第一章病歷書寫的基本要求

1、第一章病歷書寫的基本要求病歷是醫(yī)護(hù)人員在診斷工作中的一份全面記錄和總結(jié)。它既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料；有時還為政法工作提供真實(shí)可靠的素材。完整的病歷還可深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低。因此，為了提高病歷質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真地書寫病歷。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（1）病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外）。（2）各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語句簡練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚

2、，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。（3）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的簡化字總表的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯別字。（4）疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照國際疾病分類（ICD9）書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的英漢醫(yī)學(xué)詞匯為準(zhǔn)；疾病名稱等個別名詞尚無適當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。（5）各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時應(yīng)加注時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。（6）各項(xiàng)記錄結(jié)束時必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認(rèn)。（7）度量單位

3、必須用法定計(jì)量單位。（8）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，做必要的修改和補(bǔ)充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應(yīng)及時重抄。（9）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資（12年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。（10）書寫住院病歷的上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級醫(yī)師修改住

4、院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時內(nèi)完成。第二章病歷的內(nèi)容及要求住院病歷（一）入院病史的收集詢問病史時要對患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時既要全面又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。1一般項(xiàng)目姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不

5、能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。（4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。2主 訴（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。（2）不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項(xiàng)時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。3.現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展

6、及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括：（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。（3）伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明。（4）對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。（5）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。（6）與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。（7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和

7、體重的變化等。4.既往史既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。5系統(tǒng)回顧接身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。（1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳

8、痰、咯血、胸痛、氣喘史等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。（7）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾

9、病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、外傷、骨折史等。6個人史（1）出生、成長及居留的地點(diǎn)和時間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等。（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。（3）過去及目前職業(yè)，勞動保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等。（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。7婚姻、月經(jīng)及生育史（1）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。

10、若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時間。（2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計(jì)劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。8家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時間。（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系級親屬的健康和疾病情況（參附錄一）。（二）體格檢查體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位

11、和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點(diǎn)檢查，及時進(jìn)行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查；不要過多搬動，以免加重病情。其具體內(nèi)容如下：1生命體征體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。2. 一般情況發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。3. 皮膚及粘膜顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素

12、沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。4淋巴結(jié)全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。5頭部及其器官（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼：視力（必要時檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）

13、。（3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。（4）鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標(biāo)明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。6頸 部是否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞

14、咽上下活動度）。7胸 部（1）胸廓（對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。（2）肺臟：視診：呼吸運(yùn)動（兩側(cè)對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（注意對稱部位）等。（3）心臟：視診：心尖搏動（位置、范圍、強(qiáng)度），有無心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對

15、濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。聽診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質(zhì)、時期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包摩擦音。右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）鎖骨中線距前正中線 cm8.血管檢查（1）橈動脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度。（2）周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈。9腹 部（1）視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。（2）

16、觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應(yīng)測量腹圍。肝臟：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示（圖1）。腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛，有無膀胱膨脹。（3）叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。（4）聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。10肛門及直腸有無痔、肛裂、脫肛、

17、肛瘺。肛門指檢時應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛，前列腺大小、硬度；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應(yīng)注意指套便染的顏色。11外生殖器根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。（1）男性：陰毛分布，有無發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。（2）女性：必要時請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護(hù)人員陪同。12脊柱及四肢（1）脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度 。（2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強(qiáng)直）。13神經(jīng)系統(tǒng)（1）生理反射：角

18、膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射 ，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要時做運(yùn)動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。14?？魄闆r記錄?？萍膊〉奶厥馇闆r，如外科情況、眼科情況、婦科情況等（參見各專科病歷書寫要點(diǎn)）。（三）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果。如系入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期。（四）摘要將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點(diǎn)突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。（五）初步診斷寫在病歷最后的右半

19、側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷。（六）入院診斷入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時內(nèi)作出。用紅墨水筆書寫在病歷最后的左半側(cè)（與初步診斷同高處），標(biāo)出診斷確定日期并簽名。（七）記錄審閱者簽名簽名應(yīng)寫在病歷最后的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫(yī)師審閱、修改后簽名。入院記錄入院記錄的內(nèi)容與住院病歷大致相同，是完整病歷的縮影，是較為詳細(xì)的摘要，應(yīng)能反映疾病的概況和要點(diǎn)。其內(nèi)容如下：（1）一般項(xiàng)目、主訴：同住院病歷。（2）現(xiàn)病史：基本內(nèi)容與住院病歷相同，主要記述病史中的重要部分，著重描述陽性癥狀及有鑒別

20、診斷意義的陰性癥狀等。（3）過去及系統(tǒng)回顧，個人史，婚姻、月經(jīng)及生育史，家族史（主要記述與本次住院疾病有關(guān)的內(nèi)容）。（4）體格檢查：先記述體溫、脈搏、呼吸、血壓及一般情況，再按系統(tǒng)順序，全面而又突出重點(diǎn)地記述陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。（5）實(shí)驗(yàn)室和器械檢查：記錄重要的陽性結(jié)果或有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果。（6）診斷：同住院病歷。（7）記錄者簽名。再住院病歷（再入院記錄）（1）病人因舊病復(fù)發(fā)而再次住院，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資住院醫(yī)師書寫再住院病歷，高年資醫(yī)師書寫再入院記錄。（2）兩次以上住院患者，應(yīng)先注明為第幾次住院，并將前幾次住院時間、診斷、治療概況、出院后至再入院期間的經(jīng)過等，

21、按次序扼要記錄于現(xiàn)病史的首段，然后重點(diǎn)記錄此次入院的原因及病征。如無新情況，其他病史內(nèi)容可從略。（3）如因新患疾病而再次住院，須按住院病歷或入院記錄的要求書寫。并將以前住院情況記入既往史或系統(tǒng)回顧中。（4）再次入院后，應(yīng)將上次病歷調(diào)出，置于現(xiàn)病歷之后。門診病歷（1）門診病歷封面內(nèi)容要逐項(xiàng)認(rèn)真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費(fèi)由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項(xiàng)由醫(yī)師填寫。（2）初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。其中：病史應(yīng)包括現(xiàn)病史、既征史、以及與疾病有關(guān)的個人史，婚姻、月經(jīng)、生育

22、史，家族史等。體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”、“待診“等字樣。處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法，進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目，生活注意事項(xiàng)，休息方法及期限；必要時記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等。（3）復(fù)診病人應(yīng)重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況；體檢時可有所側(cè)重，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征；補(bǔ)充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。（4）每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時間。（5）請求其他科會診時，

23、應(yīng)將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名。（6）被邀請的會診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。（7）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師填寫住院證。（8）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。（9）法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。第三章各?？撇v的書寫要點(diǎn)（一）?？撇v的書寫除必須符合總的住院病歷的書寫要求外，還應(yīng)根據(jù)?？频奶厥庖筮M(jìn)行詢問和檢查，并加以重點(diǎn)描述。呼吸內(nèi)科病歷1現(xiàn)病史（1）起病的時間及緩急。（2）咳嗽：性質(zhì)，發(fā)生與加劇的時間，氣候變化對癥狀的影響，體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系，持續(xù)的時間。（3）咳痰：性質(zhì)、24

24、小時數(shù)量、粘稠度、顏色及氣味。（4）咯血：量和顏色，持續(xù)時間。（5）呼吸困難：性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時間。（6）胸痛：部位、性質(zhì)，與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。（7）有無畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等。2過去史、個人史有無吸煙嗜好（吸煙的時間長短及每天幾支）、過敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史。3體格檢查（1）神志狀態(tài)，有無鼻翼扇動、紫紺、端坐呼吸。（2）皮膚有無皮下結(jié)節(jié)及紅斑；淺表淋巴結(jié)，尤其是鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，有無壓痛和粘連；有無杵狀指（趾）。（3）氣管的位置，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸部軟組織有無水腫、腫脹及皮下捻發(fā)感（音）。（4）胸廓檢查，肺及心臟的四診（視、觸、叩、聽）檢

25、查。（5）有無肝脾腫大。消化內(nèi)科病歷1現(xiàn)病史（1）食欲情況，有無吞咽困難（發(fā)生及持續(xù)時間，對流質(zhì)和固體食物咽下反應(yīng)，自覺咽下困難的部位，進(jìn)展速度）。（2）腹痛：部位、性質(zhì)、發(fā)生時間，有無節(jié)律性、周期性和放射痛，緩解因素，疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關(guān)系。（3）惡心、嘔吐：發(fā)生的時間、誘因、程度，與進(jìn)食的關(guān)系；與其他癥狀或體征，如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關(guān)系；嘔吐物的性質(zhì)、數(shù)量、顏色，和氣味。（4）嘔血和便血：數(shù)量、顏色，有無伴發(fā)全身癥狀，并注意便血與糞便的關(guān)系。（5）腹部腫塊：發(fā)現(xiàn)時間、持續(xù)性或間斷性、部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性。（6）大便：次數(shù)、性質(zhì)、顏色和

26、氣味，有無里急后重。（7）有無發(fā)熱、體重減輕等。2過去史、個人史、家庭史有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術(shù)史及術(shù)后情況，煙酒嗜好程度及年限；家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。3體格檢查（1）皮膚、粘膜：有無黃染、色素沉著，有無毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張，有無肝臭。（2）有無腮腺，甲狀腺和鎖骨上淋巴結(jié)腫大，有無男子乳房發(fā)育及睪丸萎縮。 （3）腹部四診（視、觸、叩、聽）檢查。（4）腹部腫塊：部位、大小、質(zhì)地、表面情況，邊界是否清楚，有無壓痛，可否移動，與呼吸的關(guān)系 。（5）肛門指檢。心血管內(nèi)科病歷1現(xiàn)病史（1）胸痛：開始發(fā)作的時

27、間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、放射部位，與活動關(guān)系，引起疼痛的誘因及緩解方法。（2）心悸：誘因及時間。（3）呼吸困難：誘因、發(fā)作時間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。（4）水腫：開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。（5）有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。（6）近期用藥情況，特別是強(qiáng)心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。2過去史有無風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化等病史。3家族史有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。4.體格檢查(1)體重、體位、神志狀態(tài)，血壓（必要時應(yīng)測四

28、肢血壓），臥位血壓與坐位有無區(qū)別。（2）有無鼻翼扇動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、肝頸靜脈回流征等。（3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）檢查。（4）末梢動脈搏動情況，有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。（5）有無肝、脾腫大，腹部血管雜音。（6）有無四肢關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及杵狀指（趾），皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。泌尿內(nèi)科病歷1現(xiàn)病史（1）水腫：出現(xiàn)的時間、部位及發(fā)展順序。（2）腰痛或膀胱區(qū)疼痛：程度、性質(zhì)、放射部位及與其他癥狀的關(guān)系 。（3）血尿：同泌尿外科病歷。（4）有無尿量、尿色異常，有無排尿困難 、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。（5）有無食欲減退、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛

29、、心悸、呼吸困難等癥狀。（6）以往用藥情況：激素（種類、劑型 、劑量、療程、療效），細(xì)胞毒類物和抗凝、抗血栓治療情況。2過去史有無糖尿病、高血壓、肝炎、瘧疾、腫瘤和過敏性疾病史，有無腎臟手術(shù)及外傷史，有無應(yīng)用腎毒性藥物史和毒物接觸史。 3家族史有無高血壓、糖尿病和遺傳性腎臟病史。4體格檢查（1）一般情況：體重、血壓（注明體位，必要時測四肢血壓）。（2）皮膚：色澤，有無水腫（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉著、尿霜、瘙癢、出血點(diǎn)、紫紋。（3）頭頸部：有無頭皮水腫、眼瞼水腫，角膜、結(jié)膜、鞏膜、視力、聽力情況，耳廓有無尿酸結(jié)節(jié)，呼吸氣味，有無鼻竇壓痛和齲齒，口腔粘膜有無發(fā)疹和潰瘍，扁桃體大小，頸靜

30、脈有無怒張。（4）心、肺：心尖搏動位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜聽診區(qū)的心音性質(zhì)，有無雜音、奔馬律和心包摩擦音；兩肺呼吸音性質(zhì)。（5）腹部：腎臟大?。p手合診），有無包塊、觸痛、肋脊角叩壓痛、沿輸尿管徑路體表投影區(qū)壓痛點(diǎn)壓痛、恥骨上區(qū)壓痛，脾臟大小，有無移動性濁音，血管性雜音的部位、性質(zhì)和傳導(dǎo)性。（6）其他：有無尿酸結(jié)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)壓痛，有無關(guān)節(jié)畸形、腫脹、壓痛、積液，有無雷諾征、甲床腎病帶、指甲畸形、骨骼壓痛等。血液內(nèi)科病歷1現(xiàn)病史（1）有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血和血尿。（2）有無皮膚粘膜出血、牙

31、齦出血和鼻衄，有無醬油色或葡萄色尿。（3）有無畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。（4）有無食用蠶豆或應(yīng)用氧化性藥物，有無應(yīng)用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細(xì)胞毒藥和免疫抑制劑等藥物，有無輸血史，過去化療情況。2過去史、個人史患者的營養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣，有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術(shù)史，有無放射性物質(zhì)及苯、農(nóng)藥等物質(zhì)接觸史，有無病毒性肝炎史，有無組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史，有無誘發(fā)DIC疾病、結(jié)締組織病和腫瘤。婦女應(yīng)注意月經(jīng)、妊娠、分娩及授乳等情況，兒童應(yīng)注意生長發(fā)育情況。3家族史有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。4體格檢查（1）皮膚粘膜有無蒼白、皮

32、疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變。（2）皮膚有無淤點(diǎn)、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關(guān)節(jié)、眼底等有無出血。（3）口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。（4）有無淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大，有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。（5）有無特殊面容及血栓性靜脈炎。代謝與內(nèi)分泌科病歷1.現(xiàn)病史（1）有無畏寒、怕熱、無力、多汗、易激動、心悸、食欲異常、腹痛、煩渴、多尿、毛發(fā)脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關(guān)節(jié)疼痛。（2）有無頭痛、視力障礙和偏盲。（3）有無震顫、痙攣，有無性格、智力改變，有無性器官發(fā)育、第二性征和性功能改變。（4）特殊病例應(yīng)注意出生時情況及

33、生長發(fā)育狀況。2過去史、個人史月經(jīng)情況，有無產(chǎn)后大出血、手術(shù)史，有無結(jié)核病、高血壓、其他自身免疫性疾病和腫瘤等病史。3家族史有無先天性遺傳性疾病或類似疾病 。4體格檢查（1）身高（必要時測指距和上下節(jié)）、體重、血壓、神志狀態(tài)、毛發(fā)分布，有無特殊面容及體型。（2）淋巴結(jié)有無腫大。（3）皮膚有無黃色瘤、皮疹、痛風(fēng)結(jié)石、紫紋、潰瘍，皮膚粘膜有無色素沉著。（4）甲狀腺：是否腫大（甲狀腺腫大分三度。度：不能看出腫大，但能觸及；度：看出腫大、又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)；度：超過胸鎖乳突肌），質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛和血管雜音。（5）有無甲亢眼征、結(jié)膜充血以及晶狀體混濁等。（6）胸部：乳房情況和心臟的聽

34、診檢查。（7）腹部外觀和有無腫塊。（8）第二性征狀況，外生殖器發(fā)育有無異常。（9）脊柱及四肢：肢體骨骼及關(guān)節(jié)有無畸形。（10）神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、肌張力和感覺有無異常等。傳染病科病歷1現(xiàn)病史（1）發(fā)病日期、誘因及可疑感染史（如不潔飲食、注射、輸血、野外作業(yè)、狗咬史、近期疫區(qū)旅居并與傳染病患者接觸史和疫水接觸史等）。（2）有無前驅(qū)癥狀：不適、倦怠、食欲減退。（3）發(fā)熱及熱型的變化，發(fā)熱與頭痛、腹痛、黃疸等的關(guān)系。（4）有無皮疹，出疹時間、順序、形態(tài)、部位。（5）有無惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、腹痛，大便性質(zhì)。（6）有無抽搐、驚厥、意識改變。（7）征狀出現(xiàn)的順序。（8）家族及周圍人群中有無類似疾病及帶

35、菌或乙型肝炎病毒（HBV）標(biāo)記物陽性者。2過去史有關(guān)的傳染病史和預(yù)防接種史。3體格檢查體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志狀態(tài)、外貌、皮疹、淋巴結(jié)、心、肺、肝、脾、神經(jīng)系統(tǒng)，慢性腹瀉的肛門指檢。 急性中毒病歷1現(xiàn)病史（1）毒物的種類，侵入途徑和時間，吞服劑量，是否經(jīng)過相應(yīng)處理。（2）發(fā)病時間和經(jīng)過，有無譫妄、昏迷、震顫、痙攣、腹痛、嘔吐（嘔吐物的性質(zhì)、氣味）、腹瀉、上呼吸道刺激和喉頭水腫癥狀，有無流涎、尿色異常、失眠、耳鳴、耳聾等，患者衣服有無藥漬及氣味。（3）非生產(chǎn)性中毒者應(yīng)注意中毒前無進(jìn)食某種食物、食物的質(zhì)量以及有無可能被毒物沾染，是否集體發(fā)病；有無使用某種藥物，藥物的劑量和用法；中毒前后心理狀況

36、和精神狀態(tài)；中毒現(xiàn)場有無可疑毒（藥）物容器及其內(nèi)容物或殘留食物等。（4）生產(chǎn)性中毒應(yīng)重點(diǎn)了解毒物接觸史，包括有關(guān)毒物生產(chǎn)、包裝、搬運(yùn)、保管、使用或其他方式的接觸等。2體格檢查（1）神志及精神狀況，有無特殊表情及表現(xiàn)。（2）皮膚及口唇的顏色，有無藥漬及藥味，有無注射痕跡；有無肌肉抽搐或痙攣；體表溫度，有無皮膚出汗或脫水。（3）血壓，瞳孔大小及反應(yīng)。（4）呼吸頻率、節(jié)律、氣味，肺部有無濕啰音、哮鳴音；心律和心率。基本外科病歷 1現(xiàn)病史（1）外科感染：發(fā)病日期、感染部位、病因或誘因（有無外傷、過勞、長期營養(yǎng)不良、糖尿病、尿毒癥、晚期癌腫、濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素、化療和放療史等），有無紅腫熱痛和功

37、能障礙等局部癥狀，有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱 、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀。（2）損傷：受傷的時間、地點(diǎn)，致傷的原因、性質(zhì)、暴力大小，受傷時的姿勢、著力點(diǎn)和作用方向，致傷物的種類和性質(zhì)等；有無軀體被擠壓的情況，有無疼痛、腫脹、傷口出血（性質(zhì)和量）及功能障礙等局部癥狀，有無意識障礙、呼吸困難及排尿異常等全身癥狀；受傷后的治療經(jīng)過和效果。 （3）甲狀腺疾?。耗[塊發(fā)現(xiàn)日期、大小變化，有無疼痛和聲音嘶啞、呼吸不暢、吞咽困難等壓迫癥狀，有無發(fā)熱、心悸、多汗、激動、消瘦、食欲異常、手顫、怕熱，月經(jīng)異常等。（4）乳腺疾?。耗[塊的發(fā)現(xiàn)日期、生長速度，有無疼痛和發(fā)熱；乳頭有無溢液、出血，其性狀和量；乳房的癥狀與月經(jīng)的關(guān)

38、系；有無服用避孕藥和其他雌激素藥物史及與乳房腫塊的關(guān)系；有無肝臟和睪丸疾病史，患病后的檢查和治療情況。2體格檢查（1）神志，四肢末梢循環(huán)狀態(tài)（感染、損傷者應(yīng)詳細(xì)描寫）。（2）外科感染：感染部位有無腫脹、發(fā)紅，其范圍大小、邊界是否清楚，有無壓痛和波動，有無肢體功能障礙；感染傷口有無膿性分泌物，其性質(zhì)和氣味如何，傷口內(nèi)肉芽組織生長情況，周圍皮膚情況，有無捻發(fā)音；區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大和壓痛；有無全身感染的臨床表現(xiàn)。（3）損傷：部位，傷口形狀、大小、深度和污染程度，傷口裸露組織的活力，有無活動出血及異物存留，傷口周圍有無淤血、水腫和皮下積氣；受傷肢體的功能和血液循環(huán)情況，傷后是否經(jīng)過急救清創(chuàng)等處理。（4

39、）甲狀腺：腫大程度、質(zhì)地、表面情況、移動度，有無壓痛、血管雜音或氣管受壓征象；頸部淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度）。（5）乳房：兩側(cè)乳房和乳頭的對稱度，腫塊部位、大小、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動程度、壓痛和波動，局部皮膚是否凹陷或呈“橘皮樣”改變，有無潰瘍、分泌物（其性質(zhì)），乳頭有無凹陷和溢液，腋下及鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大（部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動度）。腹部外科病歷1現(xiàn)病史（1）對腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況；腹痛發(fā)生的時間、發(fā)病誘因和緩急，疼痛部位、性質(zhì)（陣發(fā)性或持續(xù)性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛）、程度和緩解因素，有無轉(zhuǎn)移性疼痛；

40、有無嘔吐及其與疼痛的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)和氣味；有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等；注意腹痛與發(fā)熱的關(guān)系及疼痛與月經(jīng)的關(guān)系。（2）嘔血和便血：顏色、性狀、數(shù)量，有無伴發(fā)全身癥狀。（3）腫塊：發(fā)現(xiàn)時間，持續(xù)存在或間歇出現(xiàn)，部位、質(zhì)地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性，有無其他伴發(fā)癥狀（消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等）。2過去史有無結(jié)核病、藥物過敏或手術(shù)史（手術(shù)名稱及術(shù)后恢復(fù)情況），既往有無類似癥狀及其治療情況，有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。3.個人史有無煙灑嗜好及其程度等。4.家族史有無腫瘤及家族遺傳性

41、疾病。5體格檢查（1）腹部的四診（視、觸、叩、聽）檢查。（2）腹部腫塊：部位、大小、形狀、質(zhì)地、表面情況、邊界、移動度、壓痛和搏動，與鄰近臟器的關(guān)系。（3）肛門指檢：注明體位并以時鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套有無染血等。燒傷外科病歷 1.現(xiàn)病史（1）燒傷外科病歷的基本要求同一般病歷。（2）受傷時間：月日時因何原因致傷，傷后距入院已天小時。（3）致傷因子（物）：常見的有熱力：火焰，高溫液體、氣流或蒸氣、固體，致傷物當(dāng)時的溫度是多少?；瘜W(xué)物質(zhì)：酸、堿、磷和其他物品，其名稱、濃度.是混合液者，其主要成分及合量是多少。電流：電流的強(qiáng)度、電壓，與身體接觸部位等。其他：注意多種致傷物同時作用機(jī)體而

42、引起的多發(fā)性損傷。（4）致傷物與受傷部位的作用時間，現(xiàn)場搶救措施（火焰應(yīng)包括滅火方式）。（5）受傷環(huán)境：現(xiàn)場的衛(wèi)生狀況，通風(fēng)情況（如在密閉的室內(nèi)還是在井下），當(dāng)時病人所處的狀態(tài)、衣著等。（6）傷后病情演變情況：傷前健康狀況，傷后有無口渴、煩躁，有無心慌、氣急，其出現(xiàn)的時間；飲水量和性質(zhì)，尿量，尿的顏色；有無惡心、嘔吐，發(fā)生的頻數(shù)，嘔吐物的量和性質(zhì)；有無意識障礙，其發(fā)生的時間。（7）院外治療情況：包括轉(zhuǎn)運(yùn)理由、時間、工具、病人體位，轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情如何，施行了哪些急救處理；輸液的量、液體的性質(zhì)、用藥的名稱，創(chuàng)面是否處理（用何種方法），處治后病情變化情況（或效果）。2體格檢查（1）應(yīng)根據(jù)致傷物

43、的性質(zhì)、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查，包括呼吸、脈搏、血壓、舌象等；尤其是大面積極燒傷或特殊原因燒傷，如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等，應(yīng)仔細(xì)地、有重點(diǎn)地檢查呼吸、運(yùn)動和循環(huán)系統(tǒng)，檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態(tài)等。（2）與診斷有關(guān)的和與病情發(fā)展的階段有關(guān)的重要陰性體征要檢查、記錄。（3）創(chuàng)面檢查：正確了解創(chuàng)面所在部位，有無水泡，水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性，泡液量及性質(zhì)；裸露創(chuàng)面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管；如為度燒傷，其焦痂的影響如何（呼吸受限、肢端循環(huán)障礙等）。創(chuàng)面有無異物、污染情況如何，是否有分泌物，分泌物的量、顏色、氣味，創(chuàng)面周圍有無炎癥浸潤；焦痂的完整性

44、，其下有無積膿、積液；如為肉芽創(chuàng)面，其肉芽健康狀況（清潔度、顏色、水腫等）；肉芽是否平整，有無凹陷性“壞死斑”等 。注意復(fù)合傷、多發(fā)傷的局部檢查，如創(chuàng)口部位、大小、深度，與周圍組織和器官的關(guān)系；異物的性質(zhì)、大小、存在的部位等。確定燒傷面積、深度，并繪制成簡圖。胸外科病歷1現(xiàn)病史（1）食管、賁門疾患：發(fā)生時間，進(jìn)食下咽情況及能進(jìn)何種飲食,有無胸背痛、呃逆、嘔吐、上腹不適、嘔血、黑便、消瘦、發(fā)熱、聲嘶，患病后診療經(jīng)過，是否做過放療、化療或其他治療。（2）肺部疾患：咳嗽、咳痰（痰量、性質(zhì)）、咯血、胸痛、胸悶、氣短或呼吸困難解、喘鳴等出現(xiàn)的時間及經(jīng)過，有無發(fā)熱、乏力、體重下降、聲嘶、嗆咳，患病后的診療

45、情況等。（3）胸部外傷：損傷原因、部位、時間、癥狀，當(dāng)時情況及救治經(jīng)過。（4）縱隔疾患：如何被發(fā)現(xiàn)，癥狀和體征。（5）心臟疾患 ：有無心悸、氣喘、胸痛、胸悶、咯血、頭暈、暈厥、抽搐、紫紺、下肢水腫，發(fā)病后心功能減速退情況（以患者日常主要生活強(qiáng)度逐年比較）。2過去史（1）腫瘤病史：發(fā)病時間、器官部位、病理性質(zhì)、治療情況及結(jié)果。（2）呼吸道感染及結(jié)核病史：病變部位，抗感染、抗癆藥物治療情況及結(jié)果。（3）胸部、腹部的其他慢性疾病及手術(shù)史。（4）風(fēng)濕活動史：包括扁桃體炎、關(guān)節(jié)疼痛等。（5）心功能情況：心衰發(fā)生時間、誘因、次數(shù)、治療用藥情況。3個人史居住地點(diǎn)、職業(yè)、工作環(huán)境、飲食習(xí)慣、塵埃接觸情況，吸煙

46、、飲灑的時間及每日量。4家族史腫瘤、結(jié)核、性病等發(fā)病情況。5體格檢查（1）血壓（必要時測量四肢血壓）、體重、身長、面容，有無奇脈。（2）面、頸部：唇（紫紺）、鞏膜（黃染），咽（扁桃體）、聲帶（活動度）、面（水腫）、頸靜脈搏動和充盈情況，有無肝頸靜脈回流征，氣管位置。（3）淋巴結(jié)：頸、鎖骨上、腋下、腹股溝部位，注意大小、個數(shù)、質(zhì)地、移動度等。（4）胸部：胸廓（正常、扁平、桶狀、塌陷畸形），肋間隙的寬窄、呼吸運(yùn)動時兩側(cè)是否對稱，有無胸壁腫塊（大小、部位），皮下氣腫和側(cè)支循環(huán)。（5）肺臟、心臟的四診檢查。（6）肛門：賁門腫瘤應(yīng)做肛門指檢。（7）四肢：有無水腫、杵狀指（趾）、槍擊音及毛細(xì)血管搏動等。神

47、經(jīng)內(nèi)科病歷1現(xiàn)病史（1）首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。（2）頭痛：可能的原因、部位、性質(zhì)、時間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等。（3）疼痛：部位、性質(zhì)、規(guī)律、擴(kuò)散，引起發(fā)作加劇的原因，對各種治療的結(jié)果。（4）麻木：性質(zhì)、分布、傳播、發(fā)展過程。（5）抽搐：初發(fā)年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作后癥狀、發(fā)作的規(guī)律、過去治療情況，間歇期有無其他癥狀。（6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。（7）視力障礙：有無復(fù)視、視力減退等。2過去史有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內(nèi)分泌

48、疾病、惡性腫瘤等。3個人史嗜好、飲食習(xí)慣、工作能力、社會環(huán)境、性功能及月經(jīng)情況，兒童應(yīng)注意詢問生產(chǎn)經(jīng)過、身體和智力的發(fā)育情況。4家族史要突出遺傳史，對各種遺傳性疾病均應(yīng)詳細(xì)記錄。5體格檢查應(yīng)注意有無動脈異常搏動（顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈）及血管（如頸部血管）雜音。 6.神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查（1）一般情況：意識、定向力、記憶力、失語、構(gòu)音、智力。（2）顱神經(jīng)檢查。（3）運(yùn)動：步態(tài)、肌力（05級）、肌營養(yǎng)狀態(tài)、肌張力、共濟(jì)運(yùn)動指鼻試驗(yàn)、運(yùn)動輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、羅姆伯格（Romberg）征、不自主運(yùn)動。（4）感覺：淺（痛、觸、溫）、深（震動覺、位置覺）、復(fù)合感覺（皮層感覺）（定位、辨質(zhì)、體形覺

49、）。（5）反射：深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣），淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足蹠反射、肛門反射），病理反射霍夫曼（Hoffmann）征、奧本漢姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡達(dá)克（Chaddock）征。（6）括約肌功能。（7）植物神經(jīng)檢查：皮膚色澤、溫度、營養(yǎng)狀態(tài)、汗液分泌、皮膚劃痕反應(yīng)等。（8）腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格（Kernig）征、布魯辛斯基（Brudzinski）征。神經(jīng)外科病歷1現(xiàn)病史（1）同神經(jīng)內(nèi)科。（2）顱腦損傷：損傷的時間、性質(zhì)、機(jī)理（加速、減速、擠壓、

50、傳導(dǎo)、“揮鞭”、爆震），頭部著力部位，有無原發(fā)或再發(fā)昏迷及其持續(xù)時間，有無中間清醒期（意識好轉(zhuǎn)期）及其持續(xù)時間，有無抽搐、嘔吐（次數(shù)、內(nèi)容、量），伴隨外傷和處理經(jīng)過。2過去史、個人史、家族史同神經(jīng)內(nèi)科。3體格檢查急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度按國際標(biāo)準(zhǔn)評定（表2）。（1）輕型：總分為1315分（傷后意識障礙20分鐘內(nèi)）。（2）中型：總分為912分（傷后意識障礙20分鐘6小時）。（3）重型：總分為38分（傷后昏迷或再次昏迷在6小時以上）。（國內(nèi)分型有特重型，其特點(diǎn)為：晚期腦疝，合并多臟器損傷等。）表2Glasgow Coma Scale（GCS）分型睜眼反應(yīng)記分語言正確記分運(yùn)動反應(yīng)記分可自動睜眼4回答正

51、確5能執(zhí)行檢查者命令6聲音刺激后睜眼3回答錯亂4能指出疼痛部位6疼痛刺激后睜眼2詞句不清3刺痛時躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲（去皮層強(qiáng)直）2無反應(yīng)1刺痛時肢體過伸（去大腦強(qiáng)直）2無反應(yīng)1精神科病歷1現(xiàn)病史如病程較久，多次發(fā)作，應(yīng)從初病時寫起；如病程為發(fā)作性、周期性、循環(huán)性，應(yīng)在相應(yīng)層次中加以描述。注意發(fā)作間歇期有無殘留癥狀，治愈者的社會能力如何。對病員自身及周圍環(huán)境的不安全行為應(yīng)重點(diǎn)交待。人稱要統(tǒng)一，以第三人稱書寫。2過去史重點(diǎn)詢問有無感染、中毒、高熱、昏迷、抽搐、腦外傷及重大手術(shù)史等；如有，應(yīng)詳細(xì)記錄當(dāng)時病情表現(xiàn)及治療經(jīng)過，有無并發(fā)癥或后遺癥。3個人史注意了解童年有無不良遭遇?；橐?/p>

52、史要描寫配偶的自然、生物和社會學(xué)方面的情況。應(yīng)詳細(xì)描寫病前個性。時間概念要統(tǒng)一，或一律用歲或一律用年，勿歲年混用。4家庭史對家庭每個成員的稱謂、姓名、年齡、從事工作、健康情況、性格特點(diǎn)、與病員的關(guān)系及對病員的影響等方面應(yīng)如實(shí)記錄。必要時對家庭背景、地位、文化情況、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件、鄰里關(guān)系等也應(yīng)描述。家系精神病包括癲癇及精神發(fā)育遲滯，按親屬等級、血緣關(guān)系分別詢問記錄。5精神檢查應(yīng)按精神活動內(nèi)容分項(xiàng)目進(jìn)行，對陽性或陰性癥狀（亦稱顯性或隱性癥狀）應(yīng)詳細(xì)描述，并應(yīng)穿插部分有價值的檢查問答、實(shí)況實(shí)錄。6表格病歷表格病歷中各項(xiàng)目均需逐一認(rèn)真填寫，無內(nèi)容劃“/”號。第二章病歷的內(nèi)容及要求住院病歷（一）入

53、院病史的收集詢問病史時要對患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時既要全面又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。1一般項(xiàng)目姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：（1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。（3）地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。（4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。2主 訴（1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等，根