病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

1、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1、 病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通 順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪 改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2、 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名， 以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手 術(shù)分類名稱填寫。3、 新入院患者必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容 包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或 住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、 過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女患者 月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、 特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等， 由醫(yī)師書寫簽字。4、 書寫時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后 24 小 時(shí)內(nèi)完

2、成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。5、 病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審 查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院 記錄和首次病程記錄。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī) 師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并 簽字。6、 再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。 7、患者入院后，必須于 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。8 、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、 鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法 和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次， (一般患 者可 23 日寫一次)，重?；颊吆筒∏轶E然惡化的 患者應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院

3、醫(yī)師負(fù)責(zé)記載， 總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出 同意或修改意見并簽字。9、 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng) 作詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫 記錄并簽字。10、 手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記 錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附 手術(shù)記錄單。11、 凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié) 填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病 程記錄內(nèi)。12、 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī) 師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄， 主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽 字。13、 各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病 情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。14、 出院總結(jié)應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包 括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變 及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案 和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主 治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖