《本科講稿劉中霖》PPT課件.ppt

1、偏 頭 痛 （migraine）,2011.9.27,劉中霖 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)科,了解頭痛的一般概念（定義、痛敏組織、發(fā)生機(jī)制） 了解偏頭痛病因的有關(guān)因素（遺傳、內(nèi)分泌、飲食、精神因素） 掌握偏頭痛的臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則,目的要求,頭痛的定義,頭痛（Headache）:指位于外眥、外耳道與枕外隆突連線以上部位的疼痛。 面痛（Facial pain）:連線以下至下頜部的疼痛稱面痛,頭部痛敏組織, 顱內(nèi)痛敏組織 顱神經(jīng)（三叉神經(jīng)、舌咽和迷走神經(jīng)）、動(dòng)脈、靜脈竇、硬腦膜 顱外痛敏組織 幾乎所有頭面部結(jié)構(gòu)均對(duì)疼痛敏感，如皮膚、肌肉、動(dòng)脈、骨膜、II、III對(duì)頸神經(jīng)及眼、耳、鼻竇等,三叉神

2、經(jīng)及其分支（內(nèi)面觀）,三叉神經(jīng)及其分支,顱內(nèi)靜脈竇及其分布,顱內(nèi)外動(dòng)脈分支及其分布,頭痛的發(fā)生機(jī)制,神經(jīng)刺激（三叉神經(jīng)、舌咽、迷走、頸神經(jīng)） 血管病變（擴(kuò)張、牽拉、移位、炎癥、痙攣） 腦膜病變（牽拉、移位、炎癥刺激） 肌肉收縮（緊張性或肌收縮性頭痛） 五官病變疼痛的擴(kuò)散（牽涉性頭痛）,偏頭痛內(nèi)容提要,定義 病因及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療原則, 是一種多病因引起顱內(nèi)外神經(jīng)血管功能障礙，導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作性單或雙側(cè)頭痛為特征的疾病 臨床特征：反復(fù)發(fā)作性頭痛、自發(fā)性緩解、間歇期正常,偏頭痛的定義,偏頭痛的病因, 遺傳（多基因） 內(nèi)分泌（經(jīng)期發(fā)作增多、更年期后自緩） 飲食（奶酪、紅酒、巧克

3、力、臘肉等） 精神因素（焦慮、抑郁、疲勞和失眠等）,誘發(fā)因素,遺傳、內(nèi)分泌、飲食、精神,偏頭痛的發(fā)病機(jī)制,血管活性物質(zhì)（5-HT、CGRP、P物質(zhì)、神經(jīng)激肽A、內(nèi)啡肽）,神經(jīng)血管學(xué)說(shuō),三叉神經(jīng)血管反射,皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制（CSD),頭痛發(fā)作期：,頭痛先兆期：顱內(nèi)動(dòng)脈收縮 rCBF降低 先兆,偏頭痛的流行病學(xué),75%,25%, 年齡：25%在10歲前發(fā)病，55%在20歲前發(fā)病，90以上在40歲前，多數(shù)有家族史 性別：2/3發(fā)生于女性,偏頭痛的臨床表現(xiàn),一、典型偏頭痛（有先兆的偏頭痛） 約占 15-20 1.先兆期：多為視覺(jué)先兆，持續(xù)約1040分鐘 2.頭痛期： （1）部位:偏側(cè)（眶后或額顳部） （2

4、）性質(zhì):發(fā)作性、搏動(dòng)性 （3）程度:中重度（影響日常生活） （4）伴隨癥狀:惡心、嘔吐、畏聲光 （5）持續(xù)時(shí)間：4-72小時(shí)（多在1天內(nèi)） （6）誘發(fā)和緩解因素：活動(dòng)、睡眠 3.發(fā)作間期：完全正常,先兆癥狀,偏頭痛的臨床表現(xiàn),二、普通型偏頭痛（無(wú)先兆的偏頭痛）：約占80 頭痛部位和性質(zhì)與典型偏頭痛相似，持續(xù)時(shí)間稍長(zhǎng) 三、特殊類型偏頭痛偏癱型（年輕人發(fā)病，家族史，頭痛側(cè)出現(xiàn)眼肌癱瘓或?qū)?cè)輕偏癱麻木） 基底型（女孩或年輕婦女多見(jiàn)，視覺(jué)障礙和腦干紊亂前驅(qū)癥狀） 視網(wǎng)膜性（閃光性暗點(diǎn)為前驅(qū)的單眼黑蒙) 常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征（周期性嘔吐、腹型偏頭痛、兒童良性發(fā)作性眩暈）,偏頭痛的診斷,1.

5、根據(jù)典型頭痛病史，體檢無(wú)陽(yáng)性體征，自發(fā)緩解，間歇期完全正常。 反復(fù)發(fā)生的一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性頭痛，伴惡心、嘔吐、畏光聲，持續(xù)4-72小時(shí)；年輕女性多見(jiàn) 2. 排除器質(zhì)性頭痛。,偏頭痛的鑒別診斷,1. 緊張性頭痛 2. 叢集性頭痛 3. 痛性眼肌麻痹 4. 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎 5.顱內(nèi)疾病導(dǎo)致頭痛（腫瘤、膿腫、血腫、顱壓改變） 6. 藥物過(guò)量性頭痛,幾種常見(jiàn)頭痛的發(fā)生方式及經(jīng)過(guò),偏 頭 痛： 從集性頭痛： 腦腫瘤頭痛： 緊張型頭痛：,偏頭痛的治療,一. 發(fā)作期：目標(biāo)是終止頭痛的發(fā)作 特異性：首選曲普坦類（ 5-HT受體激動(dòng)劑）、麥角胺類、 非特異性：非甾體類抗炎藥；麻醉性鎮(zhèn)痛藥；阿片類制劑（哌替啶）；鎮(zhèn)靜

6、劑。（階梯分層個(gè)體化治療） 其他癥狀處理：嚴(yán)重嘔吐可用胃復(fù)安肌注,藥物預(yù)防的適應(yīng)癥：1發(fā)作頻繁，頻度2次/月；2發(fā)作期藥物治療無(wú)效或藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重。3發(fā)作持續(xù)時(shí)間48小時(shí)； 4疼痛程度嚴(yán)重，影響日常工作與學(xué)習(xí)； 常用藥物 腎上腺素能阻滯劑（心得安）；抗抑郁藥（阿米替林，SSRI）；抗癲癇藥（丙戊酸鈉 ）；鈣拮抗劑（氟桂利嗪）；5-HT受體拮抗劑（苯噻啶） 盡可能減少誘因（食藥物、勞累、緊張和睡眠差）,二.發(fā)作間期：目標(biāo)是預(yù)防偏頭痛的發(fā)作,重點(diǎn)小結(jié),偏頭痛的臨床表現(xiàn) 偏頭痛的診斷與鑒別診斷 偏頭痛的治療原則,腦血管病概論,目的要求,熟悉腦血管病的定義和分類 熟悉腦血管病的危險(xiǎn)因素與病因、診治原

7、則與預(yù)防措施 了解腦血管的解剖特點(diǎn)、腦部的血液供應(yīng)及腦血流量的調(diào)節(jié),內(nèi)容提要,腦血管病的定義和分類 腦血管的解剖特點(diǎn) 腦部的血液供應(yīng)特點(diǎn)與血流量調(diào)節(jié) 腦血管病的危險(xiǎn)因素與病因 腦血管病的診治原則與預(yù)防措施,腦血管病的定義,腦血管疾病是指各種原因引起單一或多處腦血管病變所引起的暫時(shí)或永久性腦功能障礙。 （廣義包括由于栓塞和血栓形成導(dǎo)致的血管腔閉塞、血管破裂、血管壁損傷或通透性改變、血黏度增加或血液成分異常等） 腦卒中又稱中風(fēng)或腦血管意外，是指急性腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合癥。 常見(jiàn)病、多發(fā)病，病死率與致殘率高,腦血管病的分類, 腦卒中/中風(fēng)(stroke) 出血性：腦出血、蛛網(wǎng)膜

8、下腔出血 缺血性：腦梗死、腦栓塞 短暫性腦缺血發(fā)作 其它(椎基底動(dòng)脈供血不足、血管性癡呆 、高血壓性腦病 、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、動(dòng)脈炎、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與血管畸形等）,腦血液循環(huán)解剖,腦動(dòng)脈系統(tǒng) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)：脊髓后動(dòng)脈、脊髓前動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、腦橋支、內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈 腦動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)：腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))腦皮層支吻合腦深穿支吻合顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合軟腦膜動(dòng)脈分支吻合 腦靜脈系統(tǒng) 大腦淺靜脈、大腦深靜脈、靜脈竇,腦部的血液供應(yīng)特點(diǎn),腦葡萄糖和氧耗量大：占全身供給量的20%30%（成人腦重15

9、00g，占體重23%） 腦血流量分布不均：大腦皮質(zhì)約為白質(zhì)的五倍 腦幾乎無(wú)能量貯備：對(duì)缺血缺氧敏感，當(dāng)血流中斷時(shí), 2min腦電活動(dòng)停止，5min就發(fā)生不可逆損害 不同腦組織對(duì)缺血缺氧敏感性不同：皮質(zhì)敏感,腦血流量(CBF) =(MAP-ICP)/R，R=8L/r4, 有效灌注壓=(MAP)-(ICP) MAP(平均動(dòng)脈壓)=(舒張壓+1/3脈壓) CBF=(MAP-ICP)r4/8L 腦動(dòng)脈血流量最主要的影響因素是血管口徑r, 它與CBF是4次方的正相關(guān); 其次是平均動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓, 最次要影響因素是血粘度。,腦血流量主要影響因素,平均動(dòng)脈壓在60160mmHg變化時(shí)，通過(guò)舒張或收縮血管口徑

10、, 腦血流量保持不變, 稱為腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（Bayliss效應(yīng)） 慢性高血壓者, 血管壁硬化致舒縮功能差,自動(dòng)調(diào)節(jié)的上下限都高于正常人,較能耐受高血壓,不能耐受低血壓。,腦血流量調(diào)節(jié),腦卒中的危險(xiǎn)因素不可干預(yù)性,年齡: 55歲后每10年增加1倍 性別：男女=1.11.51 遺傳因素：生活環(huán)境和生活方式有關(guān) 種族：黑種人是白種人45倍，亞洲黃種人高,腦卒中的危險(xiǎn)因素可干預(yù)性,高血壓 高脂血癥 糖尿病 高纖維蛋白原血癥 高同型半胱胺酸血癥 心臟病,頸動(dòng)脈狹窄 藥物濫用 酗酒 吸煙 肥胖 不良生活方式,一、血管壁病變 腦動(dòng)脈硬化（高血壓性腦小動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化），動(dòng)脈炎（感染和非感染性），

11、先天性發(fā)育異常(動(dòng)脈瘤、血管畸形、先天性動(dòng)脈狹窄等)，血管損傷、代謝及全身性疾?。ㄌ悄虿?、藥物、毒物、腫瘤等所致） 二、血液動(dòng)力學(xué)改變 高血壓、低血壓或血壓波動(dòng)，血容量改變、心臟?。ㄐ墓δ苷系K，心瓣膜病、心律失常等） 三、血液成份和血液流變學(xué)改變 高粘血癥（脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥、高球蛋白血癥等）凝血機(jī)制異常（抗凝劑、避孕藥、DIC 、血小板減少或功能異常等血液病） 四、其它病因 各種栓子（空氣、脂肪、癌細(xì)胞、寄生蟲(chóng)），腦血管痙攣、受壓、外傷等,腦血管病的病因,腦血管病的診斷與治療原則,一、診斷原則 定性與定位診斷 突發(fā)起病、局部或全腦損害的癥狀與體征、神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病灶、結(jié)合腦卒中危險(xiǎn)因素 二、治療原則 早診斷早治療、挽救生命、降低殘疾、預(yù)防復(fù)發(fā)和提高生活質(zhì)量 1.一般治療：維持生命功能、防治并發(fā)癥（保持安靜和呼吸道通暢、注意生命體征變化、加強(qiáng)護(hù)理、維持營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡） 2.特殊治療:卒中單元、溶栓治療、抗血小板聚集治療、腦保護(hù)治療、血管內(nèi)治療、外科手術(shù)和康復(fù)治療等 3.基本觀點(diǎn):遵循個(gè)體化治療原則、保護(hù)良好腦血循環(huán),目標(biāo)：依據(jù)病因、危險(xiǎn)因素及促發(fā)因素分四層 1.防止出現(xiàn)病因及危險(xiǎn)因素（良好