神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷 二

1、三、神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害的定位診斷,周圍神經(jīng)損害的定位診斷,脊髓損害的定位診斷,腦干損害的定位診斷,小腦損害的定位診斷,間腦損害的定位診斷,基底節(jié)錐體外系損害的定位診斷,內(nèi)囊損害的定位診斷,大腦損害的定位診斷,三）、腦干損害的定位診斷,解剖簡(jiǎn)介,腦干損害的特征,1,顱神經(jīng)的核性損害癥狀,2,顱神經(jīng)的核上性損害癥狀,3,交叉性癥狀,4,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害的癥狀,解剖簡(jiǎn)介,腦干由中腦、橋腦和延髓組成。上連間腦，下接脊髓，背與小腦連接,各段腦干分別與相應(yīng)的顱神經(jīng)相連接,除相應(yīng)的顱神經(jīng)核之外還含有非腦神經(jīng)核,如紅核、黑質(zhì)、橄欖核；薄束核、楔束核；上、下丘核,縱有重要的上、下行傳導(dǎo)束,下行傳導(dǎo)束,錐體束（皮質(zhì)

2、腦干束、皮質(zhì)脊髓束,錐體外束（紅核、前庭、頂蓋及網(wǎng)狀脊髓束,皮質(zhì)腦橋束、內(nèi)側(cè)縱束,上行傳導(dǎo)束：脊髓丘系、內(nèi)側(cè)丘系、三叉丘系、脊髓小腦前后束,重要的反射和生命中樞位于延髓和橋腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),如呼吸中樞、血管運(yùn)動(dòng)中樞、心腦調(diào)節(jié)中樞以嘔吐、咳嗽、排尿,立毛、催汗、胃腸功能、味覺反應(yīng)等輔助性反射中樞,三叉神經(jīng)中腦核,三叉神感覺主核,前庭神經(jīng)核,蝸神經(jīng)核,三叉神經(jīng)脊束核,孤束核,舌,下,神,經(jīng),核,迷,走,神,經(jīng),背,核,三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核,面神經(jīng)核,疑核,副神經(jīng)核,上、下泌涎核,EW,動(dòng)眼神經(jīng)核,滑車神經(jīng)核,展神經(jīng)核,腦干腦神經(jīng)核分布,腦干顱神經(jīng)核背面觀,動(dòng)眼神經(jīng)外側(cè)核,滑車神經(jīng)核,三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核,三叉神經(jīng)

3、運(yùn)動(dòng)根,上涎核和下涎核,疑核,面神經(jīng),外展神經(jīng),舌咽神經(jīng),迷走神經(jīng),副神經(jīng),楔束核,薄束核,前庭神經(jīng)核,蝸神經(jīng)核,感覺,運(yùn)動(dòng),中間神經(jīng),腦干損害的特征,伴有顱神經(jīng)損害體征的交叉性麻痹是腦干損害的重要特征,但由于腦干受損平面及范圍不同，在臨床上可出現(xiàn)不同,的癥狀和體征，根據(jù)各征群的特征有助于對(duì)腦干病變作,出定位診斷。以下例舉較常見的腦干損害,一）、顱神經(jīng)核性損害癥狀,1,動(dòng)眼神經(jīng)核核性損害,因側(cè)較靠近，受損后常為雙側(cè)癥狀,僅一兩個(gè)眼外肌麻痹，瞳孔多不受影響,核下性者為單側(cè)癥狀；所支配眼肌均受累，瞳孔散大,光反射及調(diào)節(jié)反射消失。,2,三叉神經(jīng)核核性損害,顏面淺感覺分離,如橋腦病變影響主核時(shí)，同側(cè)顏

4、面觸覺消失而痛溫覺存在,延髓（或高頸段）病變時(shí)影響脊束核，則痛溫覺消失而觸覺存在,若外周性損害則在各支分布區(qū)內(nèi)的所有淺感覺均受損。,3,前庭神經(jīng)核核性損害,眼球震顫持久而明顯，且為單一性（水平性、垂直性或旋轉(zhuǎn)性,眩暈不明顯或僅為站立不穩(wěn)的昏暈感覺,前庭功能誘發(fā)試驗(yàn)有分離現(xiàn)象（如出現(xiàn)眩暈而無(wú)傾斜和惡心嘔吐,若外周性損害則眼球震顫常為水平旋轉(zhuǎn)性，伴有明顯眩暈,前庭誘發(fā)試驗(yàn)無(wú)分離現(xiàn)象。,二）、顱神經(jīng)的核上性損害癥狀,1,假性球麻痹,雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害后，導(dǎo)致后四對(duì)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核失去支配所致,癥狀：構(gòu)音障礙，吞咽困難，軟腭動(dòng)度差,延髓反射性活動(dòng)仍存在，咽反射、咳嗽反射一般均存在,掌頦反射常陽(yáng)性,若后四對(duì)

5、顱神經(jīng)核下性損害，則表現(xiàn)為真性球麻痹癥狀。,2,雙眼垂直運(yùn)動(dòng)障礙,由于中腦四疊體垂直運(yùn)動(dòng)中樞受損所致,雙眼不能同時(shí)上視或,和下視，可伴有瞳孔對(duì)光反射消失,3,雙眼同向側(cè)視麻痹,由于腦干側(cè)視而側(cè)視中樞（外展旁核）受損引起,雙眼不能同時(shí)向病側(cè)注視，且因拮抗作用消失而向病灶對(duì)側(cè)偏斜,注意：腦干側(cè)視中樞又受皮層側(cè)視中樞支配,同向側(cè)視麻痹,1,橋腦毀壞性病灶,2,額葉毀壞性病灶,交,叉,性,癱,瘓,對(duì),側(cè),偏,癱,三）、交叉性癥狀,1,交叉性癱瘓,病灶側(cè)顱神經(jīng)核下性損害和對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性偏癱,常見的綜合征有,Weber,綜合征,Millard-Gubler,綜合征,2,交叉性感覺障礙,病側(cè)同側(cè)顏面

6、痛溫覺和對(duì)側(cè)軀干肢體痛溫覺減退或消失,3,一側(cè)顱神經(jīng)損害伴有對(duì)側(cè)肢體其他癥狀,最常見的為延髓外綜合征,Wallenberg,綜合征,系椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生其供血區(qū)域受損所致,Weber,綜合征,錐體束,動(dòng)眼神經(jīng),癥狀：病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，伴有對(duì)側(cè)中樞性舌面癱和對(duì)側(cè)肢偏癱,Millard-Gubler,綜合征,外展神經(jīng)核,面神經(jīng)核,皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束,癥狀：病灶側(cè)周圍性面癱和外展神經(jīng)麻痹，伴有對(duì)側(cè)中樞性舌癱和偏癱,迷走神經(jīng)背核,前庭下核,外側(cè)楔束核,孤束核,小腦下腳,三叉神經(jīng)脊束核,脊髓丘腦束,疑核,錐體,Wallenberg,綜合征,Wallenberg,綜合征,主要癥狀,1,病側(cè)

7、真性球麻痹,2,病側(cè)顏面痛溫覺喪失,脊束核受損,3,病側(cè)小腦癥狀,小腦下腳受損,4,對(duì)側(cè)肢體痛溫覺喪失,脊髓丘腦束受損,5,伴有眼球震顫和一過,性眩暈（前庭核受損,6,出現(xiàn),Horner,征,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損,4,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害的癥狀,可有嗜睡、昏迷、去大腦強(qiáng)直或強(qiáng)直性抽搐、中樞性呼,吸或循環(huán)衰竭、呃逆、一側(cè)軀體的無(wú)汗、少汗和血管舒,縮障礙等,此外，腦橋基底部損害可出現(xiàn)閉鎖綜合征,昏迷時(shí)出現(xiàn)眼球浮動(dòng)和眼肌反向偏斜,skew deviationj,即病灶側(cè)眼球向內(nèi)向下，對(duì)側(cè)眼向上向外，一般也認(rèn)為,是由腦干病變所致,四）、小腦損害的定位診斷,解剖簡(jiǎn)介,小腦損害的特征,解剖簡(jiǎn)介,小腦位于顱后窩內(nèi)，在延髓和

8、腦橋之上，枕葉之下，其間隔以小腦幕,小腦可分為蚓部及半球兩部分,主要由白質(zhì)組成，外復(fù)灰質(zhì)皮層，內(nèi)含灰質(zhì)塊即小腦核,小腦核包括球狀核、頂核、齒狀核和栓狀核,小腦以三對(duì)小腦腳（即結(jié)合臂、橋臂和繩狀體）與腦干相連,傳入纖維,前庭小腦束、脊髓小腦束、皮質(zhì)橋腦小腦束和橄欖小腦束,傳出纖維：起自小腦核，經(jīng)三對(duì)小腦腳離開小腦,最重要的纖維為齒狀紅核束，經(jīng)結(jié)合臂交叉達(dá)對(duì)側(cè)中腦紅核,再由紅核發(fā)出纖維經(jīng)背蓋腹交叉達(dá)對(duì)側(cè)紅核脊髓束，沿腦干下行,由于上述纖維在中腦交叉兩次，故小腦病變與同側(cè)身體相關(guān),小腦從發(fā)生學(xué)上可分為,古小腦（絨球、小結(jié)葉）：與身體平衡有關(guān),舊小腦（包括前后葉各一部分）：與調(diào)節(jié)肌張力有關(guān),新小腦（小

9、腦后葉，又稱小腦半球）：主要負(fù)責(zé)共濟(jì)運(yùn)動(dòng),通過紅核脊髓束完成,小腦損害的特征,共濟(jì)失調(diào),指鼻、指指、跟膝脛、輪替等試驗(yàn)不能很好完成,辨距不良,精細(xì)和復(fù)雜動(dòng)作笨拙欠靈,爆發(fā)性言語(yǔ)（小腦言語(yǔ),寫字過大癥,平衡障礙,閉目難立征、錯(cuò)定物征、直線行走不能,呈酒醉步態(tài)（平衡障礙和抬步邁步共濟(jì)失調(diào),不受睜閉眼影響,其他,肌張力降低；眼球震顫；聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)消失,關(guān)于小腦病變的進(jìn)一步定位,關(guān)于小腦病變進(jìn)一步定位，有些尚不太確切。較大腫物因壓迫鄰近組織,定位不夠可靠。一般而言大致如下,小腦半球病變,病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)；肌張力降低；聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)障礙和動(dòng)作分解,蚓部病變,以平衡障礙為主要癥狀，向病灶側(cè)傾斜,頭頸及整個(gè)軀體可有震

10、顫,酒醉步態(tài)明顯，可有眼球震顫,可有明顯的小腦性言語(yǔ),一側(cè)或兩側(cè)齒狀核病變,意向性震顫,肌陣攣（雙側(cè)齒狀核及下橄欖核同時(shí)受損時(shí),四）、間腦損害的定位診斷,解剖簡(jiǎn)介,間腦損害的特征,丘腦,丘腦上部,丘腦下部,丘腦底部,解剖簡(jiǎn)介,間腦位于大腦半球和中腦之間,包括丘腦、丘腦上部、丘腦下部和丘腦底部,丘腦：為卵圓形灰質(zhì)塊，居于第三腦室的兩側(cè),分為前核、內(nèi)側(cè)核和外側(cè)核,前核與控制內(nèi)臟活動(dòng)有關(guān),內(nèi)側(cè)核為軀體、內(nèi)臟感覺整合等中樞,外側(cè)核為感覺傳導(dǎo)徑路第三級(jí)神經(jīng)元的起點(diǎn),其后外側(cè)部分為內(nèi)、外側(cè)膝狀體，為視聽傳導(dǎo)通路中轉(zhuǎn)站,丘腦上部：包括韁三角、后連合和松果體,前二者與嗅覺有關(guān)，后者在青春期前，有抑制成熟的作用

11、,丘腦下部：位于丘腦腹側(cè)面，形成第三腦室底和部分外側(cè)壁,包括視上區(qū)、漏斗,結(jié)節(jié)區(qū)和乳頭體區(qū)。其功能活動(dòng)有以下三個(gè)方面,1,控制交感、付交感神經(jīng)系統(tǒng)，包括腎上腺髓質(zhì)的活動(dòng),2,和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)取得廣泛聯(lián)系,3,通過垂體機(jī)能的控制，經(jīng)直接神經(jīng)傳導(dǎo)和通過攜帶各種,釋放因子的門脈系統(tǒng)對(duì)垂體發(fā)生作用，使其分泌激素,丘腦底部：位于丘腦與中腦之間，是大腦腳與中腦被蓋向前方的延續(xù),主要有丘腦底核,Luysi,體）屬錐體外系統(tǒng),間腦損害的特征,丘腦,損害后出現(xiàn)丘腦綜合征，由于腹后外側(cè)核受損或丘腦至皮質(zhì)傳導(dǎo)束,被阻斷所致，多為血管性病變?nèi)绱竽X后動(dòng)脈的丘腦膝狀支的破裂或,閉塞引起,1,對(duì)側(cè)偏身感覺減退，深感覺障礙更重,2,對(duì)側(cè)軀肢自發(fā)性疼痛，各種刺激即使很輕也可引起難忍的疼痛,3,對(duì)側(cè)肢體一過性或持久性輕偏癱,4,對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可伴有舞蹈動(dòng)作或舞蹈樣手足徐動(dòng)癥,丘