食品流通許可申請(qǐng)書(shū)

1、 no: 食品流通許可申請(qǐng)書(shū)名 稱(chēng)： 申請(qǐng)日期： 敬 告1. 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2. 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3. 提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4. 提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)使用a4紙。5. 填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6. 在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。如有疑問(wèn)，請(qǐng)登錄 網(wǎng)站，查詢(xún)相關(guān)內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明1.主體類(lèi)型按照申請(qǐng)注冊(cè)登記

2、的類(lèi)型填寫(xiě)，包括：（1）內(nèi)資企業(yè)：國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)；（2）港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)：合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)（港或澳、臺(tái)資），合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)（港或澳、臺(tái)資），港、澳、臺(tái)商獨(dú)資經(jīng)營(yíng)企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資股份有限公司；（3）外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)，中外合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)，外資企業(yè)，外商投資股份有限公司；（4）個(gè)體工商戶(hù)；（5）農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社。2.本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)負(fù)責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶(hù)業(yè)主；農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社的法定代表人。3.本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)

3、所稱(chēng)食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗(yàn)或食品安全檢查等工作的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人；個(gè)體工商戶(hù)的食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作由業(yè)主承擔(dān)。4.名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)核準(zhǔn)的名稱(chēng)或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱(chēng)一致。5.填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)。如無(wú)門(mén)牌號(hào)或房間號(hào)的，要明確參照物。6.外籍人員無(wú)需填寫(xiě)民族、戶(hù)籍登記住址，但需在戶(hù)籍登記住址一欄填寫(xiě)國(guó)籍。7.申請(qǐng)人自愿選擇食品經(jīng)營(yíng)方式和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打，經(jīng)營(yíng)方式只能選擇其中的一種。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目允許兼項(xiàng)選擇。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的使用證明包括：自有房產(chǎn)提

4、交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門(mén)的證明或者竣工驗(yàn)收證明、購(gòu)房合同及房屋銷(xiāo)售許可證復(fù)印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用軍隊(duì)房產(chǎn)作為住所的，提交軍隊(duì)房地產(chǎn)租賃許可證復(fù)印件。食品流通許可申請(qǐng)表名 稱(chēng)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省(區(qū)、市) 市(地、區(qū)) 縣 住 所 省(區(qū)、市) 市(地、區(qū)) 縣 負(fù) 責(zé) 人聯(lián)系電話固定電話移動(dòng)電話主體類(lèi)型申請(qǐng)副本數(shù) 量 份經(jīng)營(yíng)面積 平方米產(chǎn) 權(quán) 人房屋使用期 限房屋使用方 式自有 租賃 無(wú)償使用e-mail郵

5、政編碼許可范圍經(jīng)營(yíng)方式：1、批發(fā) 2、零售 3、批發(fā)兼零售 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：1、預(yù)包裝食品 2、散裝食品 本單位（本人）承諾，申請(qǐng)流通許可證所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。 申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 負(fù)責(zé)人情況登記表姓 名性 別民 族戶(hù)籍登記住 址身份證件名稱(chēng)及 號(hào) 碼職 務(wù)任免單位聯(lián)系電話固定電話移動(dòng)電話（身份證件復(fù)印件粘貼處）負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)、流

6、通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日 注：負(fù)責(zé)人范圍請(qǐng)參照第二頁(yè)填報(bào)說(shuō)明第2項(xiàng)。食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類(lèi)姓 名性別民族戶(hù)籍登記住址身份證件名稱(chēng)及 號(hào) 碼職 務(wù)食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員姓 名性別民族戶(hù)籍登記住址身份證件名稱(chēng)及 號(hào) 碼職 務(wù)聯(lián)系電話食品安全管理人員備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單

7、位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日指定（委托）書(shū)茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理機(jī)關(guān)辦理（名稱(chēng)）的食品流通許可申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、 同意 不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、 同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、 同意 不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 指定或者委托的期限：自年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：

8、固定電話 移動(dòng)電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處） 指定（委托）人簽字或加蓋公章： 年月日注：1、指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。食品流通許可審核意見(jiàn)表名 稱(chēng)負(fù) 責(zé) 人經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所許可范圍審 查意 見(jiàn) 經(jīng)審查，申請(qǐng)人提交材料齊全、符合法定形式，且申請(qǐng)條件符合食品安全法第二十七條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)以及食品流通許可證管理辦法和湖北省食品流通許可證管理辦法的要求。建議準(zhǔn)予許可。受理審查人員簽字：年 月 日核 準(zhǔn)意 見(jiàn)經(jīng)審核，申請(qǐng)人提交

9、材料齊全、符合法定形式，且申請(qǐng)條件符合食品安全法第二十七條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)以及食品流通許可證管理辦法和湖北省食品流通許可證管理辦法的要求。同意準(zhǔn)予許可。審核人員簽字： 年 月 日備 注核發(fā)食品流通許可證情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā) 證 日 期 年 月 日領(lǐng)取許可證情況 本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年月日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備 注注：指定代表或委托代理人領(lǐng)取許可證時(shí)，可不再提交領(lǐng)取人身份證復(fù)印件。附件2no: 食品流通變更許可申請(qǐng)書(shū)許可證編號(hào)： 名稱(chēng)（蓋章）： 敬 告1. 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提

10、交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3.提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)使用a4紙。5.填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6.在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。如有疑問(wèn)，請(qǐng)登錄 網(wǎng)站，查詢(xún)相關(guān)內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明1.主體類(lèi)型按照申請(qǐng)注冊(cè)登記的類(lèi)型填寫(xiě)，包括：（1）內(nèi)資企業(yè)：國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)；（2）港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)：

11、合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)（港或澳、臺(tái)資），合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)（港或澳、臺(tái)資），港、澳、臺(tái)商獨(dú)資經(jīng)營(yíng)企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資股份有限公司；（3）外商投資企業(yè)：中外合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)，中外合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)，外資企業(yè)，外商投資股份有限公司；（4）個(gè)體工商戶(hù)；（5）農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社。2.本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)負(fù)責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶(hù)業(yè)主；農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社的法定代表人。3.本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢驗(yàn)或食品安全檢查等工作的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要自行確定；食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人；個(gè)體工

12、商戶(hù)的食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作和食品安全管理工作由業(yè)主承擔(dān)。4.名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)核準(zhǔn)的名稱(chēng)或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱(chēng)一致。5.填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)。如無(wú)門(mén)牌號(hào)或房間號(hào)的，要明確參照物。6.外籍人員無(wú)需填寫(xiě)民族、戶(hù)籍登記住址，但需在戶(hù)籍登記住址一欄填寫(xiě)國(guó)籍。7.申請(qǐng)人自愿選擇食品經(jīng)營(yíng)方式和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打，經(jīng)營(yíng)方式只能選擇其中的一種。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目允許兼項(xiàng)選擇。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的使用證明包括：自有房產(chǎn)提交房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；租賃房屋提交租賃協(xié)議復(fù)印件以及出租方的房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；有關(guān)房屋未取得房屋產(chǎn)權(quán)證的，屬城鎮(zhèn)房屋的，提交房地產(chǎn)管理部門(mén)的證明或者竣工驗(yàn)收證明、購(gòu)房合同

13、及房屋銷(xiāo)售許可證復(fù)印件；屬非城鎮(zhèn)房屋的，提交當(dāng)?shù)卣?guī)定的相關(guān)證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；使用軍隊(duì)房產(chǎn)作為住所的，提交軍隊(duì)房地產(chǎn)租賃許可證復(fù)印件。食品流通變更許可申請(qǐng)表 許可證編號(hào)：項(xiàng) 目原 許 可 事 項(xiàng)申請(qǐng)變更許可事項(xiàng)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所負(fù) 責(zé) 人許可范圍經(jīng)營(yíng)方式：1、批發(fā) 2、零售 3、批發(fā)兼零售 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：1、預(yù)包裝食品 2、散裝食品 經(jīng)營(yíng)方式：1、批發(fā) 2、零售 3、批發(fā)兼零售 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：1、預(yù)包裝食品 2、散裝食品 其它信息名 稱(chēng)： 主體類(lèi)型： 許可證有效期限：自 年月日至 年月 日止固定電話： 移動(dòng)電話： 郵政編碼： e-mail： 本單位（本人）承諾，申請(qǐng)?jiān)S

14、可變更所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 負(fù)責(zé)人變更情況登記表項(xiàng) 目原負(fù)責(zé)人情況申請(qǐng)變更負(fù)責(zé)人情況姓 名性 別民族戶(hù)籍登記住址身份證件名稱(chēng)及號(hào)碼職 務(wù)任免單位聯(lián)系電話（身份證件復(fù)印件粘貼處）負(fù)責(zé)人簽字： 年月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負(fù)責(zé)人承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法第九十二條第二款的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成

15、份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年 月 日 注：此表僅為申請(qǐng)負(fù)責(zé)人變更時(shí)填寫(xiě)，負(fù)責(zé)人范圍請(qǐng)參照第二頁(yè)填報(bào)說(shuō)明第2項(xiàng)。食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員變更情況登記表項(xiàng) 目原食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員情 況申請(qǐng)變更食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員情 況姓 名性 別民 族戶(hù)籍登記住址身份證件名稱(chēng)及 號(hào) 碼職 務(wù)項(xiàng) 目原食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員情 況申請(qǐng)變更食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員情 況姓 名性 別民 族戶(hù)籍登記住址身份證件名稱(chēng)及 號(hào) 碼職 務(wù)項(xiàng) 目原食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員情 況申請(qǐng)變更食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員情 況姓 名性 別民 族戶(hù)籍登記住址身份證件名稱(chēng)及 號(hào) 碼職 務(wù)注：此表僅為食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員變更時(shí)填寫(xiě)，具體范圍請(qǐng)參照第二

16、頁(yè)填報(bào)說(shuō)明第3項(xiàng)。食品安全管理人員變更情況登記表項(xiàng) 目原食品安全管理人員情況申請(qǐng)變更安全管理人員情況姓 名性 別民 族戶(hù)籍登記住址身份證件名稱(chēng)及 號(hào) 碼職 務(wù)聯(lián)系電話項(xiàng) 目原食品安全管理人員情況申請(qǐng)變更安全管理人員情況姓 名性 別民 族戶(hù)籍登記住址身份證件名稱(chēng)及 號(hào) 碼職 務(wù)聯(lián)系電話項(xiàng) 目原食品安全管理人員情況申請(qǐng)變更安全管理人員情況姓 名性 別民 族戶(hù)籍登記住址身份證件名稱(chēng)及 號(hào) 碼職 務(wù)聯(lián)系電話備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食

17、品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年 月 日注：此表僅為食品安全管理人員變更時(shí)填寫(xiě)，具體范圍請(qǐng)參照第二頁(yè)填報(bào)說(shuō)明第3項(xiàng)。指定（委托）書(shū)茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理機(jī)關(guān)辦理（名稱(chēng)）的食品流通變更許可申請(qǐng)的相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、 同意 不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、 同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、 同意 不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 指定或者委托的期限：自年 月 日至 年

18、 月 日指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動(dòng)電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章： 年月日注：1、指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。食品流通變更許可審核意見(jiàn)表名 稱(chēng)變更項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 許可范圍 審 查意 見(jiàn)經(jīng)審查，申請(qǐng)人提交材料齊全、符合法定形式，且申請(qǐng)條件符合食品安全法第二十七條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)以及食品流通許可證管理辦法和湖北省食品流通許可證管理辦法的要求

19、。建議準(zhǔn)予變更許可。受理審查人員簽字： 年 月 日核 準(zhǔn)意 見(jiàn)經(jīng)審核，申請(qǐng)人提交材料齊全、符合法定形式，且申請(qǐng)條件符合食品安全法第二十七條第一項(xiàng)至第四項(xiàng)以及食品流通許可證管理辦法和湖北省食品流通許可證管理辦法的要求。同意準(zhǔn)予變更許可。審核人員簽字：年 月 日備 注核發(fā)食品流通許可證變更情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā) 證 日 期 年 月日領(lǐng)取許可證情況 本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年月日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備 注注：指定代表或委托代理人領(lǐng)取許可證時(shí)，可不再提交領(lǐng)取人身份證復(fù)印件。附件3no: 食品流通注銷(xiāo)許可申請(qǐng)書(shū)許可證編號(hào)： 名稱(chēng)（蓋章）： 敬 告1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解

20、相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2. 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3.提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4.提交的申請(qǐng)材料、證件應(yīng)當(dāng)使用a4紙。5.填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6.在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。如有疑問(wèn)，請(qǐng)登錄 網(wǎng)站，查詢(xún)相關(guān)內(nèi)容。食品流通注銷(xiāo)許可申請(qǐng)表名 稱(chēng)許可證編號(hào)申請(qǐng)人聯(lián)系電話固定電話移動(dòng)電話申請(qǐng)注銷(xiāo)原 因本單位（本人）現(xiàn)向許可機(jī)關(guān)申請(qǐng)注銷(xiāo)食品

21、流通許可證，提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對(duì)真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 指定（委托）書(shū) 茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理機(jī)關(guān)辦理 （名稱(chēng)）的食品流通注銷(xiāo)許可申請(qǐng)的相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、 同意 不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、 同意 不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、 同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、 同意 不同意領(lǐng)取食品流通許可證和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 指定或者委托的期限：自年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電

22、話 移動(dòng)電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章： 年月日注：1、指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。食品流通注銷(xiāo)許可審核意見(jiàn)表名 稱(chēng)負(fù) 責(zé) 人經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所許可范圍審 查意 見(jiàn) 經(jīng)審查，申請(qǐng)人提交材料齊全、符合法定形式，且申請(qǐng)條件符合食品流通許可證管理辦法和湖北省食品流通許可證管理辦法的要求。建議準(zhǔn)予注銷(xiāo)許可。受理審查人員簽字： 年 月 日核 準(zhǔn)意 見(jiàn)經(jīng)審核，申請(qǐng)人提交材料齊全、符合法定形式，且申請(qǐng)條件符

23、合食品流通許可證管理辦法和湖北省食品流通許可證管理辦法的要求。同意準(zhǔn)予注銷(xiāo)許可。審核人員簽字：年 月 日備 注附件4食品流通許可現(xiàn)場(chǎng)核查報(bào) 告 書(shū)名 稱(chēng)： 經(jīng) 營(yíng) 場(chǎng) 所： 經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人：核查日期： 年月 日 使用說(shuō)明1、本核查報(bào)告書(shū)適用于對(duì)申請(qǐng)或變更食品流通許可證的經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)核查評(píng)價(jià)。2、每一個(gè)核查項(xiàng)目的評(píng)價(jià)意見(jiàn)為“符合”或“不符合”。3、核查評(píng)價(jià)意見(jiàn)的確定標(biāo)準(zhǔn)：不符合項(xiàng)目數(shù)為0項(xiàng)，為合格；不符合的項(xiàng)目數(shù)1項(xiàng)，為不合格。4、核查人員應(yīng)針對(duì)不合格的項(xiàng)目提出相應(yīng)的整改要求。5、核查人員應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)本核查報(bào)告書(shū)中的內(nèi)容。項(xiàng)目核 查 內(nèi) 容評(píng)價(jià)意見(jiàn)備注人員管理1、從業(yè)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)食品安全

24、知識(shí)培訓(xùn)；2、食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)、食品批發(fā)市場(chǎng)以及其他有條件的食品經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)配備有專(zhuān)職或兼職的食品安全管理人員；3、被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)許可證的單位，其直接負(fù)責(zé)的主管人員自處罰決定作出之日起5年內(nèi)不得從事食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作。場(chǎng)地要求1、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所與個(gè)人生活空間應(yīng)當(dāng)分開(kāi)；2、具有與經(jīng)營(yíng)的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的食品原料處理和食品加工、包裝、貯存等場(chǎng)所；3、保持經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所環(huán)境整潔、良好的自然或機(jī)械通風(fēng)和采光照明，并與有毒、有害場(chǎng)所以及其他污染源保持規(guī)定的距離。散裝食品要遠(yuǎn)離污染源25米；4、超市、商場(chǎng)（店）應(yīng)按照食品與非食品、生鮮食品與熟食品分開(kāi)的原則進(jìn)行設(shè)計(jì)布局；5、經(jīng)營(yíng)鮮活畜禽、水產(chǎn)的區(qū)域與

25、其他食品經(jīng)營(yíng)區(qū)域，應(yīng)當(dāng)通過(guò)設(shè)置分隔墻或不小于5米的間距相互分開(kāi)。制度建立1、食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度；2、食品銷(xiāo)售安全管理制度；3、從業(yè)人員健康檢查管理制度。項(xiàng)目核 查 內(nèi) 容評(píng)價(jià)意見(jiàn)備注設(shè)施要求1、食品容器、工具和設(shè)備與個(gè)人生活用品應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格分開(kāi)；2、儲(chǔ)存、運(yùn)輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備應(yīng)當(dāng)安全、無(wú)害，保持清潔，防止食品污染，并符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求；3、具有相應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲(chóng)、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施；4、大、中型超市、商場(chǎng)（店）必須劃定相對(duì)集中的食品經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存區(qū)域；其他食品零售商店應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的食品柜（架

26、）；食品貨架應(yīng)當(dāng)與地面、墻壁保持一定間距；經(jīng)營(yíng)食品批發(fā)業(yè)務(wù)的，應(yīng)當(dāng)相適應(yīng)的食品倉(cāng)庫(kù)或冷庫(kù)；5、食品批發(fā)市場(chǎng)、集貿(mào)市場(chǎng)、大型超市、商場(chǎng)（店）應(yīng)配備必要的食品檢測(cè)儀器設(shè)備；6、食品經(jīng)營(yíng)企業(yè)以及從事食品批發(fā)（食品總經(jīng)銷(xiāo)、總代理）、開(kāi)辦食品超市的其他食品經(jīng)營(yíng)戶(hù)，應(yīng)當(dāng)配備電子計(jì)算機(jī)，建立進(jìn)銷(xiāo)貨電子臺(tái)賬。核查評(píng)價(jià) 工商行政管理局（所）執(zhí)法人員 、 根據(jù)中華人民共和國(guó)食品安全法、中華人民共和國(guó)食品安全法實(shí)施條例、食品流通許可證管理辦法、湖北省食品流通許可證管理辦法有關(guān)規(guī)定，對(duì)該單位的人員管理、場(chǎng)地要求、制度建立、設(shè)施要求進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)核查。核查意見(jiàn)如下：合格 不合格核查人員簽字：年 月 日經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人簽字：

27、年 月 日核查人員姓 名單 位執(zhí) 法 證 號(hào)附件5收據(jù)類(lèi)文書(shū)食品流通許可申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根（第一聯(lián)由許可機(jī)關(guān)留存） 工商食許收字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名）你（單位）于 年 月 日提交的食品流通許可申請(qǐng)材料已收到，我局將于5日內(nèi)作出是否予以受理的決定并告知需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。 （公 章）年 月 日受理審查人員簽字：申請(qǐng)人或指定代表（委托代理人）簽字： 聯(lián)系電話： （加蓋許可機(jī)關(guān)印章）食品流通許可申請(qǐng)收到材料憑據(jù)（第二聯(lián)由申請(qǐng)人留存） 工商食許收字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名）你（單位）于 年 月 日提交的食品流通許可申請(qǐng)材料已收到，我局將于5日內(nèi)作出是否予以受理的決定并告知需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)

28、容。 （公 章）年月日食品流通變更許可申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根（第一聯(lián)由許可機(jī)關(guān)留存） 工商食變?cè)S收字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名）你（單位）于 年 月 日提交的食品流通變更許可申請(qǐng)材料已收到，我局將于5日內(nèi)作出是否予以受理的決定并告知需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。 （公 章）年月日受理審查人員簽字：申請(qǐng)人或指定代表（委托代理人）簽字： 聯(lián)系電話： （加蓋許可機(jī)關(guān)印章） 食品流通變更許可申請(qǐng)收到材料憑據(jù)（第二聯(lián)由申請(qǐng)人留存） 工商食變?cè)S收字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名）你（單位）于 年 月 日提交的食品流通變更許可申請(qǐng)材料已收到，我局將于5日內(nèi)作出是否予以受理的決定并告知需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。 （公 章）年月

29、日食品流通注銷(xiāo)許可申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根（第一聯(lián)由許可機(jī)關(guān)留存） 工商食注許收字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名）你（單位）于 年 月 日提交的食品流通注銷(xiāo)許可申請(qǐng)材料已收到，我局將于5日內(nèi)作出是否予以受理的決定并告知需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。 （公 章）年月日受理審查人員簽字：申請(qǐng)人或指定代表（委托代理人）簽字： 聯(lián)系電話：（加蓋許可機(jī)關(guān)印章） 食品流通注銷(xiāo)許可申請(qǐng)收到材料憑據(jù)（第二聯(lián)由申請(qǐng)人留存） 工商食注許收字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名）你（單位）于 年 月 日提交的食品流通注銷(xiāo)許可申請(qǐng)材料已收到，我局將于5日內(nèi)作出是否予以受理的決定并告知需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。 （公 章）年月日附件6通 知 類(lèi) 文

30、 書(shū)食品流通許可申請(qǐng)受理通知書(shū)（第一聯(lián)由許可機(jī)關(guān)留存） 工商食許受字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名）你（單位）于 年 月 日提交的食品流通許可申請(qǐng)，材料齊全、符合法定形式，我局決定予以受理。我局將對(duì)您的申請(qǐng)材料進(jìn)行核實(shí)，并于本通知之日起20日內(nèi)作出是否準(zhǔn)予許可的決定。請(qǐng)于 年 月 日,憑本通知書(shū)及本人身份證件到我局領(lǐng)取相關(guān)通知書(shū)。（公 章） 年月日受理審查人員簽字：申請(qǐng)人或指定代表（委托代理人）簽字： 聯(lián)系電話： （加蓋許可機(jī)關(guān)印章） 食品流通許可申請(qǐng)受理通知書(shū)（第二聯(lián)由申請(qǐng)人留存） 工商食許受字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名） 你（單位）于 年 月 日提交的食品流通許可申請(qǐng)，材料齊全、符合法定形

31、式，我局決定予以受理。我局將對(duì)您的申請(qǐng)材料進(jìn)行核實(shí)，并于本通知之日起20日內(nèi)作出是否準(zhǔn)予許可的決定。請(qǐng)于 年 月 日,憑本通知書(shū)及本人身份證件到我局領(lǐng)取相關(guān)通知書(shū)。（公 章） 年月日食品流通許可不予受理通知書(shū)（第一聯(lián)由許可機(jī)關(guān)留存） 工商食許不予受理字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名）經(jīng)審查，你（單位）于 年 月 日提交的食品流通許可申請(qǐng)，我局決定不予受理。不予受理理由如下： 對(duì)本不予受理決定持有異議的，可以自收到本通知之日起60日內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法的規(guī)定，申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本通知之日起3個(gè)月內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政訴訟法的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴訟。 （公 章） 年 月

32、 日受理審查人員簽字：申請(qǐng)人或指定代表（委托代理人）簽字： 聯(lián)系電話： （加蓋許可機(jī)關(guān)印章）食品流通許可不予受理通知書(shū)（第二聯(lián)由申請(qǐng)人留存） 工商食許不予受理字（ ）第 號(hào)：（名稱(chēng)或姓名） 經(jīng)審查，你（單位）于 年 月 日提交的食品流通許可申請(qǐng)，我局決定不予受理。不予受理理由如下： 對(duì)本不予受理決定持有異議的，可以自收到本通知之日起60日內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法的規(guī)定，申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本通知之日起3個(gè)月內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政訴訟法的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴訟。（公 章） 年 月 日食品流通準(zhǔn)予許可通知書(shū)（第一聯(lián)由許可機(jī)關(guān)留存） 工商食許準(zhǔn)字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名）

33、 你（單位）于 年 月 日提交的許可申請(qǐng)，經(jīng)審查，我局作出準(zhǔn)予許可的決定。請(qǐng)申請(qǐng)人或其指定代表（委托代理人）于 年 月 日,憑本通知書(shū)及本人身份證件到我局領(lǐng)取食品流通許可證。 （公 章） 年 月 日審核人員簽字：申請(qǐng)人或指定代表（委托代理人）簽字： 聯(lián)系電話： （加蓋許可機(jī)關(guān)印章）食品流通準(zhǔn)予許可通知書(shū)（第二聯(lián)由申請(qǐng)人留存） 工商食許準(zhǔn)字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名） 你（單位）于 年 月 日提交的許可申請(qǐng)，經(jīng)審查，我局作出準(zhǔn)予許可的決定。請(qǐng)申請(qǐng)人或其指定代表（委托代理人）于 年 月 日,憑本通知書(shū)及本人身份證件到我局領(lǐng)取食品流通許可證。 （公 章） 年 月 日食品流通許可駁回申請(qǐng)通知書(shū)（第一

34、聯(lián)由許可機(jī)關(guān)留存） 工商食許駁字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名）經(jīng)審查，你（單位）于 年 月 日提交的食品流通許可申請(qǐng)，我局決定不予許可。不予許可理由如下： 對(duì)本不予許可決定持有異議的，可以自收到本通知之日起60日內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法的規(guī)定，申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本通知之日起3個(gè)月內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政訴訟法的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴訟。 （公 章）年 月 日 審核人員簽字：申請(qǐng)人或指定代表（委托代理人）簽字： 聯(lián)系電話： （加蓋許可機(jī)關(guān)印章） 食品流通許可駁回申請(qǐng)通知書(shū)（第二聯(lián)由申請(qǐng)人留存） 工商食許駁字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名）經(jīng)審查，你（單位）于 年 月 日提交的

35、食品流通許可申請(qǐng)，我局決定不予許可。 不予許可理由如下： 對(duì)本不予許可決定持有異議的，可以自收到本通知之日起60日內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法的規(guī)定，申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本通知之日起3個(gè)月內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政訴訟法的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴訟。 （公 章） 年 月 日食品流通變更許可受理通知書(shū)（第一聯(lián)由許可機(jī)關(guān)留存） 工商食變?cè)S受字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名）你（單位）于 年 月 日提交的食品流通變更許可申請(qǐng)，材料齊全、符合法定形式，我局決定予以受理。我局將對(duì)您的申請(qǐng)材料進(jìn)行核實(shí)，并于本通知之日起20日內(nèi)作出是否準(zhǔn)予許可的決定。請(qǐng)于 年 月 日,憑本通知書(shū)及本人身份證件到我

36、局領(lǐng)取相關(guān)通知書(shū)。（公 章） 年 月日受理審查人員簽字：申請(qǐng)人或指定代表（委托代理人）簽字： 聯(lián)系電話： （加蓋許可機(jī)關(guān)印章）食品流通變更許可受理通知書(shū)（第二聯(lián)由申請(qǐng)人留存） 工商食變?cè)S受字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名） 你（單位）于 年 月 日提交的食品流通變更許可申請(qǐng)，材料齊全、符合法定形式，我局決定予以受理。我局將對(duì)您的申請(qǐng)材料進(jìn)行核實(shí)，并于本通知之日起20日內(nèi)作出是否準(zhǔn)予許可的決定。請(qǐng)于 年 月 日,憑本通知書(shū)及本人身份證件到我局領(lǐng)取相關(guān)通知書(shū)。（公 章） 年月日食品流通變更許可不予受理通知書(shū)（第一聯(lián)由許可機(jī)關(guān)留存） 工商食變?cè)S不予受理字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名） 經(jīng)審查，你（單位

37、）于 年 月 日提交的食品流通變更許可申請(qǐng)，我局決定不予受理。不予受理理由如下： 對(duì)本不予受理決定持有異議的，可以自收到本通知之日起60日內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法的規(guī)定，申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本通知之日起3個(gè)月內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政訴訟法的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴訟。 （公 章） 年 月 日受理審查人員簽字：申請(qǐng)人或指定代表（委托代理人）簽字： 聯(lián)系電話： （加蓋許可機(jī)關(guān)印章）食品流通變更許可不予受理通知書(shū)（第二聯(lián)由申請(qǐng)人留存） 工商食變?cè)S不予受理字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名）經(jīng)審查，你（單位）于 年 月 日提交的食品流通變更許可申請(qǐng)，我局決定不予受理。不予受理理由如下：

38、對(duì)本不予受理決定持有異議的，可以自收到本通知之日起60日內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法的規(guī)定，申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本通知之日起3個(gè)月內(nèi)依據(jù)中華人民共和國(guó)行政訴訟法的規(guī)定，直接向人民法院提起行政訴訟。（公 章） 年 月 日食品流通準(zhǔn)予變更許可通知書(shū)（第一聯(lián)由許可機(jī)關(guān)留存） 工商食變?cè)S準(zhǔn)字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)或姓名）你（單位）于 年 月 日提交的變更許可申請(qǐng)，經(jīng)審查，我局作出準(zhǔn)予變更許可的決定。請(qǐng)申請(qǐng)人或其指定代表（委托代理人）于 年 月 日,憑本通知書(shū)、本人身份證件和原食品流通許可證到我局領(lǐng)取變更后的食品流通許可證。 （公 章） 年 月 日審核人員簽字：申請(qǐng)人或指定代表（委托代理人）簽字： 聯(lián)系電話： （加蓋許可機(jī)關(guān)印章）食品流通準(zhǔn)予變更許可通知書(shū)（第二聯(lián)由申請(qǐng)人留存） 工商食變?cè)S準(zhǔn)字（ ）第 號(hào) ：（名稱(chēng)