慢性腎功能不全尿毒癥患者并發(fā)結(jié)核的診治

1、慢性腎功能不全尿毒癥患者并發(fā)結(jié)核的診治一、化驗(yàn)指標(biāo)：PPD-IgG。血清、漿膜腔液及尿液結(jié)核菌-DNA檢測(cè)的陽(yáng)性率為24.2%。二、CRF并發(fā)結(jié)核的診斷除臨床表現(xiàn)外，應(yīng)具備下列表現(xiàn)1項(xiàng)以上：連續(xù)兩次以上檢出病原菌；病理學(xué)證實(shí)為結(jié)核；不明原因發(fā)熱超過(guò)4周，正規(guī)抗生素治療無(wú)效，抗結(jié)核治療后14天內(nèi)出現(xiàn)明顯效果；血清或漿膜液抗PPD-IgG陽(yáng)性。三、CRF并發(fā)結(jié)核的治療由于腎功能減退影響抗結(jié)核藥物的排泄；血液凈化治療影響部分抗結(jié)核藥物的清除，因此必須對(duì)抗結(jié)核藥物的治療方案加以調(diào)整，否則將會(huì)影響療效或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。1. 異煙肼：可被透析清除，5h HD可清除總量的73%，腎衰竭患者包括透析者應(yīng)每天

2、用300mg（5-6mg/kg/d），透析日應(yīng)在透析后給予。主要不良反應(yīng)是神經(jīng)毒性。Siskind推薦CRF服用異煙肼時(shí)，常規(guī)加服維生素B6，并將劑量增至100mg/d。2. 利福平：可殺滅活動(dòng)代謝期短的細(xì)菌。血漿中80%與蛋白結(jié)合，主要從膽汁排泄，僅少部分自腎臟清除。每天劑量450mg時(shí)，腎衰竭對(duì)其清除的影響小，每天600mg有輕度影響，900mg腎衰竭明顯影響其清除率。透析不影響其藥代動(dòng)力學(xué)?？烧T導(dǎo)肝藥酶活性，降低血環(huán)孢素濃度，可降低血地高辛濃度，可引起過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎，特別是間歇給藥時(shí)。常規(guī)劑量450mg/d，清晨頓服。3. 吡嗪酰胺：可殺滅酸性環(huán)境中生長(zhǎng)速率很低的細(xì)菌。僅3-4%以原形

3、自尿中排除，代謝途徑是將氨基水解生成吡嗪酸，50%吡嗪酸以原形自尿中排出。吡嗪酸抑制尿酸的分泌，因此關(guān)節(jié)痛為主要的不良反應(yīng)。腎功能不全最好投藥方法為每周3次，每次40mg/kg?；蛎恐?次，每次60mg/kg。血透可有效清除吡嗪酰胺、吡嗪酸、5-羥基吡嗪酰胺和5-羥基吡嗪酸。血透患者應(yīng)在透析后給藥。4. 乙胺丁醇 可防治耐藥菌株產(chǎn)生，但滅菌效能低，血漿中20%與蛋白結(jié)合，80%以原形自腎臟排泄。最大不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎，劑量為25mg/kg仍有一定的發(fā)生率，低于15mg/kg很少發(fā)生。腎功能正常者劑量25mg/kg/d，腎衰時(shí)推薦5mg/kg/d，但這個(gè)劑量很難在血漿中達(dá)到有效治療濃度，因此

4、Mitchison推薦在每周3次透析的患者，透析前4-6h給予25mg/kg，每周透析2次者，透前給45mg/kg，透析1次者加至90mg/kg。國(guó)際上通用的方案是開(kāi)始兩個(gè)月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，以后4個(gè)月用異煙肼和利福平。此方案具有如下優(yōu)點(diǎn)：效果快；對(duì)異煙肼、鏈霉素耐藥的菌株亦有效；無(wú)效者極少，且停藥后不易復(fù)發(fā)，即使復(fù)發(fā)后再用上述療法仍然有效，僅需延長(zhǎng)療效；毒性低，加吡嗪酰胺也沒(méi)有增加肝臟毒性。在耐藥菌株比較常見(jiàn)的人群中，開(kāi)始兩個(gè)月可加用鏈霉素或乙胺丁醇。慢性腎功能不全尿毒癥患者頸淋巴結(jié)結(jié)核的診治結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道國(guó)家法定乙類(lèi)傳染病。隨著生活水平提高，結(jié)核病化療的進(jìn)步

5、，結(jié)核病疫情逐漸好轉(zhuǎn)。但近十余年來(lái)由于人口的流動(dòng)，耐藥結(jié)核菌傳播，艾滋病等因素影響，結(jié)核病疫情在全球范圍內(nèi)回升。人型結(jié)核分枝桿菌是人類(lèi)結(jié)核病的主要病原菌，主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳染。肺結(jié)核所有癥狀均是非特異性的，世界衛(wèi)生組織和我國(guó)均將咳嗽、咳痰三周以上或咯血定為可疑肺結(jié)核癥狀。主要類(lèi)型有原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核等。按照早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量的化療原則，采用全程督導(dǎo)管理，正規(guī)化療兩周即能使90%以上病人失去傳染性，是重要的預(yù)防措施。結(jié)核病可分為輕型、危重型、嚴(yán)重型三種：1.輕型結(jié)核病1-2個(gè)療程痊愈；2.危重型結(jié)核病2-3個(gè)療程痊愈；3. 嚴(yán)重型結(jié)核病3-5個(gè)療程痊愈；頸

6、淋巴結(jié)結(jié)核中醫(yī)稱(chēng)為“瘰疬”，多見(jiàn)于兒童和青年人。結(jié)核桿菌大多經(jīng)扁桃體，齲齒侵入，少數(shù)繼發(fā)于肺或支氣管的結(jié)核病變。但只有在人體抗病能力低下時(shí)，才能引起發(fā)病。一、臨床表現(xiàn)頸部一側(cè)和兩側(cè)有多個(gè)大小不等的腫大淋巴結(jié)，一般位于胸鎖乳突肌的前、后緣。初期，腫大的淋巴結(jié)較硬，無(wú)痛，可推動(dòng)。病變繼續(xù)發(fā)展，發(fā)生淋巴結(jié)周?chē)?，使淋巴結(jié)與皮膚和周?chē)M織發(fā)生粘連，融合成團(tuán)。形成不易推動(dòng)的結(jié)節(jié)性腫塊。晚期，淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死，液化，形成寒性膿腫，膿腫破潰后，流出豆腐渣樣或稀米湯樣膿液，最后形成一經(jīng)久不愈的竇道或慢性潰瘍，潰瘍邊緣皮膚暗紅、潛行，肉芽組織蒼白、水腫。上述不同階段和病變可同時(shí)出現(xiàn)于同一病人的各個(gè)淋巴結(jié)。病

7、人抗病能力增強(qiáng)和經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療后，淋巴結(jié)的結(jié)核病變可停止發(fā)展而鈣化。少部分病人可有低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等全身中毒癥狀。二、診斷根據(jù)結(jié)核病接觸史及局部體征，特別是已形成寒性膿腫，或已破潰形成經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍時(shí)，多可作出明確診斷。必要時(shí)可作胸部透視，明確有無(wú)肺結(jié)核。對(duì)小兒病人，結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)軒椭\斷。如僅有頸淋巴結(jié)腫大，而無(wú)寒性膿腫或潰瘍形成，診斷常較困難，須與慢性淋巴結(jié)炎，惡性淋巴瘤、頸部轉(zhuǎn)移性腫瘤等疾病鑒別。如鑒別困難，必要時(shí)需行活體組織檢查。三、防治做好衛(wèi)生宣教，養(yǎng)成不隨地吐痰的良好習(xí)慣。兒童要接種卡介苗。注意口腔衛(wèi)生，早期治療齲齒及切除有病變的扁桃體，在預(yù)防方面具有一定意義。（一）

8、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥。（二）化療方法1. 初始病例未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療的病例中，有的痰涂片結(jié)核菌陽(yáng)性，所用化療方案亦有強(qiáng)弱不同。初始涂陽(yáng)病例，無(wú)論培養(yǎng)是否陽(yáng)性，可用異煙肼（H）、利福平（R）和吡嗪酰胺（Z）組合為基礎(chǔ)的6個(gè)月短化療方案，痰菌常較快轉(zhuǎn)陰，療程短，便于隨訪管理。（1）前2個(gè)月 用鏈霉素（或乙胺丁醇）、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，每日1次；后4個(gè)月繼續(xù)使用異煙肼和利福平，每日1次，寫(xiě)作2S(E)HRZ/4HR。（2）亦可在鞏固期隔日用藥（即每周用藥3次），寫(xiě)作2S(E)HRZ/4H3R3。（3）亦可在全程間歇用藥，寫(xiě)作2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3。（4）強(qiáng)化

9、期用異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨基水楊酸（或乙胺丁醇），鞏固期用2種藥10個(gè)月，寫(xiě)作2HSP(E)/10HP(E)。（5）強(qiáng)化期1個(gè)月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個(gè)月每周2次用藥。2. 復(fù)發(fā)病例一般可用如下方案：（1）2S(E)HRZ/4HR，督導(dǎo)化療，保證規(guī)律用藥。6個(gè)月療程結(jié)束時(shí)痰菌仍為轉(zhuǎn)陰者，鞏固期可延長(zhǎng)2個(gè)月。如延長(zhǎng)治療仍未轉(zhuǎn)陰，可采用下述復(fù)治方案。（2）初始規(guī)則治療失敗的病人，可有2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3。（3）慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那霉素（K）、丙硫異煙肼胺（1321h）、卷曲霉素（CP）等，在嚴(yán)密觀察副反應(yīng)情況下進(jìn)行治療，療程以6-12個(gè)月為宜。氟喹諾

10、酮類(lèi)（氧氟沙星、環(huán)丙沙星、斯伯沙星sparfloxacin等）有中等強(qiáng)度的抗結(jié)核作用，在常用藥物已耐藥的病例可加入聯(lián)用方案。（三）對(duì)癥治療1. 結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1-2周內(nèi)多可消退，不需特殊處理。有時(shí)毒性癥狀過(guò)于嚴(yán)重，或胸腔積液不能很快吸收，可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素（常用潑尼松，每日15-20mg，分3-4次口服），以減輕炎癥和過(guò)敏反應(yīng)，促使?jié)B液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生。必須在有效的抗結(jié)核藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用。2. 咯血病人安靜休息、消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止。必要時(shí)可用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。（四）手術(shù)治療手術(shù)治療禁忌癥有：支氣管粘膜活動(dòng)性

11、結(jié)核病變、而又不在切除范圍之內(nèi)者；全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。（五）其他開(kāi)放性、活動(dòng)性肺結(jié)核病的病人，癥狀較重，應(yīng)住院隔離治療；如為不排菌、病灶較穩(wěn)定且癥狀較輕的病人，可在加重休息治療，一般應(yīng)注意：1. 必須在痰中找結(jié)核桿菌連續(xù)三次陰性的情況下，始能在家庭中進(jìn)行治療和休息；但如果病人仍有發(fā)熱、消瘦、盜汗、血沉顯著增快，還須繼續(xù)查痰，必要時(shí)作痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種。2. 痰中未查到結(jié)核桿菌，但癥狀明顯，血沉顯著增快、肺部病灶較大且邊緣不清的病人，應(yīng)戴口罩，獨(dú)居一室，食具、茶具單獨(dú)使用，房間及用物定期消毒，每天開(kāi)窗換氣，讓陽(yáng)光入室內(nèi)或用紫外線照射，用物可用“84”消毒液或0.5%

12、過(guò)氧乙酸液浸泡。3. 遵照醫(yī)囑服藥治療。一般采用二聯(lián)或三聯(lián)抗癆藥物，如利福平+異瘀片；利福平+異煙肼+乙胺丁醇；利福平+鏈霉素；利福平+異煙肼+鏈霉素等。要按時(shí)、長(zhǎng)期用藥，劑量要足，配伍要當(dāng)，不要輕易更換治療方案。4. 堅(jiān)持晨練。選擇深呼吸運(yùn)動(dòng)、太極拳、氣功療法、保健功、小步跑等方法，晨起呼吸新鮮空氣十分重要。5. 增加營(yíng)養(yǎng)。肺結(jié)核是消耗性疾病，通常給予高熱量、高蛋白、高脂肪、高維生素飲食，每天熱量在3000千卡以上，可分雞、鴨、魚(yú)、肉、蝦、甲魚(yú)、黃鱔、水果、新鮮蔬菜、豆類(lèi)及制品等調(diào)劑食譜，注意色香味，刺激食欲。6. 禁止煙酒，少貪刺激性食物，以減少咳嗽。7. 減少房事，節(jié)制性生活。8. 生活

13、有規(guī)律，早睡早起，勞逸適度。精神愉快，調(diào)節(jié)生活情調(diào)。9. 保持大便通暢，消化良好，以利人體機(jī)能調(diào)節(jié)。10. 定期復(fù)查?？勺餍赝福瑪z片、檢查血象和血沉，以觀察病情變化、藥物療效。（六）西醫(yī)常規(guī)治療方法1. 全身治療 適當(dāng)注意營(yíng)養(yǎng)和休息?？诜悷熾?-2年，伴有全身毒性癥狀或身體他處有結(jié)核病變者，加服對(duì)氨基水楊酸鈉或利福平或加用鏈霉素肌肉注射。2. 局部治療（1）少數(shù)局限的，較大的，能推動(dòng)的淋巴結(jié)，可考慮手術(shù)切除。手術(shù)時(shí)注意勿損傷副神經(jīng)。（2）已形成寒性膿腫而尚未穿破者，可行潛行性穿刺抽膿。從膿腫周?chē)恼Ｆつw進(jìn)針。盡量抽盡膿液，然后向膿腔內(nèi)注入5%異煙肼溶液或10%鏈霉素溶液作沖洗。并留適量于膿腔內(nèi)，每周2次。（3）寒性膿腫破潰形成潰瘍或竇道者，如繼發(fā)感染不明顯，可行刮除術(shù)。細(xì)心地將結(jié)核病變組織全部刮除。傷口不加縫合，用鏈霉素溶液換藥。（4）寒性膿腫繼發(fā)化膿性感染者。需先行切開(kāi)引流，待感染控制后，必要時(shí)再行刮除術(shù)。（七）體表淋巴結(jié)結(jié)核分型1. 結(jié)節(jié)型 起病緩慢，首發(fā)局部多為淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大，初如蠶豆大小，質(zhì)地較硬，散在而活動(dòng)，可有輕壓痛，無(wú)粘連。隨著病情發(fā)