流行病學(xué)調(diào)查思路與步驟

1、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查思路和步驟-MERS流行病學(xué)調(diào)查,主要內(nèi)容,MERS的流行病學(xué)調(diào)查 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查思路 現(xiàn)場調(diào)查的基本步驟,中東呼吸綜合征（MESR)流行病學(xué)調(diào)查,疫情概況,WHO： 截至6月12日，全球累計(jì)報告1289例、死亡至少455人。 沙特：截至6月13日，沙特累計(jì)報告1033例、死亡454人。 韓國：截至6月14日，確診病例增至150人，16人死亡，14人痊愈出院，120人正在接受治療，5216人接受隔離。,韓國疫情,韓國保健福祉部通報，截止2015年6月15日，韓國共報告MERS確診病例150例，死亡16人。 二代病例30例（包括輸入中國的病例） 三代病例113例 四代病例5例

2、1例病例信息不詳 另報告疑似病例5897人。,韓國150例確診病例中 47%是到醫(yī)院就診或住院的病人 36%是病人家屬 17%是醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員 共有4個省份（首爾、京畿道、忠清南道、大田）的12家醫(yī)院報告確診病例,韓國病例分布,韓國MERS確診病例發(fā)病曲線（WHO，2015-6-14）,韓國12所報告確診病例醫(yī)院分布情況,病例地區(qū)分布,病例分布在25個國家 中東地區(qū)（10個）：沙特阿拉伯、阿聯(lián)酋、卡塔爾、約旦、阿曼、科威特、也門、埃及、伊朗、黎巴嫩； 歐洲（8個）：意大利、法國、德國、英國、希臘、荷蘭、奧地利、土耳其； 亞洲（4個）：馬來西亞、菲律賓、韓國、中國； 非洲（2個）：突尼斯、阿爾及

3、利亞； 北美洲（1個）：美國。,MERS輸出病例,有輸出病例的國家或地區(qū) 沙特、阿聯(lián)酋、卡塔爾、約旦；韓國 在中東地區(qū)外有輸入病例的國家中 英國、法國、突尼斯報告發(fā)生了二代病例 韓國報告發(fā)生了三代病例，并輸出到中國 所有中東地區(qū)外的病例，發(fā)病前均有中東的旅行或居住史，或與指示病例有流行病學(xué)關(guān)聯(lián),資料來源,國家CDC網(wǎng)站 WHO網(wǎng)站 美國CDC網(wǎng)站 http:/,傳染源,確切的傳染源尚不完全清楚 支持駱駝是人類感染可能來源的假設(shè) 在患者曾接觸暴露過的駱駝中檢出MERS-CoV的頻率 血清學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明MERS-CoV在駱駝間廣泛傳播 在同一區(qū)域人和駱駝直接或間接接觸的頻率 在同一區(qū)域采集的人源病

4、毒和駱駝源病毒相似 可能還存在其他宿主，但到目前為止，對山羊、牛、綿羊、水牛、豬和野生鳥類等動物的MERS-CoV抗體檢測，并無陽性發(fā)現(xiàn) 雖然蝙蝠可能是病毒的宿主，但從流行病學(xué)角度來看，人類感染的傳染源更可能是駱駝 病人可作為傳染源，導(dǎo)致續(xù)發(fā)病例發(fā)生 傳染源：中東地區(qū)-單峰駱駝和病人；其他國家-病人,傳播途徑,受感染動物可通過鼻腔和眼睛分泌物、糞便、奶和尿排出病毒，在其組織器官和肌肉也可發(fā)現(xiàn)病毒存在，但具體從動物到人的傳播途徑尚不清楚。 人與人之間可能主要通過無防護(hù)的密切接觸進(jìn)行傳播 直接接觸，包括近距離呼吸道飛沫傳播 接觸駱駝、病人的排泄物、污染物,易感人群,人群普遍易感 研究表明，與駱駝有

5、密切接觸的人（如農(nóng)場工人、屠宰場工人和獸醫(yī)等）感染該病毒的風(fēng)險較大。 患有糖尿病、腎衰、慢性肺部疾病和免疫功能低下者易發(fā)展為中東呼吸綜合征重癥病例。,潛伏期及傳染期,潛伏期為2-14天，常見為5-6天。 患者出現(xiàn)癥狀后可排出病毒，傳染期持續(xù)時間不明。 潛伏期病人不具有傳染性。 無癥狀患者可能不具有傳染性。,出院標(biāo)準(zhǔn)診療方案2015版,體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測間隔2-4天，連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。,臨床表現(xiàn),無特異性的臨床癥狀或體征。臨床可表現(xiàn)為重癥、輕癥和無癥狀感染。 通常表現(xiàn)為肺炎等急性呼吸道感染，伴發(fā)熱（38）、咳嗽、氣短，但起病急，病情進(jìn)展迅速；

6、,臨床表現(xiàn),可發(fā)展為肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、感染性休克等 可出現(xiàn)腎衰、心包炎、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等并發(fā)癥，甚至死亡。 也有病例出現(xiàn)腹瀉等胃腸道癥狀，或僅表現(xiàn)為普通感冒癥狀。 二代病例往往比原發(fā)病例癥狀輕，很多二代病例為輕癥、無癥狀感染。,流行病學(xué)調(diào)查,流行病學(xué)史： 1.發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)和疫情暴發(fā)的地區(qū)旅游或居住史； 2.發(fā)病前14天內(nèi)與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。 3.發(fā)病前14天內(nèi)，在沒有恰當(dāng)個人防護(hù)的情況下，接觸過含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物、未煮熟的乳制品或肉。,流行病學(xué)調(diào)查,縣區(qū)級疾控機(jī)構(gòu)接到轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員報告中東呼吸綜合征疑似

7、病例、臨床診斷病例及確診病例后，應(yīng)當(dāng)按照中東呼吸綜合征病例流行病學(xué)個案調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查,中東呼吸綜合征病例流行病學(xué)個案調(diào)查表,一般情況 臨床信息 流行病學(xué)信息（發(fā)病前14天內(nèi)逐日活動情況、病例接觸史、動物接觸史、旅行史） 標(biāo)本采集 疾病轉(zhuǎn)歸 既往健康狀況,發(fā)病前14天內(nèi)逐日活動情況,日期 活動地點(diǎn) 活動內(nèi)容 接觸人員（有無接觸發(fā)熱等可疑病人） 去過醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）,密切接觸者的追蹤和管理,密切接觸者定義 診療、護(hù)理中東呼吸綜合征確診、臨床診斷或疑似病例時未采取有效防護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員、家屬或其他與病例有類似近距離接觸的人員 在確診、臨床診斷或疑似病例出現(xiàn)癥狀期間，共同居住、學(xué)習(xí)、工作或其他有密切接

8、觸的人員 現(xiàn)場調(diào)查人員調(diào)查后經(jīng)評估認(rèn)為符合條件的人員,世界衛(wèi)生組織及其他國家對MERS-CoV密切接觸者的定義,世界衛(wèi)生組織及其他國家對MERS-CoV密切接觸者的定義,世界衛(wèi)生組織及其他國家對MERS-CoV密切接觸者的定義,世界衛(wèi)生組織及其他國家對MERS-CoV密切接觸者的定義,判斷密切接觸者注意事項(xiàng),時間：與患者接觸的時間長短 空間：與患者相處的地點(diǎn)、空間大小、是否密閉、通風(fēng)情況等 距離：與患者接觸時是否直接接觸患者身體或物品、距離遠(yuǎn)近程度 接觸的方式：,判斷密切接觸者注意事項(xiàng),狀態(tài)：與患者接觸時是否有個人防護(hù)措施 患者情況：是否有咳嗽等促進(jìn)傳播的臨床表現(xiàn)、是否有傳染性、傳染性強(qiáng)弱 是

9、否可能接觸患者的分泌物、排泄物 如何研判醫(yī)務(wù)人員是否有效防護(hù),密切接觸者的追蹤和管理,對確診病例、臨床診斷病例的密切接觸者實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察。 對疑似病例的密切接觸者，要及時進(jìn)行登記并開展健康隨訪，告知本人一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀，要立即通知當(dāng)?shù)亻_展健康隨訪的衛(wèi)生計(jì)生部門。 醫(yī)學(xué)觀察期為與病例末次接觸后14天 由縣區(qū)級衛(wèi)生計(jì)生行政部門組織、協(xié)調(diào)密切接觸者的追蹤和管理 對密切接觸者實(shí)行隔離醫(yī)學(xué)觀察 每日至少進(jìn)行2次體溫測定 詢問是否出現(xiàn)急性呼吸道癥狀或其他相關(guān)癥狀及病情進(jìn)展,密切接觸者的追蹤和管理,醫(yī)學(xué)觀察期內(nèi)，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等臨床癥狀時，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)送至當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)觀察期療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診

10、斷、報告、隔離及治療，如排除中東呼吸綜合征診斷，則按原來的醫(yī)學(xué)觀察期開展醫(yī)學(xué)觀察。 醫(yī)學(xué)觀察期滿，如果未出現(xiàn)臨床癥狀，可解除醫(yī)學(xué)觀察 密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察期間，如果其接觸的疑似病例排除中東呼吸綜合征診斷，該病例的所有密切接觸者解除醫(yī)學(xué)觀察 縣區(qū)級疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采集密切接觸者的呼吸道標(biāo)本和雙份血清標(biāo)本 第一份血清標(biāo)本：盡可能在末次暴露后7天內(nèi)采集 第二份血清標(biāo)本：間隔34周后采集 呼吸道標(biāo)本和雙份血清標(biāo)本按照上級疾控機(jī)構(gòu)的要求及時送檢,問題？,現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查思路與步驟,現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查,針對疾?。ǘ嘁姙閭魅静。┑谋┌l(fā)或流行等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件展開的調(diào)查 根本目的： 及時控制疫情蔓延或疾病發(fā)展 確定

11、病因（包括傳染源、傳播途徑、高危人群以及危險因素），以便及時采取針對性措施減輕危害、控制發(fā)展,現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查目的,控制疾病進(jìn)一步發(fā)展，終止疾病暴發(fā)或流行 查明病因，或?qū)ふ也∫蚓€索及危險因素，為進(jìn)一步調(diào)查研究提供依據(jù) 預(yù)測疾病暴發(fā)或流行的發(fā)展趨勢 評價控制措施效果 進(jìn)一步加強(qiáng)已有監(jiān)測系統(tǒng)或?yàn)榻⑿碌谋O(jiān)測系統(tǒng)提供依據(jù) 培訓(xùn)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查人員,什么是病因？,病因引起疾病的原因 病因是為控制疾病服務(wù)的 流行病學(xué)病因 傳染源、傳播途徑、易感人群 病原學(xué)病因,病原學(xué)病因,直接導(dǎo)致機(jī)體疾病的致病因子 生物的 細(xì)菌 病毒 寄生蟲 阮毒體 等,化學(xué)的 物理的 氣象、地理、水質(zhì)、大氣污染、電離輻射、噪音、振動

12、 社會心理的 社會/人口、經(jīng)濟(jì)、家庭、習(xí)慣、興趣、教育文化、醫(yī)療保健、職業(yè)、政治、宗教、風(fēng)俗等,尋找病因的指南,宿主病因 先天的基因、染色體、性別差異 后天的年齡、發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)、體格、行為類型、心理特征、獲得性免疫、既往史 環(huán)境因素 生物的：病原體、感染動物、媒介昆蟲、動植物 化學(xué)的：營養(yǎng)素、化學(xué)藥品、微量元素、重金屬 物理的：氣象、地理、水質(zhì)、大氣污染、電離輻射、噪音、振動 社會的：社會/人口、經(jīng)濟(jì)、家庭、習(xí)慣、興趣、教育文化、醫(yī)療保健、職業(yè)、政治、宗教、風(fēng)俗等,病因判斷的標(biāo)準(zhǔn),關(guān)聯(lián)的時間順序 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 OR或RR 劑量-反應(yīng)關(guān)系 暴露與疾病的分布一致性 關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 關(guān)聯(lián)的合理性 終

13、止效應(yīng) 關(guān)聯(lián)的“特異性”,關(guān)聯(lián)的時間順序 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 關(guān)聯(lián)的合理性 終止效應(yīng),現(xiàn)場調(diào)查的啟動,前提條件 獲得公共衛(wèi)生事件的相關(guān)信息 信息來源 公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng) 政府有關(guān)部門（如民政、公安、教育等部門） 企事業(yè)單位（學(xué)校、工廠等） 公民和媒體（報紙、廣播、電視及網(wǎng)絡(luò)）,現(xiàn)場調(diào)查的啟動,接獲信息后 初步分析信息 初步確認(rèn)后聯(lián)系信息來源地，進(jìn)一步核實(shí) 及時報告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo) 得到有關(guān)部門的授權(quán)或者事發(fā)相關(guān)部門的邀請,現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的步驟,組織準(zhǔn)備 核實(shí)診斷 確定暴發(fā)或流行的存在 建立病例定義 核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù),現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的步驟,描述性分析（三間分布） 建立并驗(yàn)證假設(shè) 迅速采取控

14、制措施 完善現(xiàn)場調(diào)查 報告交流反饋,應(yīng) 答,如果應(yīng)答,應(yīng)明確以下問題： 當(dāng)?shù)啬芴峁┦裁促Y源 調(diào)查組能提供什么資源 誰指導(dǎo)日常調(diào)查工作 誰對調(diào)查進(jìn)行全面監(jiān)督和最終負(fù)責(zé) 各種數(shù)據(jù)資料如何分頭收集，誰負(fù)責(zé)分析 是否要撰寫研究報告，如需要，誰寫，送給誰,一、組織準(zhǔn)備,組成現(xiàn)場調(diào)查組 明確調(diào)查目的和具體調(diào)查任務(wù) 相應(yīng)的專業(yè)人員組成調(diào)查組 流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員 必要時還應(yīng)增加其它衛(wèi)生專業(yè)人員和管理人員 職責(zé)分工 負(fù)責(zé)人組織協(xié)調(diào)整個調(diào)查組在現(xiàn)場的調(diào)查工作 調(diào)查組成員明確各自的職責(zé),必需的裝備,調(diào)查表、調(diào)查器材 現(xiàn)場預(yù)防控制器材 采樣設(shè)備、試劑 現(xiàn)場聯(lián)系資料和器材 電腦、照相機(jī)和個人防護(hù)用品

15、適合的交通工具,前往調(diào)查前需要了解,了解本次事件概況： “首例”病例或“首診”醫(yī)生 已經(jīng)開展調(diào)查情況（方法、結(jié)果） 已撰寫的調(diào)查報告，上報反饋情況 采取的初步措施及效果 了解調(diào)查中已經(jīng)或可能出現(xiàn)的敏感問題（賠償）,二、核實(shí)診斷,目的 在于排除 誤診 實(shí)驗(yàn)室檢測錯誤 方法 訪視病例 查閱醫(yī)療記錄 核實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果,核實(shí)診斷,內(nèi)容 收集病人基本情況，簡單描述流行 收集病人癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室資料 結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和流行病學(xué)資料，綜合分析作出判斷,三、確定暴發(fā)或流行的存在,敏感的疾病監(jiān)測系統(tǒng) 建立基線資料（baseline） 將觀察到的數(shù)量與基線作比較 是否超過既往的正常水平 有什么可能導(dǎo)致

16、報告增多的任何因素 可能的人為原因 報告制度改變、監(jiān)測系統(tǒng)調(diào)整 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速調(diào)查 診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)的改變,四、建立病例定義,四項(xiàng)要素 臨床和/或?qū)嶒?yàn)室信息 患病者的特征（人） 地點(diǎn)/位置的信息（地） 具體時間（時）,病例定義的應(yīng)用原則,簡單、易用、客觀 分層次 疑似病例、可能病例（臨床診斷病例）、實(shí)驗(yàn)室確診病例 現(xiàn)場調(diào)查的不同階段 早期“寬松”敏感性高發(fā)現(xiàn)更多的病例控制 中期嚴(yán)格、特異性高病因研究 后期監(jiān)測病例定義監(jiān)測的目的,病例定義: 例子,2009年8月15日至9月20日 X鎮(zhèn) 5歲以上 嚴(yán)重脫水或急性水樣腹瀉的垂危病例。,病例定義,疑似病例（Possible/Suspect case ）

17、 2002年8月15日至9月20日，X鎮(zhèn)，患嚴(yán)重腹瀉的病例 臨床診斷病例（Probable case ） 2002年8月15日至9月20日，X鎮(zhèn)，5歲以上嚴(yán)重脫水或急性水樣腹瀉的垂危病例。 確診病例（Confirmed case） 2002年8月15日至9月20日，X鎮(zhèn)，從病人糞便中分離到霍亂弧菌,五、核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù),目標(biāo) 努力找到所有可能的病例 排除非病例 進(jìn)行系統(tǒng)的搜索 利用多種信息源 列出病例清單,六、描述性分析（三間分布）,WHO was affected? WHERE were they affected? WHEN were they affected?,HOW and WH

18、Y?,描述性分析的目的,為探索衛(wèi)生事件提供了系統(tǒng)的方法，并確保闡明衛(wèi)生事件及其基本因素 用易懂易交流的基本術(shù)語提供了有關(guān)衛(wèi)生事件的詳細(xì)特征 明確衛(wèi)生事件所危害的人群，提出有關(guān)病因、傳播方式及對衛(wèi)生事件其他方面可供檢驗(yàn)的假設(shè),時間分布,關(guān)鍵事件排序 病例及接觸者中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時間 危險因素或致病因子暴露的時間 何時給予治療 何時采取控制措施或干預(yù)措施 潛在可能相關(guān)事件或異常情況的出現(xiàn),流行曲線,定義 用直方圖表示在適當(dāng)?shù)拈g隔時間（X軸）內(nèi)所發(fā)生的病例數(shù)（Y軸） 按發(fā)病時間的病例頻率分布圖 從曲線形狀可以做出多種推斷 利用潛伏期后推可能的暴露時間 區(qū)分暴露的類型 預(yù)測病例數(shù)量,流行曲線的類型,點(diǎn)

19、源傳播,人人傳播,流行曲線的類型,連續(xù)源傳播,間隔源傳播,地點(diǎn)分布,常見于 居住地點(diǎn) 工作地點(diǎn) 活動（學(xué)校、娛樂、旅行等）地點(diǎn) 標(biāo)點(diǎn)地圖: 特殊居住地和/或暴露 建筑物內(nèi)部 街道或鄰居 縣/省分布,Distribution of cholera cases and implicated water well - Golden Square area of London, August-September, 1848,人群分布,分析患者的特征 年齡、性別、種族、職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征 如果發(fā)現(xiàn)一個特別的特征，通常會對查找危險人群提供一個線索，甚至找出一個特異的暴露因素 有些疾病首先侵犯一定的年齡組 有時患某種疾病的人與職業(yè)明顯相關(guān) 對疾病宿主、傳播途徑、高危人群認(rèn)識越多，將獲得更特異和準(zhǔn)確的信息，以決定如何防治疾病,人群分布,詳細(xì)描述病例組 鑒別病例的共同暴露因子 獲得分母計(jì)算發(fā)病率（罹患率） 比較不同人群組的發(fā)病率（罹患率）,七、建立并驗(yàn)證假設(shè),目的是描述并解釋相關(guān)問題 綜合分析臨床、實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能的暴露因素，找出致病危險因素 對