縮宮素的規(guī)范使用

1、縮宮素的規(guī)范使用v 主要學(xué)習(xí)內(nèi)容：v 縮宮素藥理作用v 引產(chǎn)的定義、遵循原則v 縮宮素引產(chǎn)適應(yīng)癥、禁忌癥v 縮宮素使用方法及注意事項(xiàng) 催引產(chǎn)技術(shù)是產(chǎn)科的雙刃劍，應(yīng)用得當(dāng)是產(chǎn)科的好幫手，應(yīng)用不當(dāng)又會(huì)成為產(chǎn)科的殺手?？s宮素是產(chǎn)科最常用引產(chǎn)、催產(chǎn)的有效藥物,能使子宮平滑肌收縮，具有引發(fā)及加強(qiáng)子宮收縮的作用。如病例選擇恰當(dāng)，嚴(yán)格掌握劑量及用法是較安全的，但若不掌握適應(yīng)癥及禁忌癥或缺乏嚴(yán)密的觀察，可造成胎兒缺氧，子宮破裂、羊水栓塞等危及母嬰生命安全的不良后果。藥理作用：本品為環(huán)狀9肽化合物，由下丘腦產(chǎn)生而貯存于垂體后葉中。縮宮素引起子宮收縮的效應(yīng)與妊娠期長(zhǎng)短有關(guān)。隨著妊娠期增加，子宮平滑肌上縮宮素受體增

2、多，小劑量縮宮素可增強(qiáng)節(jié)律性收縮，大劑量則引起強(qiáng)直性收縮。它還能刺激哺乳，乳房的泌乳上皮平滑肌，引起母乳排出，但不影響母乳產(chǎn)生。升壓和抗利尿作用很弱。藥代動(dòng)力學(xué)v 肌內(nèi)注射后35分鐘起效，作用持續(xù)3060分鐘；靜脈用縮宮素立即起效，半衰期為512分鐘，達(dá)到穩(wěn)定血漿濃度需40分鐘，穩(wěn)定的子宮反應(yīng)達(dá)30分鐘，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。本品經(jīng)肝、腎代謝。妊娠晚期引產(chǎn)。v 定義：在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到分娩的目的，是產(chǎn)科處理高危妊娠的常用手段之一。v 引產(chǎn)常用方法包括促宮頸成熟、縮宮素靜滴及人工破膜。v 引產(chǎn)是否成功主要取決于宮頸成熟程度。如果應(yīng)用不得當(dāng)，將危害母兒健康，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握引產(chǎn)指征

3、，規(guī)范操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。引產(chǎn)遵循的原則v 只有在明確的醫(yī)學(xué)指征和預(yù)期引產(chǎn)的益處大于繼續(xù)妊娠潛在危害的情況下，才應(yīng)該實(shí)施引產(chǎn)。v 在引產(chǎn)時(shí)，必須考慮到每位孕婦的實(shí)際情況，意愿和偏好，并應(yīng)特別關(guān)注孕婦的宮頸狀況、具體的引產(chǎn)方法及相關(guān)狀況如經(jīng)產(chǎn)數(shù)和是否破膜。v 接受縮宮素、米索前列醇或或其他前列腺素引產(chǎn)的孕婦，應(yīng)該有專人看護(hù)。引產(chǎn)主要適應(yīng)癥（2014指南）v 延期妊娠：妊娠已達(dá)41周或過期妊娠的孕婦應(yīng)予引產(chǎn)，以降低圍產(chǎn)兒死亡率，及導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高的胎糞吸入綜合癥的發(fā)生率。v 妊娠期高血壓疾?。喝焉锲诟哐獕?、輕度子癇前期患者妊娠滿37周、重度子癇前期妊娠滿34周或經(jīng)保守治療效果不明顯或病情惡化

4、。子癇控制后無產(chǎn)兆，并具備陰道分娩條件者v 母體合并嚴(yán)重疾病需要提前終止妊娠：如糖尿病、慢性高血壓、腎病等 內(nèi)科疾病，患者并能夠耐受陰道分娩者。v 胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2h以上未臨產(chǎn)者。v 胎兒及附屬物因素：包括胎兒自身因素，如嚴(yán)重胎兒生長(zhǎng)受限 （FGR）、死胎及胎兒嚴(yán)重畸形：附屬物因素如羊水過少、生化或生物物理監(jiān)測(cè)指標(biāo)提示胎盤功能不良，單胎兒尚能耐受宮縮者縮宮素引產(chǎn)禁忌癥(舊版）1 中央性前置胎盤2 高張性子宮收縮3 頭盆不稱4 胎兒窘迫5 胎位異常如橫位、臀位6 軟產(chǎn)道異常：陰道橫隔，穹窿狹窄，疤痕子宮，子宮畸形（雙子宮）7 子宮過度擴(kuò)張（多胎妊娠，羊水過多，巨大兒）8 妊娠合并復(fù)發(fā)

5、性子宮肌瘤9 重度妊娠高血壓疾病而宮頸成熟度低者10 經(jīng)產(chǎn)婦有急產(chǎn)史及高產(chǎn)次者（分娩次數(shù)3次者）縮宮素引產(chǎn)絕對(duì)禁忌癥v （1）孕婦有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩 者（如心功能衰竭、重型肝腎疾病重度子癇前期并發(fā)器官功能損 害者等）。v （2）子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、未知子宮切口的剖宮產(chǎn) 術(shù)、穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)、子宮破裂史等。v （3）完全性及部分性前置胎盤和前置血管。v （4）明顯頭盆不稱，不能經(jīng)陰道分娩者。v （5）胎位異常，如橫位、初產(chǎn)臀位估計(jì)經(jīng)陰道分娩困難者。v （6）子宮頸癌。v （7）某些生殖道感染性疾病，如未經(jīng)治療的單純皰疹病毒 感染活動(dòng)期 等

6、。v （8） 未經(jīng)治療的HIV感染者。v （9） 對(duì)引產(chǎn)藥物過敏者。v （10）生殖道畸形或有手術(shù)史，軟產(chǎn)道異常，產(chǎn)道阻塞，估 計(jì)經(jīng)陰道分娩困難者。v （11）嚴(yán)重胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分娩。v （12）臍帶先露或臍帶隱性脫垂。相對(duì)禁忌癥v （1）臀位（符合陰道分娩條件者）v （2）羊水過多v （3）雙胎或多胎妊娠v （4）經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)5次者引產(chǎn)前的充分準(zhǔn)備v 1.嚴(yán)格掌握引產(chǎn)指征v 2.仔細(xì)核對(duì)預(yù)產(chǎn)期，防止人為的早產(chǎn)v 3.判斷胎兒成熟度，必要時(shí)先促胎肺成熟v 4.詳細(xì)檢查骨盆、評(píng)估胎兒大小、胎位等，排除陰道分娩禁忌癥。v 5.在引產(chǎn)前應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢查v 6.妊娠合并內(nèi)科疾病

7、及產(chǎn)科并發(fā)癥者，在引產(chǎn)前，充分估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn) 行相應(yīng)檢查，制定詳細(xì)的防治方案。v 對(duì)醫(yī)務(wù)人員要求：熟練掌握各種引產(chǎn)方法及并發(fā)癥的早期診斷治療，嚴(yán)密觀察與記錄，引產(chǎn)期間配備陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)人員及設(shè)備v 與孕婦和家屬充分溝通，獲得知情同意v 全面交代孕婦目前情況，正確告知陰道分娩的好處，向患者解釋引產(chǎn)指征、方式、過程、各種結(jié)果縮宮素引產(chǎn)的方法v 【引產(chǎn)方法】：推薦使用低劑量，最好使用輸液泵。靜脈滴注中縮宮素的配制方法：應(yīng)先用乳酸鈉林格注射液500ml，按每分鐘8滴調(diào)好滴速，然后再向輸液瓶中加入2.5u縮宮素，搖勻后繼續(xù)滴入。切忌將縮宮素加入乳酸鈉林格注射液中直接靜脈穿刺滴注。v 嚴(yán)禁使用肌注、穴位

8、注射及滴鼻給藥法。因這些方法均難以掌握催產(chǎn)素實(shí)際進(jìn)入體內(nèi)計(jì)量且有短時(shí)間內(nèi)催產(chǎn)素進(jìn)入危險(xiǎn)過大造成的嚴(yán)重危害，如子宮破裂。v 合適的濃度與滴速：小劑量開始，循序增量，起始劑量為0.5%縮宮素濃度，以每毫升15滴計(jì)算，相當(dāng)于每滴液體中含縮宮素0.33mu。從每分鐘8滴（2.7mU/min)開始，調(diào)整至16滴（5.4mU/min)，再增至24滴（8.1mU/min)；也可每次增加4滴，直至出現(xiàn)有效宮縮。根據(jù)宮縮調(diào)整滴速，一般每隔15-30min調(diào)整一次，直至出現(xiàn)有效宮縮?！居行m縮的判定標(biāo)準(zhǔn)】：v 10min內(nèi)出現(xiàn)次宮縮，每次宮縮持續(xù)3060s。并伴宮頸展平或擴(kuò)張最大滴速不超過40滴min，即13.2

9、mU/min，如達(dá)到最大滴速，仍不出現(xiàn)有效宮縮可增加縮宮素濃度即縮宮素濃度，增加濃度后，先將滴速減半，再根據(jù)宮縮進(jìn)行調(diào)整，最大增至每分鐘40滴(26.4mU),原則上不再增加滴數(shù)和縮宮素濃度?？s宮素靜滴引產(chǎn)注意事項(xiàng) (1) 務(wù)必簽訂縮宮素引產(chǎn)同意書。 (2) 要專人觀察宮縮強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間及胎心率變化并30分鐘內(nèi)記錄一次 ，用藥期間做胎心電子監(jiān)護(hù)。 (3) 每2小時(shí)記錄一次血壓、心率，如發(fā)現(xiàn)宮縮過頻及胎心異常，立即減緩滴數(shù)或停藥。 (4) 警惕過敏反應(yīng) （5）禁止肌內(nèi)、皮下、穴位注射及鼻粘膜給藥。 (6) 輸液量不宜過大，以防止發(fā)生水中毒。 (7) 宮縮過強(qiáng)應(yīng)及時(shí)停用縮宮素，必要時(shí)使用宮縮

10、抑制劑。 (8) 引產(chǎn)失?。嚎s宮素引產(chǎn)成功率與宮頸成熟度、孕周、胎先露高低有關(guān)，如連續(xù)使用2-3天，仍無明顯進(jìn)展，應(yīng)改用其他引產(chǎn)方法?？s宮素的副反應(yīng)主要與劑量有關(guān)，最常見副反應(yīng)是宮縮過頻和胎心率異常。宮縮過頻會(huì)導(dǎo)致胎盤早剝或子宮破裂。小劑量給藥和低頻率加量可減少伴胎心率改變的宮縮過頻的發(fā)生。大劑量給藥和高頻率加量可能縮短臨產(chǎn)時(shí)間、減少絨毛膜羊膜炎和因難產(chǎn)而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，但可能增加伴胎心率變化的宮縮過頻?？s宮素引產(chǎn)并發(fā)癥的處理v 若出現(xiàn)宮縮過頻、胎兒窘迫、梗阻性分娩、先兆子宮破裂、羊水栓塞等情況，應(yīng)按如下流程進(jìn)行處理： 1 立即停止使用催引產(chǎn)藥物 2 立即左側(cè)臥位、吸氧、靜脈輸液（不含縮宮素）

11、3 靜脈給予子宮松弛劑，如羥芐麻黃堿或硫酸鎂等，宮縮過強(qiáng)，必須及時(shí)給予宮縮抑制劑 25%硫酸鎂20mL加于5%GS20mL內(nèi)緩慢靜脈推注（不少于5min） 4 立即行引道檢查，了解產(chǎn)程進(jìn)展 5 可疑胎兒窘迫未破膜者給予人工破膜，觀察羊水有無胎糞污染及其程度 經(jīng)上述綜合處理，尚不能消除危險(xiǎn)因素，短期內(nèi)又無陰道分娩的可能或病情危重者，應(yīng)迅速選用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠?？s宮素使用注意事項(xiàng)v 大劑量縮宮素用以催產(chǎn)可造成子宮破裂、子宮強(qiáng)直性收縮、胎兒窘迫及羊水栓塞等，易導(dǎo)致母兒預(yù)后不良。v 為控制產(chǎn)后出血，往往在產(chǎn)后無限制地加大縮宮素用量，這亦存在著潛在的危險(xiǎn)。因大劑量縮宮素4050IU（80100 mIU/min）用于產(chǎn)后出血可發(fā)生加壓作用，使冠狀血管及其平滑肌收縮。因此，建議在控制產(chǎn)后出血時(shí)，縮宮素最大用量不超過40U,如產(chǎn)后出血仍不能控制時(shí)，應(yīng)改用前列腺素1mg行子宮肌壁注