腦出血的病因及發(fā)病機制

1、腦出血的病因及發(fā)病機制(一)發(fā)病原因引起腦出血的病因很多 最常見的病因是高血壓動脈粥樣硬化 其次為先天性腦血管畸形或動脈瘤 血液病 腦外傷 抗凝或溶血栓治療 淀粉樣血管病等引起的腦出血 根據(jù)病因分類如下1.根據(jù)血管病理 常見有微動脈瘤或者微血管瘤 腦動靜脈畸形(AVM) 淀粉樣腦血管病 囊性血管瘤 顱內(nèi)靜脈血栓形成 腦膜動靜脈畸形 特異性動脈炎 真菌性動脈炎 煙霧病和動脈解剖變異等2.根據(jù)血流動力學(xué) 有高血壓和偏頭痛 血液因素有抗凝 抗血小板或溶栓治療 嗜血桿菌感染 白血病 血栓性血小板減少癥等3.其他 顱內(nèi)腫瘤 酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等4.原因不明 如特發(fā)性腦出血此外 有些因素與腦血管病

2、的發(fā)生有一定的關(guān)系 可能是導(dǎo)致腦血管病的誘因：血壓波動：如高血壓患者近期沒有服用降壓藥物或生氣著急等 引起血壓增高 以收縮壓升高尤為重要 脾氣急躁或情緒緊張：常見于生氣 與人爭吵后 不良嗜好：如吸煙 酗酒 食鹽過多 體重過重 過分疲勞：如體力和腦力勞動過度 排便用力 運動(二)發(fā)病機制1.腦出血的發(fā)生機制在發(fā)生機制上 實際上每一例腦出血并不是單一因素引起 而可能是幾種綜合因素所致 高血壓形成腦出血的機制有許多說法 比較公認的是微動脈瘤學(xué)說 一般認為單純的血壓升高不足以引起腦出血 腦出血常在合并腦血管病變的基礎(chǔ)上發(fā)生(1)微動脈瘤破裂：因腦內(nèi)小動脈壁長期受高血壓引起的張力影響 使血管壁薄弱部位形

3、成動脈瘤 其直徑一般500m 高血壓患者的腦內(nèi)穿通動脈上形成許多微動脈瘤 多分布在基底核的紋狀動脈 腦橋 大腦白質(zhì)和小腦中直徑在100300m的動脈上 這種動脈瘤是在血管壁薄弱部位形成囊狀 當血壓突然升高時 這種囊性血管容易破裂造成腦出血(2)脂肪玻璃樣變或纖維壞死：長期高血壓對腦實質(zhì)內(nèi)直徑100300m小穿通動脈管壁內(nèi)膜起到損害作用 血漿內(nèi)的脂質(zhì)經(jīng)損害的內(nèi)膜進入內(nèi)膜下 使管壁增厚和血漿細胞浸潤 形成脂肪玻璃樣變 最后導(dǎo)致管壁壞死 當血壓或血流急劇變化時容易破裂出血(3)腦動脈粥樣硬化：多數(shù)高血壓患者的動脈內(nèi)膜同時存在多樣病變 包括局部脂肪和復(fù)合糖類積聚 出血或血栓形成 纖維組織增長和鈣沉著

4、腦動脈粥樣硬化患者易發(fā)生腦梗死 在大塊腦缺血軟化區(qū)內(nèi)的動脈易破裂出血 形成出血性壞死病灶(4)腦動脈的外膜和中層在結(jié)構(gòu)上薄弱：大腦中動脈與其所發(fā)生的深穿支-豆紋動脈呈直角 這種解剖結(jié)構(gòu)在用力 激動等因素使血壓驟然升高的情況下 該血管容易破裂出血2.腦出血的病理生理機制(1)主要病理生理變化：血管破裂形成血腫 其周圍組織在血腫形成30min后出現(xiàn)海綿樣變性;6h后鄰近的腦實質(zhì)內(nèi) 隨時間變化由近及遠有壞死層 出血層 海綿樣變性及水腫等血腫周圍腦組織的這些變化除了機械壓迫外 主要是血漿 血球成分 如血紅蛋白及其他血管活性物質(zhì)等起著重要作用出血后顱內(nèi)容積增大 破壞了顱內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 所致的腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)

5、壓進一步增高 同時也影響局部腦血流量和凝血纖溶系統(tǒng)功能腦出血除血腫本身的占位性損害外 還有周圍腦組織血液循環(huán)障礙 代謝紊亂(如酸中毒) 血管運動麻痹 血-腦脊液屏障受損及血液分解產(chǎn)物釋放多種生物活性物質(zhì)對腦組織的損害大分子物質(zhì)：血漿中的白蛋白 細胞膜性成分裂解及細胞內(nèi)釋放的大分子物質(zhì)可參與腦水腫形成血腫中的血管活性物質(zhì)：血腫中的血管活性物質(zhì)可向腦組織彌散 引起血管痙攣 血管擴張或血管通透性改變血腫外的一些血管活性物質(zhì)：如組胺 5-羥色胺 激肽 緩激肽 花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物增多 可加重腦組織損害自由基：紅細胞外滲破壞 血紅蛋白分解釋放出鐵離子和血紅素 可誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的自由基 加重腦損害活性酶類

6、釋放：神經(jīng)細胞內(nèi)含大量溶酶體 各種水解酶釋放至胞漿中 使神經(jīng)細胞進一步損傷或壞死內(nèi)皮素釋放：由血管內(nèi)皮細胞損傷產(chǎn)生的內(nèi)皮素可導(dǎo)致細胞內(nèi)鈣離子超載 致使血管收縮 加重腦缺血興奮性神經(jīng)毒性氨基酸：損傷區(qū)興奮性氨基酸增加可促使神經(jīng)細胞壞死各種免疫反應(yīng)的參與：各種趨化因子促使中性白細胞向病灶轉(zhuǎn)移 并產(chǎn)生活性物質(zhì) 酶類及自由基等 對局部腦組織造成直接而嚴重的損傷(2)腦水腫形成：水腫在出血灶周圍最嚴重 同側(cè)大腦皮質(zhì) 對側(cè)皮質(zhì)和基底核區(qū)也有水腫 血腫周圍腦水腫既有血管源性 也有細胞毒性 遠離病灶的腦水腫是血管源性腦水腫擴散的結(jié)果 實驗顯示：自體血注入小鼠尾狀核研究發(fā)現(xiàn)同側(cè)基底核區(qū)水腫在24h內(nèi)進行性加重達

7、高峰 以后保持恒定 直到第5天開始消退(3)腦出血對凝血 抗凝 纖溶狀態(tài)的影響： 一般認為 急性期腦組織損傷后釋放組織凝血活酶 使血中凝血活性升高 抗凝血酶消耗性降低 纖溶活性代償性升高 對凝血過程的研究發(fā)現(xiàn) 出血后頭24h內(nèi) 凝血塊形成過程中凝血酶的釋放 會引起鄰近腦水腫 血-腦脊液屏障破壞和細胞毒作用另外 紅細胞溶解 在最初出血后3天左右達高峰 是腦水腫形成的另一個機制 這可能與釋放游離血紅蛋白及其降解產(chǎn)物有關(guān) 最近研究表明 自由基 興奮性氨基酸和膜對鈣的通透性 是缺血性腦損傷的重要因素 氧自由基可能來源于花生四烯酸釋放 兒茶酚胺代謝 白細胞活化 一氧化氮合成和其他病理生理過程 三價鐵釋放

8、 促使過氧化物和過氧化氫轉(zhuǎn)化成毒性更大的羥自由基 這是缺血性腦水腫的一種更重要的遞質(zhì) 血液和腦實質(zhì)能產(chǎn)生超氧負離子 這大概與血液分解產(chǎn)物包括三價鐵有關(guān)綜上所述 盡管腦出血的病理生理機制十分復(fù)雜 了解并掌握腦出血時腦損害的病理過程 將有助于藥物治療及促進血腫的吸收和神經(jīng)功能的恢復(fù) 同時 對腦出血的病理生理機制的認識有待進一步深入3.腦出血的主要病理改變(1)出血部位：約70%的高血壓性腦出血發(fā)生在基底核區(qū);腦葉 腦干及小腦齒狀核各占約10%腦深穿支動脈常可見小粟粒狀動脈瘤 高血壓性腦出血好發(fā)部位包括大腦中動脈深穿支豆紋動脈(42%) 基底動脈腦橋支(16%) 大腦后動脈丘腦支(15%) 供應(yīng)小腦

9、齒狀核及深部白質(zhì)的小腦上動脈支(12%) 頂枕葉及顳葉白質(zhì)分支(10%)等 殼核出血常侵犯內(nèi)囊和破入側(cè)腦室 血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下隙;丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室 向外損傷內(nèi)囊;腦橋或小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下隙或第四腦室 非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下 常見于腦淀粉樣血管病 動靜脈畸形 Moyamoya病等所致(2)病理檢查所見：出血側(cè)半球腫脹 充血 血液流入蛛網(wǎng)膜下隙或破入腦室;出血灶形成不規(guī)則空腔 中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊 周圍是壞死腦組織 淤點狀出血性軟化帶和明顯的炎細胞浸潤 血腫周圍腦組織受壓 水腫明顯 較大血腫可引起腦組織和腦室移位 變形和腦疝形成 幕上半球出血 血腫向下擠壓丘腦下部