《本科講稿劉中霖》PPT課件.ppt

1、偏 頭 痛 （migraine）,2011.9.27,劉中霖 中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院神經(jīng)科,了解頭痛的一般概念（定義、痛敏組織、發(fā)生機制） 了解偏頭痛病因的有關(guān)因素（遺傳、內(nèi)分泌、飲食、精神因素） 掌握偏頭痛的臨床表現(xiàn)、診斷與治療原則,目的要求,頭痛的定義,頭痛（Headache）:指位于外眥、外耳道與枕外隆突連線以上部位的疼痛。 面痛（Facial pain）:連線以下至下頜部的疼痛稱面痛,頭部痛敏組織, 顱內(nèi)痛敏組織 顱神經(jīng)（三叉神經(jīng)、舌咽和迷走神經(jīng)）、動脈、靜脈竇、硬腦膜 顱外痛敏組織 幾乎所有頭面部結(jié)構(gòu)均對疼痛敏感，如皮膚、肌肉、動脈、骨膜、II、III對頸神經(jīng)及眼、耳、鼻竇等,三叉神

2、經(jīng)及其分支（內(nèi)面觀）,三叉神經(jīng)及其分支,顱內(nèi)靜脈竇及其分布,顱內(nèi)外動脈分支及其分布,頭痛的發(fā)生機制,神經(jīng)刺激（三叉神經(jīng)、舌咽、迷走、頸神經(jīng)） 血管病變（擴張、牽拉、移位、炎癥、痙攣） 腦膜病變（牽拉、移位、炎癥刺激） 肌肉收縮（緊張性或肌收縮性頭痛） 五官病變疼痛的擴散（牽涉性頭痛）,偏頭痛內(nèi)容提要,定義 病因及發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療原則, 是一種多病因引起顱內(nèi)外神經(jīng)血管功能障礙，導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作性單或雙側(cè)頭痛為特征的疾病 臨床特征：反復(fù)發(fā)作性頭痛、自發(fā)性緩解、間歇期正常,偏頭痛的定義,偏頭痛的病因, 遺傳（多基因） 內(nèi)分泌（經(jīng)期發(fā)作增多、更年期后自緩） 飲食（奶酪、紅酒、巧克

3、力、臘肉等） 精神因素（焦慮、抑郁、疲勞和失眠等）,誘發(fā)因素,遺傳、內(nèi)分泌、飲食、精神,偏頭痛的發(fā)病機制,血管活性物質(zhì)（5-HT、CGRP、P物質(zhì)、神經(jīng)激肽A、內(nèi)啡肽）,神經(jīng)血管學(xué)說,三叉神經(jīng)血管反射,皮質(zhì)擴散性抑制（CSD),頭痛發(fā)作期：,頭痛先兆期：顱內(nèi)動脈收縮 rCBF降低 先兆,偏頭痛的流行病學(xué),75%,25%, 年齡：25%在10歲前發(fā)病，55%在20歲前發(fā)病，90以上在40歲前，多數(shù)有家族史 性別：2/3發(fā)生于女性,偏頭痛的臨床表現(xiàn),一、典型偏頭痛（有先兆的偏頭痛） 約占 15-20 1.先兆期：多為視覺先兆，持續(xù)約1040分鐘 2.頭痛期： （1）部位:偏側(cè)（眶后或額顳部） （2

4、）性質(zhì):發(fā)作性、搏動性 （3）程度:中重度（影響日常生活） （4）伴隨癥狀:惡心、嘔吐、畏聲光 （5）持續(xù)時間：4-72小時（多在1天內(nèi)） （6）誘發(fā)和緩解因素：活動、睡眠 3.發(fā)作間期：完全正常,先兆癥狀,偏頭痛的臨床表現(xiàn),二、普通型偏頭痛（無先兆的偏頭痛）：約占80 頭痛部位和性質(zhì)與典型偏頭痛相似，持續(xù)時間稍長 三、特殊類型偏頭痛偏癱型（年輕人發(fā)病，家族史，頭痛側(cè)出現(xiàn)眼肌癱瘓或?qū)?cè)輕偏癱麻木） 基底型（女孩或年輕婦女多見，視覺障礙和腦干紊亂前驅(qū)癥狀） 視網(wǎng)膜性（閃光性暗點為前驅(qū)的單眼黑蒙) 常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征（周期性嘔吐、腹型偏頭痛、兒童良性發(fā)作性眩暈）,偏頭痛的診斷,1.

5、根據(jù)典型頭痛病史，體檢無陽性體征，自發(fā)緩解，間歇期完全正常。 反復(fù)發(fā)生的一側(cè)或雙側(cè)搏動性頭痛，伴惡心、嘔吐、畏光聲，持續(xù)4-72小時；年輕女性多見 2. 排除器質(zhì)性頭痛。,偏頭痛的鑒別診斷,1. 緊張性頭痛 2. 叢集性頭痛 3. 痛性眼肌麻痹 4. 巨細胞動脈炎 5.顱內(nèi)疾病導(dǎo)致頭痛（腫瘤、膿腫、血腫、顱壓改變） 6. 藥物過量性頭痛,幾種常見頭痛的發(fā)生方式及經(jīng)過,偏 頭 痛： 從集性頭痛： 腦腫瘤頭痛： 緊張型頭痛：,偏頭痛的治療,一. 發(fā)作期：目標是終止頭痛的發(fā)作 特異性：首選曲普坦類（ 5-HT受體激動劑）、麥角胺類、 非特異性：非甾體類抗炎藥；麻醉性鎮(zhèn)痛藥；阿片類制劑（哌替啶）；鎮(zhèn)靜

6、劑。（階梯分層個體化治療） 其他癥狀處理：嚴重嘔吐可用胃復(fù)安肌注,藥物預(yù)防的適應(yīng)癥：1發(fā)作頻繁，頻度2次/月；2發(fā)作期藥物治療無效或藥物不良反應(yīng)嚴重。3發(fā)作持續(xù)時間48小時； 4疼痛程度嚴重，影響日常工作與學(xué)習(xí)； 常用藥物 腎上腺素能阻滯劑（心得安）；抗抑郁藥（阿米替林，SSRI）；抗癲癇藥（丙戊酸鈉 ）；鈣拮抗劑（氟桂利嗪）；5-HT受體拮抗劑（苯噻啶） 盡可能減少誘因（食藥物、勞累、緊張和睡眠差）,二.發(fā)作間期：目標是預(yù)防偏頭痛的發(fā)作,重點小結(jié),偏頭痛的臨床表現(xiàn) 偏頭痛的診斷與鑒別診斷 偏頭痛的治療原則,腦血管病概論,目的要求,熟悉腦血管病的定義和分類 熟悉腦血管病的危險因素與病因、診治原

7、則與預(yù)防措施 了解腦血管的解剖特點、腦部的血液供應(yīng)及腦血流量的調(diào)節(jié),內(nèi)容提要,腦血管病的定義和分類 腦血管的解剖特點 腦部的血液供應(yīng)特點與血流量調(diào)節(jié) 腦血管病的危險因素與病因 腦血管病的診治原則與預(yù)防措施,腦血管病的定義,腦血管疾病是指各種原因引起單一或多處腦血管病變所引起的暫時或永久性腦功能障礙。 （廣義包括由于栓塞和血栓形成導(dǎo)致的血管腔閉塞、血管破裂、血管壁損傷或通透性改變、血黏度增加或血液成分異常等） 腦卒中又稱中風或腦血管意外，是指急性腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合癥。 常見病、多發(fā)病，病死率與致殘率高,腦血管病的分類, 腦卒中/中風(stroke) 出血性：腦出血、蛛網(wǎng)膜

8、下腔出血 缺血性：腦梗死、腦栓塞 短暫性腦缺血發(fā)作 其它(椎基底動脈供血不足、血管性癡呆 、高血壓性腦病 、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、動脈炎、顱內(nèi)動脈瘤與血管畸形等）,腦血液循環(huán)解剖,腦動脈系統(tǒng) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：眼動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈、大腦中動脈 椎基底動脈系統(tǒng)：脊髓后動脈、脊髓前動脈、小腦后下動脈、小腦前下動脈、腦橋支、內(nèi)聽動脈、小腦上動脈、大腦后動脈 腦動脈的側(cè)支循環(huán)：腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))腦皮層支吻合腦深穿支吻合顱內(nèi)外動脈吻合軟腦膜動脈分支吻合 腦靜脈系統(tǒng) 大腦淺靜脈、大腦深靜脈、靜脈竇,腦部的血液供應(yīng)特點,腦葡萄糖和氧耗量大：占全身供給量的20%30%（成人腦重15

9、00g，占體重23%） 腦血流量分布不均：大腦皮質(zhì)約為白質(zhì)的五倍 腦幾乎無能量貯備：對缺血缺氧敏感，當血流中斷時, 2min腦電活動停止，5min就發(fā)生不可逆損害 不同腦組織對缺血缺氧敏感性不同：皮質(zhì)敏感,腦血流量(CBF) =(MAP-ICP)/R，R=8L/r4, 有效灌注壓=(MAP)-(ICP) MAP(平均動脈壓)=(舒張壓+1/3脈壓) CBF=(MAP-ICP)r4/8L 腦動脈血流量最主要的影響因素是血管口徑r, 它與CBF是4次方的正相關(guān); 其次是平均動脈壓和顱內(nèi)壓, 最次要影響因素是血粘度。,腦血流量主要影響因素,平均動脈壓在60160mmHg變化時，通過舒張或收縮血管口徑

10、, 腦血流量保持不變, 稱為腦血流的自動調(diào)節(jié)功能（Bayliss效應(yīng)） 慢性高血壓者, 血管壁硬化致舒縮功能差,自動調(diào)節(jié)的上下限都高于正常人,較能耐受高血壓,不能耐受低血壓。,腦血流量調(diào)節(jié),腦卒中的危險因素不可干預(yù)性,年齡: 55歲后每10年增加1倍 性別：男女=1.11.51 遺傳因素：生活環(huán)境和生活方式有關(guān) 種族：黑種人是白種人45倍，亞洲黃種人高,腦卒中的危險因素可干預(yù)性,高血壓 高脂血癥 糖尿病 高纖維蛋白原血癥 高同型半胱胺酸血癥 心臟病,頸動脈狹窄 藥物濫用 酗酒 吸煙 肥胖 不良生活方式,一、血管壁病變 腦動脈硬化（高血壓性腦小動脈硬化和動脈粥樣硬化），動脈炎（感染和非感染性），

11、先天性發(fā)育異常(動脈瘤、血管畸形、先天性動脈狹窄等)，血管損傷、代謝及全身性疾?。ㄌ悄虿　⑺幬?、毒物、腫瘤等所致） 二、血液動力學(xué)改變 高血壓、低血壓或血壓波動，血容量改變、心臟?。ㄐ墓δ苷系K，心瓣膜病、心律失常等） 三、血液成份和血液流變學(xué)改變 高粘血癥（脫水、紅細胞增多癥、高纖維蛋白原血癥、高球蛋白血癥等）凝血機制異常（抗凝劑、避孕藥、DIC 、血小板減少或功能異常等血液?。?四、其它病因 各種栓子（空氣、脂肪、癌細胞、寄生蟲），腦血管痙攣、受壓、外傷等,腦血管病的病因,腦血管病的診斷與治療原則,一、診斷原則 定性與定位診斷 突發(fā)起病、局部或全腦損害的癥狀與體征、神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病灶、結(jié)合腦卒中危險因素 二、治療原則 早診斷早治療、挽救生命、降低殘疾、預(yù)防復(fù)發(fā)和提高生活質(zhì)量 1.一般治療：維持生命功能、防治并發(fā)癥（保持安靜和呼吸道通暢、注意生命體征變化、加強護理、維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡） 2.特殊治療:卒中單元、溶栓治療、抗血小板聚集治療、腦保護治療、血管內(nèi)治療、外科手術(shù)和康復(fù)治療等 3.基本觀點:遵循個體化治療原則、保護良好腦血循環(huán),目標：依據(jù)病因、危險因素及促發(fā)因素分四層 1.防止出現(xiàn)病因及危險因素（良好