成人失眠的診斷與藥物治療課件

1、成人失眠的診斷與藥物治療,1,唐山市精神衛(wèi)生中心 唐山市心理咨詢(xún)中心 唐山市第五醫(yī)院 沈振明,成人失眠的診斷與治療,成人失眠的診斷與藥物治療,2,睡眠障礙對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)面影響很大，但相當(dāng)多的病人沒(méi)有得到合理的診斷和治療。睡眠障礙現(xiàn)已成為威脅世界各國(guó)公眾的一個(gè)突出問(wèn)題。 世界睡眠日,成人失眠的診斷與藥物治療,3,現(xiàn)代觀點(diǎn)：健康的五大基石,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),合理膳食,心理平衡,良好睡眠,1992維多利亞宣言,戒煙限酒,成人失眠的診斷與藥物治療,4,要點(diǎn),睡眠生理 失眠的流行病學(xué) 失眠定義與分類(lèi) 什么是最佳的藥物治療,成人失眠的診斷與藥物治療,5,神經(jīng)遞質(zhì)與睡眠,Noradrenaline Dopamine

2、 Serotonin Histamine Acetylcholine,維持 醒覺(jué),促進(jìn) 睡眠,GABA Maletonin adenosine,成人失眠的診斷與藥物治療,6,睡眠分期,1.NREM Sleep (75%-80%) A. Stage 1 2 % -5% B. Stage 2 45 % -55 % C. Stage 3 3 % -8 % D. Stage 4 10 % -15 % 2. REM Sleep (20-25,睡眠的質(zhì)量與3-4期及REM睡眠有關(guān),淺睡,深睡,成人失眠的診斷與藥物治療,7,根據(jù)睡眠期EEG 眼球運(yùn)動(dòng)262(11):1479-1484,原發(fā)性失眠15,精神心

3、理疾病 50,其它疾病, 藥物等 25,其它睡眠相關(guān)疾病 10,失眠+其它疾?。汗膊⌒允?孤立癥狀原發(fā)性失眠僅占總失眠人數(shù)的10%20% 共病性失眠占總失眠人數(shù)的80%90,National Institutes of Health State of the Science Conference Statement. Sleep. 2005;28:1049-1057,成人失眠的診斷與藥物治療,27,常見(jiàn)失眠病因（5P,軀體性原因(physical causes)； 生理性原因（physiological causes); 心理性（psychological causes)； 精神性（psyc

4、hiatric causes）； 藥物性（pharmacological causes,成人失眠的診斷與藥物治療,28,失眠的分型與病因,入睡困難 睡眠維持障礙 早醒 睡眠衛(wèi)生不良 疼痛，身體不適 老齡 睡眠環(huán)境不良 睡眠環(huán)境不良 睡眠環(huán)境不良 藥物 藥物 藥物 焦慮 軀體疾病 抑郁 精神心理疾病 精神心理疾病 躁狂 睡眠時(shí)相延遲 癡呆 睡眠時(shí)相提前 不寧腿 不寧腿周期性腿動(dòng) 睡眠呼吸紊亂,Sleep Medicine:A Guide to Sleep and its Disorders 2005,成人失眠的診斷與藥物治療,29,未治療短暫失眠可轉(zhuǎn)變?yōu)槁允?偶發(fā)失眠,偶發(fā)失眠,頻繁失眠,每

5、日 失眠,占人群10%，失眠1周即有慢性化趨勢(shì),成人失眠的診斷與藥物治療,30,慢性失眠可以致殘 INSOMNIA IS DISABLING,慢性失眠者 多種能力困難/減退 自知力 社會(huì)交往 職業(yè)工作 認(rèn)知功能,成人失眠的診斷與藥物治療,31,失眠的評(píng)估,失眠3問(wèn) 睡眠量表: 阿森斯失眠量表(自評(píng)) 匹慈堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)(5) 睡眠衛(wèi)生知識(shí)和睡眠衛(wèi)生量表 愛(ài)潑沃斯思睡量表 ESS (10分) 睡眠日記/問(wèn)卷 多導(dǎo)睡眠圖,成人失眠的診斷與藥物治療,32,失眠3問(wèn),入睡有困難？ 睡眠時(shí)常常會(huì)醒？ 早上幾點(diǎn)睡醒,初篩可能的病因 選藥指導(dǎo),成人失眠的診斷與藥物治療,33,失眠的多導(dǎo)睡眠圖特征

6、,潛伏期延長(zhǎng) 總睡眠時(shí)間縮短 睡眠效率80% 覺(jué)醒次數(shù)增加 睡眠結(jié)構(gòu)改變,周期性腿動(dòng)/不寧腿 睡眠呼吸紊亂/異態(tài)睡眠,成人失眠的診斷與藥物治療,34,要點(diǎn),睡眠生理 失眠的流行病學(xué) 失眠分型與評(píng)估 什么是最佳的藥物治療,成人失眠的診斷與藥物治療,35,失眠治療的目標(biāo),改善睡眠質(zhì)量和（或）增加有效睡眠質(zhì)量 恢復(fù)社會(huì)功能,提高生活質(zhì)量 減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共患風(fēng)險(xiǎn) 避免藥物干預(yù)帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng),成人失眠的診斷與藥物治療,36,失眠的治療,藥物治療,睡眠衛(wèi)生教育,病因共病治療,心理行為治療(認(rèn)知行為治療(CBT-I,成人失眠的診斷與藥物治療,37,催眠藥的歷史,1850-1900

7、 溴化物 水合氯醛,1900-1960 巴比妥,1959-1980 苯二氮卓類(lèi),1980- 非苯二氮類(lèi),第一代 第二代 第三代,成人失眠的診斷與藥物治療,38,目前臨床催眠藥的應(yīng)用,苯二氮卓類(lèi)受體激動(dòng)劑,非苯二氮卓類(lèi)受體激動(dòng)劑,褪黑色素受體激動(dòng)劑,H1受體阻滯劑、褪黑素,具有催眠作用的抗抑郁藥,GABAA受體 激動(dòng)劑,少用,成人失眠的診斷與藥物治療,39,苯二氮卓類(lèi)受體激動(dòng)劑,鎮(zhèn)靜催眠 肌松 抗驚厥,成人失眠的診斷與藥物治療,40,2021/3/19,常用苯二氮卓類(lèi)藥物,成人失眠的診斷與藥物治療,41,苯二氮卓類(lèi),短效： 入睡難、醒后難睡 三唑侖0.5-3h 、咪達(dá)唑侖 中效：睡眠淺、易醒 艾

8、司唑侖 24h 阿普唑侖 10-12h 勞拉西泮 10-12h 長(zhǎng)效：早醒 地西泮 20-90h 氯硝西泮 22-38h,半衰期不同,但達(dá)蜂時(shí)間相近,成人失眠的診斷與藥物治療,42,苯二氮卓類(lèi)對(duì)睡眠的影響,迅速誘導(dǎo)入睡 減少夜間覺(jué)醒 延長(zhǎng)總體睡眠時(shí)間 部分改善早醒 淺睡延長(zhǎng) REM持續(xù)時(shí)間縮短 首次REM延遲 夢(mèng)少或消失,不良反應(yīng)及并發(fā)癥: 日間困倦(宿醉作用) 認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)受損 肌肉松馳 失眠反彈 耐受性增加 長(zhǎng)用成癮 戒斷綜合征,禁慎用:妊娠期/孕婦;肝腎功能受損;老人,睡眠呼吸紊亂;肌無(wú)力;慢性肺部疾病;與酒精合用,成人失眠的診斷與藥物治療,43,藥物耐受與依賴(lài)：失眠苯二氮反跳性失眠

9、繼續(xù)服藥產(chǎn)生耐受性加大用量出現(xiàn)藥物依賴(lài)無(wú)法終止治療,成人失眠的診斷與藥物治療,44,超長(zhǎng)半衰期藥：藥物蓄積中毒， 患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加,成人失眠的診斷與藥物治療,45,中等半衰期藥：日間“宿醉”效應(yīng),成人失眠的診斷與藥物治療,46,苯二氮卓類(lèi)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀,不作為任何失眠的首選 應(yīng)同時(shí)病因治療 不長(zhǎng)期用,Sleep disorders diagnosis and therapeutics First published in the United Kingdom in 2008 by Informa Healthcare,成人失眠的診斷與藥物治療,47,The ideal hypnotic drug

10、 2010.9,吸收快,快速誘導(dǎo)睡眠,睡眠結(jié)構(gòu)正常,無(wú)殘留效應(yīng),藥物選擇性強(qiáng),過(guò)量安全,無(wú)失眠反跳,無(wú)依賴(lài),無(wú)耐受,無(wú)共濟(jì)失調(diào),無(wú)藥物/酒精 相互作用,無(wú)記憶受損,無(wú)呼吸抑制,日間工作正常,Journal of Psychopharmacology 2010.9,成人失眠的診斷與藥物治療,48,非苯二氮卓類(lèi)受體激動(dòng)劑,Z-drug,成人失眠的診斷與藥物治療,49,新型催眠藥： “z drugs,唑吡坦 Zolpidem(1988)： 入睡難，短效 緩釋?zhuān)喝胨y、睡眠維持障礙 扎萊普隆 Zaleplon(1999) 入睡難、短效 佐匹克隆 Zopiclone 入睡難、睡眠維持，中效 右旋佐匹克隆

11、 ESZopiclone (2005) 入睡難、睡眠維持、中長(zhǎng)效,藥物治療的最重要進(jìn)展,Current Pharmaceutical Design, 2011, 17, 1471-1475,成人失眠的診斷與藥物治療,50,Z-藥:僅作用于BZ1亞型，對(duì)BZ2亞型親和力很低 苯二氮卓類(lèi)： 作用BZ1. BZ2， 增強(qiáng)中樞各個(gè)水平GABA能的抑制作用,非苯二氮卓類(lèi)作用機(jī)制,BZ1作用：與睡眠、覺(jué)醒、鎮(zhèn)靜有關(guān) BZ2作用：與記憶、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知有關(guān),成人失眠的診斷與藥物治療,51,Z-drug”優(yōu)勢(shì),起效快 半衰期短 次晨宿醉小 藥物依賴(lài)及停藥反應(yīng)少,成人失眠的診斷與藥物治療,52,z藥”的藥代動(dòng)

12、力學(xué)及臨床特性,成人失眠的診斷與藥物治療,53,右旋佐匹克隆 Eszopiclone,艾司佐匹克隆/文飛/魯尼斯塔 佐匹克隆的右旋異構(gòu)體/GABAA受體激動(dòng)劑 美FDA批準(zhǔn)上市,第一個(gè)被批準(zhǔn)可長(zhǎng)期用于慢性失眠（6-12M） 美國(guó)Sepracor公司開(kāi)發(fā)商品名：Lunesta “改善初始睡眠和維持睡眠質(zhì)量” “18歲,短暫失眠,慢性失眠,成人失眠的診斷與藥物治療,54,右旋佐匹克隆藥物特性,一般食物不影響吸收(高脂餐可延遲吸收) 達(dá)峰時(shí)間1h，半衰期6h 血漿蛋白結(jié)合率低 45% 代謝產(chǎn)物弱活性 75%經(jīng)尿排泄，10%以原形經(jīng)尿排出 少量經(jīng)唾液，乳液排出,成人失眠的診斷與藥物治療,55,右旋佐匹

13、克隆作用特點(diǎn),鎮(zhèn)靜催眠 佐匹克隆 50倍 半數(shù)致死量: 艾司佐匹克隆 1500mg/kg 佐匹克隆 300mg/kg 無(wú)“宿醉”、無(wú)失眠反跳 無(wú)耐受、無(wú)成癮,成人失眠的診斷與藥物治療,56,中國(guó)成人失眠診斷與治療指南 2012,成人失眠的診斷與藥物治療,57,Eszopiclone臨床試驗(yàn),入選病例:健康成人老人共病失眠者 失眠分型: 短暫,慢性失眠 完成試驗(yàn): 臨床前試驗(yàn)60個(gè); 臨床試驗(yàn): 24個(gè)(2700人) 期臨床: 6個(gè)(安慰劑對(duì)照,成人失眠的診斷與藥物治療,58,長(zhǎng)期用藥重要試驗(yàn): Eszopiclone,6個(gè)月(3個(gè)),2003-2005 多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究 入選: 原

14、發(fā)性失眠(DSM-IV), 每晚6h睡眠, 入睡潛伏期30分, 持續(xù)1月 12月:1個(gè),開(kāi)放研究,成人失眠的診斷與藥物治療,59,成人慢性失眠隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究,入選病例：符合DSM-失眠 每晚睡眠6.5h/連續(xù)一月每晚入睡30分 年齡:21-69 方法： Eszopiclone組：3mg(n=593)/每晚 安慰劑組 n=195/隨訪6個(gè)月,Krystal AD,es tal Sustained efficacy of eszopiclone over 6 months of nightly treatment: results of a randomized, double-bli

15、nd, placebo-controlled study in adults with chronic insomnia. Sleep 2003 Nov 1;26(7):793-9,CONCLUSIONS: Throughout 6 months, eszopiclone improved all of the components of insomnia as defined by DSM-IV, including patient ratings of daytime function. This placebo-controlled study of eszopiclone provid

16、es compelling evidence that long-term pharmacologic treatment of insomnia is efficacious,成人失眠的診斷與藥物治療,60,重要試驗(yàn): Eszopiclone長(zhǎng)期用藥,Krystal結(jié)果1(6月)2003:睡眠結(jié)構(gòu)被保留,改善入睡潛伏期,總睡眠時(shí)間覺(jué)醒時(shí)間/次數(shù),睡眠效率,所有日間功能;沒(méi)有耐受,主要不良反應(yīng)口苦，頭痛 首次證明催眠鎮(zhèn)靜藥改善慢性失眠 (因此獲FDA批準(zhǔn)用于慢性失眠) Krystal結(jié)果2(6月): 沒(méi)有反跳,沒(méi)有撤藥反應(yīng) Roth結(jié)果3(12月)2005: 迅速改善入睡眠睡眠維持日間警覺(jué)日間

17、功能,長(zhǎng)期服用 有效安全,成人失眠的診斷與藥物治療,61,Eszopiclone2mg對(duì)老人原發(fā)性共病性失眠睡眠覺(jué)醒功能的影響2010,12周、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究（期臨床） Eszopiclone 組194例，安慰劑組 194例 12周結(jié)果： Eszopiclone 組平均睡眠總時(shí)間由基線(xiàn)297.86m增加為360.08m ;睡眠潛伏期縮短24.62m，安慰劑組縮短19.92m。 主要不良反應(yīng)：頭痛13.9%（安慰劑組12.4%）; 不愉快味道12.4%(安慰劑組1.5%),鼻咽炎5.7%（安慰劑組6.2,Sleep 2010.33（2):225-234,成人失眠的診斷與藥物治療,62

18、,服用Eszopiclone 2mg 后日間小睡,日間功能 影響小睡,成人失眠的診斷與藥物治療,63,安全性,與照組比較:6月雙盲/開(kāi)放研究 最常見(jiàn)不良反應(yīng): 口苦6.8 %- 26.1% vs 5.6% 頭痛 :4.7%-19.6% vs 19% 嗜睡: 3.8% 異常夢(mèng):3.0% 眩暈: 2.5% 惡心嘔吐: 11.3% vs 5.6% 感染: 15.9% vs 6.7% 咽炎 9.9% vs 5.1% 停藥: 12.8 vs 7.1% (嗜睡/抑郁/口苦) 體檢實(shí)驗(yàn)室ECG: 無(wú)有意義異常,成人失眠的診斷與藥物治療,64,安全性,意識(shí)模糊: 0-3% 記憶受損: 1% 急性停藥焦慮 :

19、1.0-2.9% 第二天殘留效應(yīng): 1-1.5h, 與對(duì)照組及基線(xiàn)比無(wú)差異較其它 Z藥長(zhǎng) 反跳性失眠: 沒(méi)觀察到 突然停藥: 無(wú)思維混亂驚厥幻覺(jué),成人失眠的診斷與藥物治療,65,Eszopiclone臨床優(yōu)勢(shì),非苯二氮卓類(lèi)催眠藥,通過(guò)GABAA受體調(diào)節(jié)睡眠 快速起效快速排泄, 改善成人,老人入睡睡眠維持顯著改善日間功能可長(zhǎng)期每晚服藥無(wú)耐受,突然停藥無(wú)撤藥反應(yīng) 3mg改善睡眠參數(shù)更好,但老人2mg與成人3mg相當(dāng),1mg對(duì)縮短入睡潛伏期,不要求維持老人有效, 安全性高,主要不良反應(yīng):口苦 改善多種共病失眠:抑郁焦慮疼痛更年期 患者總體滿(mǎn)意度好于過(guò)去2倍以上,成人失眠的診斷與藥物治療,66,右旋佐

20、匹克隆用法,非老人:睡前服用2mg,可增至3mg,告之不要從事高風(fēng)險(xiǎn)高警覺(jué)/高運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)的工作 老人:起始1mg 可增至2mg 不需調(diào)整劑量: 輕中重腎功能不全,輕中肝功不全,成人失眠的診斷與藥物治療,67,褪黑素受體激動(dòng)劑,常用藥 雷美替胺 特斯美爾通 阿戈美拉汀 : 改善與抑郁相關(guān)睡眠,入睡困難,晝夜節(jié)律失調(diào),特點(diǎn):1.改善入睡,睡眠維持,使睡眠結(jié)構(gòu)正常化 2.可用于原發(fā)性,共病性失眠 3.安全,副作用小: OSA,老齡 4.無(wú)藥物依賴(lài),無(wú)戒斷, 5.對(duì)焦慮抑郁失眠有效,可與抗抑郁藥合用,成人失眠的診斷與藥物治療,68,H1受體阻滯劑,分類(lèi) 鎮(zhèn)靜性抗組胺藥: 阻斷組胺促覺(jué)醒通路達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠

21、常用: 苯海拉明,撲爾敏,異丙嗪 非鎮(zhèn)靜抗組胺藥,不用于慢性失眠,成人失眠的診斷與藥物治療,69,有催眠作用的抗抑郁藥,三環(huán)類(lèi): 阿米替林，多塞平(3mg-6mg)2010.3FDA SSRIs: 帕羅西汀、氟伏沙明（晚上服） SNRIs: 文拉法新/度洛西汀 其他： 米氮平:小劑量15-30mg /天 曲唑酮:小劑量25-100mg /天,抑郁、焦慮與失眠同時(shí)存在時(shí): 開(kāi)始階段,抗抑郁藥與苯二氮卓和非苯二氮卓類(lèi)合用,成人失眠的診斷與藥物治療,70,中國(guó)失眠治療路徑 2012,成人失眠的診斷與藥物治療,71,藥物治療總原則,急性失眠: 早期藥物治療 亞急性慢性失眠: 藥物治療+心理行為治療,中

22、華神經(jīng)科雜志 2012.7,成人失眠的診斷與藥物治療,72,特殊人群用藥,成人失眠的診斷與藥物治療,73,卒中后睡眠障礙,Current Treatment Options in Neurology (2010) 12:379395,卒中后失眠57%: 新發(fā)失眠18%： 包括卒中本身、卒中打擊、抑郁、藥物,成人失眠的診斷與藥物治療,74,卒中后失眠處理,非藥物治療: 良好睡眠環(huán)境. 避免晚上飲酒/咖啡 藥物: Z藥: 阿米替林 曲唑酮 米安色林 米氮平,Neurology 2009;73;1313-1322,Benzodiazepines may provoke neuropsychological deficits and result in the reemergence of motor symptoms. Sedative antidepressants may also improve poststroke insomnia .,成人失眠的診斷與藥物治療,75,臨床常見(jiàn)病抗失眠藥的推薦,中國(guó)指南2012