地平及螺內(nèi)酯等，通過減少地高辛經(jīng)腎臟排泄和非腎的清除，或從組織中置換出地高辛，使其血濃度增加、易致中毒。三、洋地黃用法及用量常用口服制劑地高辛采用維持量療法，即0.125-0.25mg、每日一次，約一周達穩(wěn)態(tài)血藥濃度。70歲以上或腎功能減退者宜用0.125 mg、一日或隔日一

8、次。靜脈使用的快速制劑毛花甙丙用于急性心衰，常用量0.2-0.4 mg/日。原則上同一天盡量使用同一種制劑。一般心衰無需先用快速制劑，開始就用地高辛。緊急時先用毛花甙丙，后換用地高辛，銜接的快慢依心衰程度和心率而定。在使用地高辛期間加用毛花甙丙不受地高辛用藥時間的限制，但易致洋地黃中毒，只有急性或嚴(yán)重左心衰伴房撲和房顫且室率快時方適合，最好臨時加用一次，且盡量使用小劑量。勿連續(xù)數(shù)日快速與緩慢洋地黃合用。四、洋地黃中毒（一）洋地黃中毒的易患因素目前絕大多數(shù)洋地黃中毒不是由于藥物過量，而是存在許多中毒的易患因素，使心肌對洋地黃的敏感性增加和（或）對地高辛的清除減少。其中，最主要的有電解質(zhì)紊亂、特別

9、是低血鉀和心肌細胞內(nèi)低鉀、尤其是后者，因此不能根據(jù)化驗血鉀不低而排除心肌細胞內(nèi)低鉀。低鉀又常常與低鎂并存。另外，老年人、甲狀腺功能減退、嚴(yán)重心肌病變、腎功能減退、應(yīng)用與洋地黃有相互作用藥物以及高鈣也易引起洋地黃中毒。（二）洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)包括心臟外表現(xiàn)和心臟表現(xiàn)。前者主要有厭食、惡心、嘔吐等胃腸癥狀；黃視、綠視和藍視為特異癥狀、現(xiàn)已罕見。后者可有心衰加重；但主要表現(xiàn)為心律失常，且常常是最早、甚至是惟一的表現(xiàn)，乃至危及生命。洋地黃中毒既可引起異位節(jié)律點興奮性增高，又可產(chǎn)生傳導(dǎo)抑制，幾乎可以發(fā)生各種類型的心律失常，常見而特異的心律失常如下：1、室性早搏是洋地黃中毒最早和最常見的心律失常，可呈單

10、源、多源、成對和聯(lián)律性早搏。在房顫基礎(chǔ)上出現(xiàn)的室早二、三聯(lián)律為特征性洋地黃中毒表現(xiàn)，室速、雙向性室速是洋地黃中毒的嚴(yán)重表現(xiàn)，可發(fā)展為室顫，其中雙向性室速更具特異性。另外，還可有加速的室性逸搏心律。2、陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯為洋地黃中毒的典型表現(xiàn)，但用洋地黃治療室上性心動過速時發(fā)生的房室傳導(dǎo)阻滯并非洋地黃中毒。3、加速的交界性逸搏心律是洋地黃中毒常見而特異表現(xiàn)，尤其在房顫基礎(chǔ)上發(fā)生時更常見。4、洋地黃阻滯部位多在房室結(jié)、而非希氏束。因此，度文氏型AVB是洋地黃中毒的典型而常見表現(xiàn)，度莫氏型及度AVB少見。另外，竇緩、竇停、竇房阻滯可由洋地黃中毒引起，但較為少見。洋地黃中毒罕見房早、房撲

11、和房顫；尚未見束支傳導(dǎo)阻滯的報道。（三）洋地黃中毒的預(yù)防和治療1、應(yīng)用洋地黃應(yīng)個體化調(diào)整劑量。2、在用洋地黃期間避免靜脈補鈣；必須合用增加地高辛血藥濃度的藥物時適當(dāng)減少地高辛用量。3、預(yù)防低鉀較洋地黃中毒后補鉀更重要，心衰患者平素應(yīng)將血鉀保持在45mmol/l為宜，因為洋地黃與心肌細胞結(jié)合牢固，洋地黃中毒后補充鉀鹽并不能從心肌中將洋地黃置換出來，僅能阻止其與心肌的進一步結(jié)合。4、可疑洋地黃中毒時應(yīng)按中毒處理。5、確定洋地黃中毒后應(yīng)立即停用洋地黃，至少停23天，最好停1周；并盡量停用排鉀利尿劑。6、洋地黃中毒后，除高血鉀、竇性停搏及竇房阻滯或度以上AVB外，均應(yīng)靜脈補充鉀鹽和鎂鹽，且應(yīng)連補數(shù)日。

12、當(dāng)心衰患者靜脈補液量受限時，輸注氯化鉀的濃度不一定遵循傳統(tǒng)的3，可以是6。在腎功能不全及少尿患者補鉀時又應(yīng)注意高鉀血癥。當(dāng)血鉀正常時，宜在葡萄糖氯化鉀溶液中加入胰島素，以促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。Mg2+與K+有協(xié)同作用，能預(yù)防和對抗洋地黃中毒引起的心律失常；低鉀時常伴低鎂，單獨補K+不補Mg2+又難以糾正低鉀，因此洋地黃中毒時補Mg2+也很重要。緊急補鎂時可用10%硫酸鎂1020ml緩慢靜脈注射，一般用1%2%的硫酸鎂靜脈滴注，也可與氯化鉀配伍。門冬氨酸鉀鎂雖含量小，但糾正細胞內(nèi)低鉀低鎂較好，可配合使用。輕癥或預(yù)防低鉀和低鎂可口服鉀鹽和門冬氨酸鉀鎂，但住院患者最好靜脈給藥，以防口服鉀鹽加重嚴(yán)重心衰

13、患者胃腸不良反應(yīng)。7、心律失常的對癥處理（1）洋地黃中毒引起的房速伴AVB及加速的交界性逸搏心律的室率往往并不過快，無需特殊處理。（2）洋地黃中毒所致的頻發(fā)、多源、成對室早，短陣及陣發(fā)性室速都應(yīng)積極處理，且應(yīng)首選利多卡因，因其不僅抑制浦氏纖維和心室肌的自律性和興奮性、提高室顫閾，還可縮短受損浦氏纖維傳導(dǎo)，清除單向阻滯引起的折返激動；而且，治療劑量對心肌收縮力及傳導(dǎo)系統(tǒng)也少抑制，最適宜用于洋地黃中毒所致的室性快速心律失常的緊急處理。（3）洋地黃中毒時的快速心律失常盡量不采用電復(fù)律，因其可能引起更嚴(yán)重的心律失常。胺碘酮無負性肌力作用，臨床廣泛用于心衰合并的室性及室上性快速心律失常，但其不僅增加地高

14、辛血濃度，且在治療快速心律失常的同時又可能引發(fā)緩慢心律失常，而洋地黃中毒所致的快速心律失常往往合并或潛在緩慢心律失常，并不適宜首選胺碘酮；尤其在心動過緩基礎(chǔ)上的快速心律失常更應(yīng)避免應(yīng)用胺碘酮。（4）洋地黃中毒引起的竇緩、竇停及竇房阻滯少見；在房室交界區(qū)的阻滯部位也較高，因此多為交界性逸搏心律，甚至是加速的交界性逸搏心律，室率往往并不過緩，很少造成阿一斯綜合癥，一般無需對癥處理。必要時用阿托品類藥物，其不會增加心室興奮性而引起室性快速心律失常。但是阿托品對希氏束以下部位AVB無作用，過緩的室性逸搏心律仍需安置臨時起搏器，此時使用異丙基腎上腺素有可能引發(fā)致命性室速和室顫，盡量不用。洋地黃中毒與心律

15、失常一、 易患因素 1 電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：低血鉀、鎂，高血鈣 2 缺氧： a. 縮短心肌的有效不應(yīng)期并增加自律性； b. 心肌內(nèi)洋地黃增多； c. 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺增加，自律性增強。 3 嚴(yán)重心肌病變：心肌內(nèi)鎂含量降低，易伴低血鉀及細胞內(nèi)鈣轉(zhuǎn)運障礙，易致異位性心律失常。 4 甲狀腺功能改變：甲低時Na+-K+-ATP酶減少，特異性地高辛結(jié)合位點減少；半衰期延長，血清濃度升高。 5 腎功能減退：排泄減少。 6 年齡因素：老齡a.心肌ATP酶活性降低;b. 腎功能減退;c.心功能減退且合并冠心病;d.公布容積減少;e.血漿蛋白濃度降低。 7 合并用藥：奎尼丁，胺碘酮，維拉帕米，地爾硫桌，

16、紅霉素，四環(huán)素，安體舒通，哌唑嗪 二、 發(fā)生機制 1 抑制心肌細胞膜上的Na+-K+-ATP酶的活性，使Na+-K+運轉(zhuǎn)與流動失衡,造成細胞內(nèi)失鉀,使細胞外鉀的濃度差變小,靜息電位降低,出現(xiàn)“低振幅電位”的“延遲性后除極”震蕩現(xiàn)象,低級的異位起搏點活躍,促發(fā)各種異位性快速心律失常 2 洋地黃使細胞內(nèi)的C a+遲后去極化自律性快速心律失常 3 洋地黃影響激動的傳導(dǎo),減慢竇房、房室交界區(qū)和心室肌的傳導(dǎo)速度，使其不應(yīng)期延長，導(dǎo)致不同程度的竇房和房室傳導(dǎo)阻滯。由于迷走神經(jīng)興奮性增強，抑制鈣離子慢向電流，以及洋地黃對心臟的直接抑制所造成。 三、 臨床表現(xiàn) 1 胃腸道反應(yīng)：厭食，惡心，嘔吐，流涎，偶有腹瀉

17、，以厭食出現(xiàn)最早，可能為洋地黃對延腦催吐化學(xué)感受區(qū)作用的結(jié)果，而不是藥物對胃腸道的直接刺激。 2 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：眩暈，頭痛，失眠，視物模糊，復(fù)視，色視（黃視及綠視）和意識障礙。 3 心臟毒性反應(yīng)：引起各種心律失常 4 少尿癥：在洋地黃治療期間，進液量無變化時出現(xiàn)尿量明顯減少，可能為洋地黃中毒表現(xiàn)之一。 四、 心電圖的表現(xiàn)：多樣性，易變性 按其性質(zhì)可分為興奮性作用和抑制性作用兩組，但常常聯(lián)合出現(xiàn)。 （一） 洋地黃中毒興奮作用引起的心律失常 1 室性早搏：常表現(xiàn)為三聯(lián)律 2 室速：是重度洋地黃中毒的表現(xiàn) 3 雙向性心動過速：QRS波主波向上和向下交替出現(xiàn)的一種心動過速，發(fā)生機制是由于兩個不同部位的

18、室性異位激動所致，有時是交界區(qū)心動過速伴右束支阻滯及交替性左束支分支阻滯。 4 雙重性心動過速：是指同時存在兩個各自獨立的快速起搏點. 5 房性心動過速:常伴有不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，房速伴房室傳導(dǎo)阻滯可以肯定為洋地黃中毒，并提示由低血鉀誘發(fā)，P波常與竇性P波相同但振幅較小. 6 非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速:房顫伴文氏型傳導(dǎo)阻滯,診斷具特異性,易漏診. 7 房撲和房顫:a.洋地黃治療過程中竇律轉(zhuǎn)變?yōu)槭衣示徛姆款?考慮洋地黃中毒;b.房顫病人室律極慢,節(jié)律由不規(guī)則變規(guī)則,出現(xiàn)或高度房室傳導(dǎo)阻滯;c.房顫病人用洋地黃后室律更快者,警惕合并預(yù)激綜合癥的前提下亦考慮洋地黃中毒. (二) 洋地黃中毒抑制作

19、用引起的心律失常 竇緩：竇緩竇性停搏或竇房阻滯，可伴有或不伴有文氏現(xiàn)象，亦可表現(xiàn)逸搏或逸搏心律。 房室傳導(dǎo)阻滯：a.常見的為一型房室傳導(dǎo)阻滯；b導(dǎo)致二型房室傳導(dǎo)阻滯意味著結(jié)下阻滯；c高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在房顫基礎(chǔ)上意味著房室結(jié)部位的阻滯 （三）洋地黃中毒興奮與抑制聯(lián)合作用引起的心律失常 房速伴房室傳導(dǎo)阻滯 房顫伴非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速，常伴文氏型傳導(dǎo)阻滯 竇緩伴非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速 五、治療 立即停用洋地黃和排鉀利尿劑 快速心律失常的治療 （） 鉀鹽：對房速療效甚佳，對腎功能衰竭及高鉀血癥者禁用 輕度：補達秀Bid 重度：氯化鉀靜滴 Qd 門冬氨酸鉀鎂 10ml P.O Tid (2) 鎂鹽: NS 40ml+25%MgSO4 10mlg靜注,然后500 ml 6小時內(nèi)滴完 （3）利多卡因：室速頗有效。NS40ml+利多卡因50mg以15mg/min的速度靜注。繼以14mg/min靜滴維持。 （4）苯妥因鈉：對室性及室上性心律失常有良效，具有改善房室傳