蛛網(wǎng)膜下腔出血護理查房.ppt

1、重型內(nèi)開放性顱腦損傷護理查房,神經(jīng)外科病區(qū) 汪鵬 2014.7.31,病歷介紹,石建伍 ，男 ，61歲。2014年7月 日 入院。 主訴：顱腦外傷術后2天。 現(xiàn)病史：患者因“頭部外傷后人事不知伴嘔吐1小時”于7月 日 入院。 查體：T：36.7、P：80次/分、R：21次/分、BP：180/124mmHg. ?？茩z查：神志不清，呈昏睡狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，四肢活動尚可,病歷介紹,輔助檢查： 7月 日 頭顱CT示左側額顳頂部硬膜下血腫，右側額、枕葉血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦梗塞。 胸部CT示右側創(chuàng)傷性濕肺，右側鎖骨、肋骨骨折。 上

2、腹部CT未見異常,病歷介紹,初步診斷：一、內(nèi)開放性顱腦損傷（重度） 二、腦梗死 三、右側肋骨骨折、右側肺挫傷、 右側鎖骨骨折 診療計劃：1、危重患者護理常規(guī) 2、給予清創(chuàng)縫合、降顱壓、止血等治療。 3、氧療、心電監(jiān)護、留置導尿管。 4、完善各項輔助檢查,診療經(jīng)過,入院給予降顱壓、止血、改善腦循環(huán)、抗癲癇等治療。于7月30日因腦水腫明顯18:00急診在全麻下行“左前開顱血腫清除+去骨瓣減壓術”，當日 時患者術畢安返病房，硬膜外置引流管一根。術后繼續(xù)給予脫水降顱壓、抗癲癇、營養(yǎng)支持、氧療及烏拉地爾 mg/h泵入治療。7月31日給予留置鼻飼管,今日查體,現(xiàn)患者呈淺昏迷狀。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.

3、5mm，對光反射靈敏。 T：36.7度，P：80次/分，R：21次/分，BP：180/124mmHg. 管道：硬膜外引流管、鼻飼管、保留導尿管、 吸氧管,顱腦外傷的概念,顱腦外傷：是指暴力作用于頭顱而產(chǎn)生的損傷.包括頭部軟組織損傷，顱骨骨折和腦損傷。腦損傷后果最為嚴重,直接損傷分類,加速性損傷 減速性損傷 擠壓性損傷 當暴力作用在完全靜止或被固定的頭部，其著力部位損 傷明顯加重，對沖性損傷較輕。在特定的條件下打擊頭 部如拳擊、格斗局部沖擊性損傷輕微，而對沖性損傷 較重,加速性損傷（沖擊傷,腦對沖傷機理,減速性損傷（對沖傷,擠壓性損傷,產(chǎn)傷機理 A：額與枕受壓 B：頂與顱底受壓,旋轉運動引起的腦

4、損傷,旋轉性損傷,護理診斷,1 意識障礙 2 低效型呼吸型態(tài) 3 血壓過高 4 體溫升高 5 有感染的危險 6 有誤吸的危險 7 營養(yǎng)失調(diào) 8 皮膚完整性受損的危險 9 潛在并發(fā)癥：腦疝,意識障礙：與腦水腫、腦缺氧、顱內(nèi)壓升高有關。預期目標：不發(fā)生意外傷害,1）評估并監(jiān)測病人意識障礙程度，生命體征以及相關 疾病的病情情況。同時報告醫(yī)生和記錄。 2 ）保持病人體位舒適，予以翻身拍背，2h一次。 3 ）保持呼吸道通暢。 4 ）預防繼發(fā)性損傷：a 以床欄、約束帶保護病人， 防止墜床。 b 病人眼瞼閉合不全者，以眼藥水滴 眼或眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免 發(fā)生暴露性角膜炎；c妥善固定各管道

5、，防止滑出。 5）指導病人及家屬如何預防受傷，做好保護性護理； 教給家屬判斷意識障礙的簡單方法及有關的護理技巧。 現(xiàn)已落實安全防護措施,低效型呼吸型態(tài)：與意識障礙、肺部感染有關預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善,1）保持病室空氣清新：每日開窗通風、定時 消毒。溫濕度適宜。 2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。 3）遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時給予吸痰。 4）若呼吸道分泌多、深而粘稠不易清除，建議醫(yī)生及 早行氣管切開。 4）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意PO2的變 化。 4）有效氧氣吸入，并觀察患者有無缺氧癥狀，如口唇發(fā)紫等。 5）遵囑予抗炎祛痰治療。 現(xiàn)患者呼吸道通暢，無窒息發(fā)生,血壓過高：與水鈉

6、潴留、高血壓、顱內(nèi)壓增高等 有關。預期目標：維持血壓穩(wěn)定,1）嚴密觀察血壓變化，使用心電監(jiān)護儀檢測。 2）觀察有無意識障礙加深、一側瞳孔散大等顱內(nèi)壓增 高的癥狀、體征。 3）遵醫(yī)囑盡早降壓藥或脫水劑。 4）根據(jù)血壓高低及時調(diào)整烏拉地爾泵入速度，維持血壓穩(wěn)定。 5）積極查找血壓過高原因采取措施予以控制。 現(xiàn)患者血壓維持在 mmhg,體溫升高：中樞性高熱、感染有關預期目標：病人體溫控制在38.5度以下,1）保持室溫在18-22度，每日通風、消毒，減 少陪護。 2）每日四小時測T、P、R并記錄。 3）體溫高于38度時給予降溫，30分鐘后復測。 4）降溫方法可采用：a 減少衣被；b 溫水擦?。籧 頭

7、枕冰袋、全身大動脈處置冰袋（冰袋應以雙層棉布 或雙層布套包裹 ）；d 控溫毯；e 4度冰鹽水灌 腸；f 必要時遵醫(yī)囑藥物降溫 5） 隨時更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病?受涼。 現(xiàn)患者T：度,有感染的危險（口腔、肺部、顱內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染）：與機體抵抗力下降、侵襲性操作等有關。預期目標：降低感染的機會,1）保持病室每日通風、消毒。 2）限制探視人數(shù)。 3）嚴格執(zhí)行無菌操作技術，加強手衛(wèi)生。 4）每日兩次口腔、會陰護理；定時翻身叩背 吸痰。 5）做好各種引流管的護理。 6）遵醫(yī)囑給予抗炎治療。 7）定期做實驗室檢查。 現(xiàn)患者有低熱,有誤吸的危險：與意識障礙、咳嗽和嘔吐反射降 低、鼻飼飲食等有關

8、。預期目標：住院期間不發(fā)生誤吸,1）床頭備吸引器一套。 2）取床頭高位30度，頭偏向一側。 3）定時翻身叩背及時排痰，必要時吸痰。 4）鼻飼時應做到： a 進食前檢查鼻飼位置是否正確； b 鼻飼間隔一般超過2h，保持胃內(nèi)殘余物 不超過100ml； c 呼吸道分泌物和顏色與所進食物顏色類似，提示 有誤吸可能，及時清理呼吸道，必要時更換胃管。 現(xiàn)患者未發(fā)生誤吸,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難、鼻飼流 質(zhì)有關預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài),1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。床頭抬高 30-50度，防止誤吸。 2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。 3）保證每日的輸液量。 4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。 5）做好飲食知識的宣教，和家屬商量提供經(jīng)濟合理的 膳食。 患者現(xiàn)呈淺昏迷，于鼻飼流質(zhì)，家屬尚不能描述 營養(yǎng)豐富的飲食結構,皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關預期目標：皮膚完整無破損,1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。 2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。 3）進高蛋白高維生素富熱量食物。 4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。 5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。 患者皮膚完整無破損,潛在并發(fā)癥：腦疝 與顱內(nèi)壓增高、腦水腫、顱 內(nèi)出血有關。預期目標：不發(fā)生腦疝,1）避免顱內(nèi)壓增高的各種