全科醫(yī)生的臨床思維

1、全科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)臨床思維,一、臨床思維具體內(nèi)容,兩部分內(nèi)容,臨床思維 有利于確立診斷！ 有利于正確治療！,病人,有某種異常的感覺 癥狀,發(fā)現(xiàn)某種異常情況 體征,就醫(yī),主訴,臨床醫(yī)療是一種高度復(fù)雜和高風(fēng)險(xiǎn)的腦力勞動(dòng),臨床思維的概念,醫(yī)生,這個(gè)過(guò)程就是醫(yī)生的臨床思維,醫(yī)生的技能高低主要取決于臨床思維水平,對(duì)異常作出解釋 診斷,予以解決 治療,臨床思維對(duì)全科醫(yī)生的重要性,全科醫(yī)生的工作條件： 社區(qū)/家庭環(huán)境 與患者密切接觸 缺乏先進(jìn)儀器設(shè)備 缺乏上級(jí)醫(yī)師及時(shí)指導(dǎo) 全科醫(yī)生的臨床水平如何衡量 臨床思維水平 臨床診治實(shí)際能力,全科醫(yī)生的臨床能力訓(xùn)練,知道“應(yīng)該怎么辦”，而且應(yīng)該知道“為什么要這么辦”,Ho

2、w? - Why? .,一分為二看高新設(shè)備,優(yōu)點(diǎn) 驗(yàn)證醫(yī)生思維的正確性 得出明確的圖象和數(shù)據(jù) 缺點(diǎn) 削弱醫(yī)生(離開設(shè)備)獨(dú)立思考的能力 依賴化驗(yàn)/特殊檢查報(bào)告診斷治療,新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ)，約6070病例靠它得出正確診斷,正確診治主要依賴于認(rèn)真進(jìn)行臨床思維,武器是戰(zhàn)爭(zhēng)的重要因素, 但不是決定因素。 決定因素是人,不是物！ 毛澤東,不要把目光過(guò)多集中在高新儀 器上，不要只重視硬件不重視軟件。 做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實(shí)事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。 鄧家棟,鄧家棟（1906-2004）：血液科專家，前中

3、國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長(zhǎng)及協(xié)和醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng),二、如何建立臨床思維,(一)臨床思維的知識(shí)儲(chǔ)備,1.醫(yī)生的生活知識(shí)，社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，人文知識(shí) 2.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)（解剖、生理、生化、病理、藥理、診斷學(xué)） 3.醫(yī)生收集病史和查體的技能 4.醫(yī)生的哲學(xué)修養(yǎng)（透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)、發(fā)現(xiàn)事物間的內(nèi)在聯(lián)系、尋找主要矛盾）,1.疾病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)過(guò)程 2.病情資料不完整（需要探索） 3.臨床表現(xiàn)的多樣性（需要分析） 4.個(gè)體差異很大（防止一般性、公式化） 5.教科書上的描述代表大多數(shù)患者的共性,(二) 了解臨床工作的特點(diǎn),兵無(wú)常勢(shì)，水無(wú)常形。 能因敵變化而取勝者，謂之神。 孫子兵法,病情就像人的面孔一樣， 沒有兩個(gè)是相同的。 張

4、孝騫（1897-1987）： 內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家、 中國(guó)消化病學(xué)的奠基人， 原協(xié)和醫(yī)學(xué)院副校長(zhǎng) ， 中華內(nèi)科雜志主編。,室內(nèi)裝修小工，30歲，右肩膀痛為主訴就診。 醫(yī)生簡(jiǎn)單檢查后按肩周炎處理，消炎痛片、止痛膏。兩周后復(fù)診主訴效果不佳。 醫(yī)生再開芬必得、虎骨麝香膏. 先后再3個(gè)醫(yī)院理療烤電。 3周后痛加劇，夜間劇痛不能入眠。 X光片發(fā)現(xiàn)：肩胛骨骨質(zhì)蟲蛀樣破壞；肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。 高度懷疑甚么疾??？,病人情況： 來(lái)自農(nóng)村家庭。 七口之家（爺、奶、父、母、三兄弟）。 家境困難，室內(nèi)裝修（泥工、水電、油漆）8年。 十分節(jié)約，生活艱苦，無(wú)煙酒嗜好。 幼年患肺結(jié)核，“貧血”。,骨結(jié)核？ 骨癌？ 結(jié)合臨床表

5、現(xiàn)均被排除！,恰巧病人又患“感冒”，發(fā)熱38.5度、劇烈咳嗽、發(fā)作性氣喘。,社區(qū)大夫拍X光胸部平片： 右上肺腫塊伴肺葉炎癥。 經(jīng)腫瘤醫(yī)院會(huì)診，以肺癌收入院治療。,值得思考的幾個(gè)問(wèn)題： 1.右肩膀痛階段誤診原因？ 2.為什么以右肩膀痛為主要癥狀起??？ 3.當(dāng)發(fā)現(xiàn)肩胛骨骨質(zhì)蟲蛀樣破壞，下一步該怎么辦？,復(fù)習(xí)有關(guān)肺癌的基本知識(shí)！,病因： 煙草 空氣污染 輻射 維生素A缺乏 結(jié)核斑痕,解剖學(xué)分類：中央型、周圍型 組織學(xué)分類： 鱗狀上皮癌 小細(xì)胞未分化癌（小細(xì)胞癌） 大細(xì)胞未分化癌（大細(xì)胞癌） 腺癌,臨床表現(xiàn)有四組癥狀群： 1.由原發(fā)腫瘤引起的癥狀 咳嗽、咯血； 喘鳴、胸悶、氣急； 體重下降； 發(fā)熱。,

6、（1）咳嗽：刺激性干咳或少量黏液痰。 遠(yuǎn)端支氣管狹窄，咳嗽加重； 持續(xù)性咳嗽，且呈高調(diào)金屬音； 或類似百日咳樣咳嗽，連續(xù)陣嗽。,（2）咯血 以中央型肺癌多見； 肺癌組織血管豐富； 間斷血絲痰； 或大咯血（侵蝕大血管所致）。 （3） 喘鳴 支氣管不完全阻塞所致,（4）胸悶、氣急 支氣管狹窄、通氣不暢（特別是中心型）； 肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，壓迫氣管； 癌性胸水壓迫； 心包轉(zhuǎn)移所致心包積液； 原患慢阻肺,（5）體重下降：腫瘤毒素消耗、感染疼痛所致食欲減退。 （6）發(fā)熱：腫瘤壞死、合并感染。,2.由腫瘤局部擴(kuò)張引起的癥狀 胸痛 呼吸困難 咽下困難 聲音嘶啞 上腔靜脈壓迫綜合癥 Horner綜合癥,3.遠(yuǎn)處

7、轉(zhuǎn)移所引起的癥狀 腦轉(zhuǎn)移 骨轉(zhuǎn)移 肝轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,4.肺外癥狀 肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病 分泌促性激素 分泌抗利尿激素 神經(jīng)肌肉綜合癥 高血鈣癥,(二)臨床思維過(guò)程,了解病史: 主訴/系統(tǒng)詢問(wèn) 過(guò)去史/用藥史 社會(huì)/家庭狀況,全面 查體,輔助檢查,診斷,病人大多不會(huì)照教科書患?。?“去粗取精，去偽存真 由此及彼，由表及里”,運(yùn)用自己已有的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)收集材料，對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行 分析、綜合、 比較、辨別、 推理、判斷,對(duì)前面肺癌病例再分析 來(lái)自農(nóng)村家庭。家境困難，有壓力。 十分節(jié)約，生活艱苦，無(wú)煙酒嗜。 室內(nèi)裝修（泥工、水電、油漆）8年。 幼年患肺結(jié)核，“貧血”。,右肩膀痛為主訴就診（骨轉(zhuǎn)移）。

8、 醫(yī)生簡(jiǎn)單檢查后按肩周炎處理，消炎痛片、止痛膏。（粗枝大葉，骨轉(zhuǎn)移與肩周炎體征不同） 兩周后復(fù)診主訴效果不佳。（處理錯(cuò)誤所致） 醫(yī)生再開芬必得、虎骨麝香膏.（不負(fù)責(zé)任） 先后再3個(gè)醫(yī)院理療烤電。（粗枝大葉醫(yī)生太多） 3周后痛加劇，夜間劇痛不能入眠。 X光片：肩胛骨骨質(zhì)蟲蛀樣破壞；肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。,臨床思維的知識(shí)儲(chǔ)備,1.醫(yī)生的一般知識(shí) 包括一般的自然科學(xué)社會(huì)科學(xué)知識(shí)、生活知識(shí)和社會(huì)經(jīng)驗(yàn),發(fā)熱病容，體溫39.5，白細(xì)胞15109/L，中性粒細(xì)胞90% 20歲未婚女孩，發(fā)燒半月余，家長(zhǎng)稱她受涼感冒 手指末端散在黑色壞死灶 診斷：敗血癥（原因？） 陰毛扎手/大量膿性白帶 三天后，突發(fā)雙眼全盲，右側(cè)癱

9、瘓、失語(yǔ) 診斷：多發(fā)性腦膿腫 在非正規(guī)醫(yī)院做水囊引產(chǎn)后隱瞞病史,2.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí),基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實(shí)，是否能隨時(shí)結(jié)合實(shí)際應(yīng)用，對(duì)分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用,-65歲心梗搭橋術(shù)后患者，因肺炎后低熱長(zhǎng)期臥床。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)下床時(shí)，突發(fā)憋氣、紫紺，搶救無(wú)效死亡（以為再發(fā)心梗室顫）,尸解證實(shí)有來(lái)自左股動(dòng)脈近端的大血栓，栓塞在左右肺動(dòng)脈分叉處（騎跨型肺動(dòng)脈栓塞）,左髂總靜脈,右髂總動(dòng)脈,脊柱,下腔靜脈,腹主動(dòng)脈,側(cè)面示意圖,病例(續(xù)),因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和右側(cè)髂總動(dòng)脈之后，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受到限制,長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)特別注意檢查下肢，必要時(shí)應(yīng)記錄雙側(cè)下肢各標(biāo)測(cè)部位的周徑，如突然發(fā)現(xiàn)一

10、側(cè)大于另一側(cè)而找不出其他原因，即應(yīng)高度警惕 下肢靜脈血栓形成可無(wú)明顯癥狀，但卻常潛伏著重大的、甚至致死性危險(xiǎn),3.善于對(duì)病人“察言觀色”（初步了解）,第一眼-性別、體型、大致年齡 穿著-生活水平、職業(yè)特點(diǎn) 口音-哪里人、生活飲食習(xí)慣 談吐、語(yǔ)匯-文化程度（文化人、粗人）,表情、神態(tài)、語(yǔ)調(diào)-情緒、心理（寫在臉上） 動(dòng)作、語(yǔ)音、語(yǔ)速-病情輕重 表達(dá)方式-性格（直奔主題、冗長(zhǎng)、無(wú)序） 面色-什么?。ㄎ迳?、對(duì)應(yīng)五臟） 陪同人-家庭是否幸福（家庭情感、結(jié)構(gòu)）,4.嫻熟的收集病史技巧,收集病史是一個(gè)調(diào)查研究過(guò)程： - 不是簡(jiǎn)單地聽病人講述和記錄 - 不是按照某種表格的順序做詢問(wèn)和填寫 - 對(duì)關(guān)鍵信息可以探

11、究性的詢問(wèn),52歲女性、農(nóng)民，在調(diào)查體檢時(shí)作為村民前來(lái)就診！ 主訴：間斷性腹脹6年。 詢問(wèn)要點(diǎn)： 1.腹脹與進(jìn)食的關(guān)系：食后脹甚、每年不定期發(fā)作2-3個(gè)月。 2.腹脹伴隨癥狀：乏力、口苦、食欲差 3.食物種類與腹脹的關(guān)系：油膩、葷腥 4.治療經(jīng)過(guò)：自我調(diào)理；村里診所按消化不良治療、效差。 診斷思路：1.不是消化不良。 2.肝膽系統(tǒng)疾病。,老農(nóng)婦支持診斷的體征： 中等量腹水； 肝區(qū)叩擊痛； 隨后囑咐到縣醫(yī)院查肝功能、B超等。,5.對(duì)主要癥狀的“細(xì)分”,對(duì)具有主要癥狀的疾病進(jìn)行排隊(duì)； 逐步排除（發(fā)熱、腹痛、頭痛、眩暈等最要功夫） 結(jié)合體格檢查； 提出初步診斷！,女患者，28歲，紡織工人。 主訴：喝

12、水發(fā)嗆2天。 病史：2周前感冒，經(jīng)廠醫(yī)院打針輸液好轉(zhuǎn)。 休息7天上班后全感覺身沒勁，以為是感冒沒有痊愈， 又調(diào)休一周。 2天前發(fā)現(xiàn)喝水發(fā)嗆、咽東西費(fèi)勁。 思路：1.喝水發(fā)嗆、吞咽困難機(jī)制是什么？ 2.可能見于哪些疾??？,可能的機(jī)制：舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)出了問(wèn)題。 逐一排除：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染； 腫瘤轉(zhuǎn)移； 食物中毒（肉毒桿菌、河豚魚毒素） 格林-巴利綜合征. 對(duì)診斷有幫助的發(fā)現(xiàn)：說(shuō)話少氣無(wú)力、聲音很低。 四肢抬舉費(fèi)勁、呼吸快，略帶“喘”相。 又訴“頭不想抬、很累！”,懷疑格林-巴利綜合征，診斷要點(diǎn)如下： 1 .上呼吸道感染史； 2 .說(shuō)話聲??； 3 .喝水發(fā)嗆、吞咽困難； 4 .骨骼肌收

13、縮無(wú)力；有累及呼吸肌趨勢(shì) 5 .腦脊液：蛋白細(xì)胞分離；糖、氯化物正常。 河醫(yī)大診斷：格林-巴利綜合征,帶著詢問(wèn)病史中的線索，尋找客觀證據(jù)（體征） 全面細(xì)致、重點(diǎn)突出！ 血壓 心率 /脈搏/ 皮膚黏膜 淋巴結(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 眼底 與主訴有關(guān)的系統(tǒng)重點(diǎn)查詢?。ǎ?不要放過(guò)對(duì)診斷有幫助的體征！,6. 醫(yī)生的查體技術(shù)全面而有重點(diǎn),老農(nóng)婦支持診斷的體征： 中等量腹水； 肝區(qū)叩擊痛； 隨后囑咐到縣醫(yī)院查肝功能、B超等。,女性69歲，低燒，咳嗽少痰半月 胸片報(bào)告-肺門陰影擴(kuò)大 醫(yī)生懷疑肺癌，但不能除外肺炎 給予抗生素治療，囑半月后復(fù)查 病情無(wú)好轉(zhuǎn)，更懷疑肺癌-囑查胸部CT CT醫(yī)生說(shuō)平掃分不清，建議做核磁共

14、振 聽診-第3肋間4/6級(jí)雜音 胸透：“肺門舞蹈” 先心病，房間隔缺損,病例,7. 必要的輔助檢查,輔助檢查的合理應(yīng)用,新病人,醫(yī)生完全不了解,主訴,醫(yī)生想到很多可能的病,病史、查體、常規(guī)化驗(yàn),思考、分析、否定、排除 剩下一個(gè)/幾個(gè)最大的可能性,輔助檢查,診斷,獲取客觀證據(jù),要有明確的目的性和針對(duì)性避免“撒大網(wǎng)”,如：胸部透視胸部拍片各有優(yōu)缺點(diǎn),透視價(jià)廉當(dāng)時(shí)可得結(jié)果可轉(zhuǎn)動(dòng)可看呼吸變化分辨率較差,拍片較貴等候結(jié)果影像固定可保存分辨率較高,68歲女患者，12年前因卵巢癌做了根治手術(shù)及腹腔淋巴結(jié)清掃。其后因下肢淋巴結(jié)回流障礙，幾次發(fā)生丹毒。 一次丹毒高燒時(shí)，突發(fā)劇烈腰痛，甚至不能輕微搬動(dòng)。 骨掃描及

15、核磁共振發(fā)現(xiàn)腰5、骶1有放射濃聚與浸潤(rùn)性病灶，故影像科診斷為卵巢癌骨轉(zhuǎn)移。,同位素骨掃描： L5S1 ： 同位素濃聚區(qū) 膀 胱,病例(續(xù)),僅從影象看核磁共振醫(yī)生的分析合理，椎間盤無(wú)破壞可以除外結(jié)核。結(jié)合病史，應(yīng)該考慮是腫瘤轉(zhuǎn)移。,病例(續(xù)),但臨床醫(yī)生們認(rèn)為，腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛應(yīng)為漸進(jìn)性，而本例為突發(fā)劇痛，且病損侵及相連二椎體。 據(jù)此，臨床診斷為丹毒向深部發(fā)展引起的骨髓炎，經(jīng)用抗生素治療后，逐漸好轉(zhuǎn)。 醫(yī)生應(yīng)用了先進(jìn)診療手段。但是，沒有對(duì)它迷信，而是結(jié)合臨床情況來(lái)分析，考慮它的實(shí)際意義。,8.怎樣判斷心理/精神因素?,精神/心理疾病比以往增多 醫(yī)生思路不應(yīng)片面 不少器質(zhì)病可有此類表現(xiàn) 忽視器質(zhì)病后果嚴(yán)重 全科醫(yī)生首先應(yīng)除外器質(zhì)疾病,20多歲男性，軍隊(duì)連級(jí)干部，主訴頭痛。以往作戰(zhàn)英勇。平日訓(xùn)練或勞動(dòng)時(shí)表現(xiàn)良好，但在