殼核、丘腦腦出血

1、殼核及丘腦區(qū)出血,腦出血定義：,腦出血又稱腦溢血，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，病因多樣，絕大多數(shù)是高血壓小動脈硬化的血管破裂引起，故有人也稱高血壓性腦出血。,流行病學資料 腦出血構(gòu)成比：占全部腦卒中的20%-30% 華人：36.4% 日本人：25.8%-29.0% 中北歐國家：10%左右,性別 男性女性 年齡 隨年齡增長，發(fā)病率亦逐漸增加 較腦梗塞者年輕 華人發(fā)病年齡較西方人年輕10歲,1.高血壓腦內(nèi)細小動脈硬化 最主要原因，占80%以上 其中主要是：動脈硬化變性性改變、微動脈瘤。 2. 腦淀粉樣血管病(CAA) 占腦出血的2%9.3%，且隨年齡增長其發(fā)病率直線上升；是70歲以上腦出血(

2、特別是腦葉出血)的主要原因之一 特點: 再出血率和多灶性腦出血率均較高,腦出血的原因,3. 動靜脈畸形或動脈瘤 是年輕人腦出血（特別是腦葉出血）的重要原因 動靜脈畸形（AVM） 動脈瘤 腦底異常血管網(wǎng)(Moyamoya病) 4藥物性 抗凝劑、溶栓劑、抗血小板治療、毒品濫用等 5瘤卒中 顱外腫瘤腦轉(zhuǎn)移或顱內(nèi)腫瘤,6血液病 白血病、血小板減少癥、血友病、再障等 7梗死性出血 腦栓塞、大面積腦梗死、抗凝或溶栓過度 8其他 非高血壓患者的急性血壓增高 腦過度灌注：頸部血管手術(shù)引發(fā)腦出血 持續(xù)緊張狀態(tài)：如麻將桌腦出血等 腦動脈炎：特異性或非特異性腦動脈炎如鉤體感染等 9原因不明,破裂出血,發(fā) 病 機 制

3、,高血壓,小動脈管壁玻璃樣變,微動脈瘤、動脈壁纖維素樣壞死,血壓驟然升高,腦出血的病理基礎,一方面，高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂。 另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動脈瘤、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血。,腦出血的病理改變 1. 出血部位 基底節(jié)區(qū)最常見：殼核出血占全部腦出血的50-70%左右；丘腦出血約占20% 左右 其他部位(腦葉、腦干、 小腦、腦室) ：約占15-25%,2.出血方式 血管破裂： 高血壓病、腦淀粉樣血管病、AVM和動

4、脈瘤等 點狀、環(huán)狀出血： 栓塞、血液病、感染等 瀑布或雪崩式出血： 附近血管因機械壓迫扭曲而破裂 因缺血、缺氧而壞死所致,病理生理學改變 1血腫周圍組織(PHT)缺血 2血管周圍組織水腫 3白細胞浸潤 4血腫周圍神經(jīng)元損害 血腫周圍神經(jīng)元及其它腦組織的損害常為可逆性,殼核、丘腦解剖位置,丘腦,丘腦,殼核,殼核,內(nèi)囊,內(nèi)囊,背側(cè)丘腦呈三角形，后端為丘腦枕。內(nèi)囊呈向外開放的“八”字形，其前肢位于尾狀核和豆狀核之間，后肢位于豆狀核和背側(cè)丘腦之間，前、后肢交會處稱作內(nèi)囊膝部。腦血管意外常累及內(nèi)囊。,豆狀核：位于島葉深部，在水平切面和額狀切面均呈尖向內(nèi)側(cè)的楔形，并被兩層白質(zhì)分成3部分，外側(cè)部分最大，稱殼

5、核，內(nèi)側(cè)兩部分，顏色較淡，合稱蒼白球。,內(nèi)囊前肢：中間為丘腦前輻射，兩側(cè)為額橋束。 內(nèi)囊膝：皮質(zhì)核束，從中央前回下1/3(軀體運動區(qū)頭面部代表區(qū))發(fā)出的纖維到腦干一般軀體運動核和特殊內(nèi)臟運動核。 內(nèi)囊后肢：兩側(cè)為丘腦中央輻射和頂枕顳橋束，中間有皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)紅核束及聽輻射（顳橫回皮質(zhì)聽覺中樞）、視輻射、丘腦后輻射。,殼核、丘腦血供,殼核：殼核前部由大腦中動脈的紋狀體動脈供血；殼核中部由大腦中動脈的豆紋動脈供血；殼核后部，由頸內(nèi)動脈的脈絡膜前動脈供血。,丘腦主要由四組動脈供血： 1.結(jié)節(jié)丘腦動脈：又名丘腦極動脈。發(fā)自后交通動脈，但約30-40%人先天缺失（此時該區(qū)域由旁中央動脈供血），供應丘腦

6、前部。 2.丘腦旁中央動脈（旁正中動脈）：又名丘腦穿通動脈。主要供應雙側(cè)丘腦旁中央?yún)^(qū)域即中腦上部和丘腦旁中央部分，包括內(nèi)板核群和大部分背內(nèi)側(cè)核。病變時主要表現(xiàn)為神經(jīng)心理學異常。 3.丘腦膝狀體動脈：又名下外側(cè)動脈。起自大腦后動脈P2段，主要供應丘腦下外側(cè)。病變時表現(xiàn)主要為運動、感覺癥狀，特別是感覺癥狀突出。 4.脈絡膜后動脈：起自大腦后動脈P2段,主要供應丘腦后部。閉塞時臨床表現(xiàn)比較復雜，主要包括以下幾點：視野缺損，可以為偏盲或象限盲，對側(cè)肢體無力、感覺障礙，肌張力障礙，失語、記憶障礙等神經(jīng)心理學異常。,腦出血的臨床表現(xiàn),腦出血的誘因,不按規(guī)律服用抗高血壓藥物 ,是導致高血壓患者腦出血的一個重

7、要危險因素 疲勞如工作時間過長、睡眠不足或不規(guī)律 ,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等 ,都可使其血壓升高 ,尤其是患者情緒過于激動時 ,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升 ,同樣可誘發(fā)腦出血 慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、用力排便等,可致使腦壓一過性增高 ,也可能誘發(fā)腦出血。,一、一般癥狀,1. 起病形式 起病急：數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)達高峰 體力勞動或情緒激動時發(fā)病，睡眠時占15% 2. 意識障礙 50%以上患者存在不同程度的意識障礙 3. 血壓增高：約90%患者增高至較高水平,一般癥狀,4. 頭痛 最重要的癥狀之一 約40%的腦出血患者出現(xiàn) 5. 嘔吐 最重要的體征之一 49%的幕

8、上腦出血病人嘔吐 6. 癇性發(fā)作 10%的患者，部分性發(fā)作多見,一般癥狀,7.發(fā)熱腦出血患者可出現(xiàn)發(fā)熱，主要有以下四種情況： （1）感染性發(fā)熱： 主要由肺部感染或尿路感染引起。其他還有二重感染以及長時間住院引發(fā)的交叉感染等。,一般癥狀,（2）中樞熱： 系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損所致，常見于嚴重的腦出血破入腦室、原發(fā)性腦室出血、腦干出血等。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性高熱，體溫多在39以上，患者無汗，軀干皮溫高而肢端發(fā)涼，不伴寒戰(zhàn)，沒有與體溫改變相應的心率改變，用解熱藥無效。退熱的處理以物理降溫為主，包括酒精擦浴、溫水擦浴、冰墊冰帽降溫和冰水灌腸等。,一般癥狀,（3）脫水熱： 系由于脫水過度，水分補充不足，

9、導致血液濃縮，顱內(nèi)體溫調(diào)節(jié)中樞受累而引起的發(fā)熱。此外，脫水過度還可導致患者因體液不足致排痰困難，也增加了感染性發(fā)熱的危險。對于治療過程中患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、皮膚干燥、尿量減少而紅細胞壓積增大，應考慮到脫水熱的可能。處理方法首先應調(diào)整脫水劑量，其次也可進行物理降溫。,一般癥狀,（4）吸收熱： 主要系血液吸收過程中，紅細胞溶解釋放出各種產(chǎn)熱因子而引起的發(fā)熱，常見于發(fā)病后的第12周內(nèi)，以低至中度熱居多，不伴有感染中毒征象和下丘腦受損癥狀，處理可采用物理降溫。,腦出血的并發(fā)癥,感染 上消化道出血 水電解質(zhì)平衡紊亂 腦-內(nèi)臟綜合征 肺栓塞 深靜脈血栓形成等,二、局灶癥狀與體征,丘腦出血影像學分型：,

10、根據(jù)丘腦出血的血腫擴展方向和出血量的多少，影像學表現(xiàn)可以分為3型： 局限型：血腫限于丘腦本身，血腫量一般小于5ml。,丘腦出血影像學分型：,內(nèi)囊型：血腫擴展至內(nèi)囊后肢，血腫量為5-15ml。,丘腦出血影像學分型：,丘腦腦室型：血腫從第三腦室側(cè)壁或側(cè)腦室下方破入腦室系統(tǒng)。,丘腦出血臨床分型,一、丘腦后外側(cè)出血 主要表現(xiàn)為丘腦 綜合征： 偏身感覺異常， 即對側(cè)偏身深淺感覺消失或減退，丘腦性自發(fā)性疼痛，感覺過度。,分離性輕偏癱：系丘腦性不全癱，特征為下肢重于上肢，上肢近端重于遠端。 肌張力減低與感覺共濟失調(diào)：是齒狀核-紅核-丘腦-皮質(zhì)徑路受累所致 。 眼異常：少數(shù)存在，雙眼向病灶側(cè)注視，向下凝視，對

11、側(cè)同向偏盲。,二、丘腦前內(nèi)側(cè)部出血 精神障礙：系丘腦 前核、內(nèi)側(cè)核受累所致， 表現(xiàn)為：遺忘，主動性缺失， 精神錯亂，典型者呈Korsakoff綜合征：即遺忘、虛構(gòu)、錯構(gòu)、認知功能障礙、人格改變等。 尿便障礙：系丘腦- 下丘腦聯(lián)系纖維中 斷造成。 腦膜刺激征：少數(shù)患者血腫可直接破入第三腦室，進而通過中腦導水管，第四腦室進入腦脊液循環(huán)，引起腦膜刺激 。,三、全丘腦出血： 臨床癥狀嚴重，常有嚴重的意識障礙，可有對側(cè)肢體癱瘓，重者可以出現(xiàn)四肢癱瘓、中樞性高熱、上消化道出血、肢體抽搐、去大腦強直發(fā)作、眼位障礙、瞳孔不等大、腦膜刺激征陽性等癥狀和體征 。,四、優(yōu)勢半球丘腦出血 可有3種基本特征： 1、感覺

12、障礙重于運動障礙； 2、眼部障礙，如注視不能，瞳孔縮小，光反射遲鈍或消失； 3、丘腦性失語，主要表現(xiàn)為：語言緩慢、不清，重復性語言，發(fā)音含糊，復述較差，但朗讀、認讀可正常，無命名性失語，因丘腦參與語言程序的編制，發(fā)動與修正過程，語言障礙率可達40%，丘腦性失語屬皮質(zhì)下失語。,五、非優(yōu)勢半球丘腦出血 結(jié)構(gòu)性失用：對形狀、體積、長度、重量產(chǎn)生錯覺； 偏身體像障礙：表現(xiàn)感覺缺失和自體認識不能； 偏身忽略癥：可有運動性忽略癥、視覺忽略癥、聽覺忽略癥、皮膚觸覺忽略癥等。因非優(yōu)勢半球?qū)ψ⒁饬ζ鹬鲗ё饔茫敺莾?yōu)勢側(cè)丘腦至皮質(zhì)的傳入纖維斷裂時，可以出現(xiàn)各種相關(guān)的忽略癥 。,殼核-內(nèi)囊出血,殼核-內(nèi)囊出血臨床最

13、常見，約占腦出血的60-70%。殼核-內(nèi)囊出血因原發(fā)部位多在殼核，所以又叫殼核出血。,殼核-內(nèi)囊出血影像學分型,根據(jù)影像學血腫部位和是否破入腦室將殼核出血分為殼核局限型、殼核內(nèi)囊型和殼核腦室型3種。 殼核局限型：是指血腫局限于殼核范圍或外囊附近，血腫量一般不大于10ml。,殼核-內(nèi)囊出血影像學分型,殼核內(nèi)囊型：是指血液擴展而累及內(nèi)囊，以累及內(nèi)囊后肢最多見。血腫量一般為10-30ml，臨床上表現(xiàn)為典型的內(nèi)囊型偏癱。,殼核-內(nèi)囊出血影像學分型,殼核腦室型：是指血腫較大，已經(jīng)通過內(nèi)囊后肢破入側(cè)腦室體部和三角部，血腫量往往大于30ml，甚至超過60ml，如果血腫向前方擴展，可經(jīng)前角破入側(cè)腦室，這種患者

14、內(nèi)囊型偏癱也不典型。,殼核-內(nèi)囊出血的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)：殼核-內(nèi)囊出血的臨床表現(xiàn)除具有腦出血的一般癥狀外，病灶對側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙與偏盲等“三偏征”。臨床上由于血腫大小及所累及的范圍不同，“三偏”可不完全，即常見的是偏癱及偏身感覺障礙。 其他癥狀還有失語（優(yōu)勢半球）、凝視麻痹、不自主運動、癲癇、意識障礙、腦疝等。,CT：首選，盡快完成 MRI DSA, MRA, CTA CSF，無CT時可考慮,輔助檢查,診斷,1臨床診斷要點： 年齡：50歲以上 男性多于女性 既往高血壓史 起病形式：活動中或情緒激動時突然發(fā)病 一般癥狀（或全身癥狀）：頭痛、嘔吐、意識障礙 局灶癥狀：偏癱、偏身感覺障礙

15、、失語等 2確診 確診依據(jù)：頭顱影像學檢查顯示腦內(nèi)出血病灶,腦出血的分期,1、超急性期：小于等于6小時。 2、急性期：6小時3天。 3、亞急性早期：47天。 4、亞急性晚期：7天3周。 5、慢性期：3周后。,判斷有無出血 首選CT,出血量的估算（多田公式）,出血量= 0.5最大面積長軸(cm) 最大面積短軸(cm)層面數(shù),腦出血的病因診斷,鑒 別 診 斷,其它顱腦疾病 外傷性顱內(nèi)血腫 導致意識障礙的其它疾病,內(nèi)科救治原則,就地搶救， 保持安靜 抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓 調(diào)整血壓，改善腦循環(huán) 整體護理，防治并發(fā)癥 加強營養(yǎng)，保護腦組織,治療現(xiàn)狀,內(nèi)科保守治療 外科開顱治療 小骨窗血腫清除術(shù) 簡易鉆顱

16、碎吸術(shù) 腦血管病的介入治療 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺治療,內(nèi)科治療,1一般治療 強調(diào)就地治療，防止繼續(xù)出血和再出血； 同時做好基本護理 2常規(guī)建立靜脈通道 避免靜點含糖溶液（低血糖者除外）：一般發(fā)病后7天內(nèi)不宜大量使用含糖溶液，必要時可在含糖溶液中加用適量胰島素，因腦出血后葡萄糖溶液治療會增加腦組織內(nèi)乳酸堆積，加重腦水腫和神經(jīng)元損害 控制滴速：以500 ml/h為宜，除非低血壓，否則避免快速點滴，因為有增加腦水腫的危險,3控制顱壓 防治腦水腫,腦水腫產(chǎn)生的機制 血腫形成占位效應 血腫較大，可使對側(cè)半球嚴重受擠，整個小腦幕上的腦血流量明顯下降，加重了腦水腫。 腦室系統(tǒng)同時受擠、變形及向?qū)?cè)移位，加上部分

17、血腫破入腦室系統(tǒng)，造成腦室系統(tǒng)的腦脊液循環(huán)嚴重梗阻，加重了腦水腫的過程。 血腫向附近皮質(zhì)表面、外側(cè)裂穿破，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔造成腦溝、腦池及上矢狀竇蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞，構(gòu)成了繼發(fā)性腦脊液回吸障礙，間接地又增加了腦水腫。,3控制顱壓 防治腦水腫,正確體位: 抬高頭部, 與床面成15-30度 保持正常通氣功能 控制腦水腫 20%甘露醇：125-250 m1，靜滴，1/6-8h，10-14天 甘油氯化鈉或甘油果糖： 250-500 ml靜滴，1-2次/天，3-6小時滴完，10-14天 10%白蛋白：50-100 m1，靜滴，1次/天，7-10天 速尿：每次20-40 mg靜脈推注 聯(lián)合使用，療效更佳,4

18、控制血壓,對于顱內(nèi)高壓所致代償性血壓升高，一般不用降壓藥 當血壓180/105 mmHg時宜先脫水降顱壓后觀察 升高至180230/105 140 mmHg時，可： 卡托普利 ：12.5 25 mg含服，15 min起效，30 60 min達高峰，持續(xù)3 h 硝苯地平：510 mg，舌下含服，10 min內(nèi)起效，1 2 h達最大效應，作用維持6 7h 注意：降壓藥治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平，避免使用強降壓藥物，防止因血壓下降過快而造成腦的低灌注，加重腦損害。,4控制血壓,了解發(fā)病前血壓，相差不大，不需降壓 排除顱內(nèi)壓增高導致的血壓增高 結(jié)合其他臟器的狀況（心衰、腎功能異常） 降幅2小時

19、內(nèi)不超過25% 平均動脈壓保持稍低于125mmHg 選用短效、易于中和的藥物 對顱壓無影響,5維持氣道通暢,給氧，2 4 L/min，禁忌高濃度吸氧， 氣管插管或切開： PO260 mmHg或PCO250 mmHg或明顯的呼吸困難可氣管插管 插管時間一般不超過10天，長時間昏迷或有肺部并發(fā)癥的病人在插管10天后應行氣管切開,6控制高血糖,若血糖10.8 mmol/L（200 mg），可短期給予胰島素將血糖控制在8.3 mmol/L以下。,7維持水及電解質(zhì)平衡,記出入量，維持液體平衡（除尿量外，注意皮膚、糞便、呼吸） 顱內(nèi)壓明顯增高者，建議維持體液輕度負平衡 根據(jù)電解質(zhì)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整液體輸入

20、維持正常的血漿滲透壓280 320 mOsms/L 根據(jù)血氣分析調(diào)整酸堿平衡,8抗癲癇治療,9鎮(zhèn)靜、止痛、止吐治療,10防治并發(fā)癥,感染：多為肺部感染、尿路感染，合理地應用抗生素 應激性潰瘍上消化道出血：雷尼替丁150 mg，l 2次/日；奧美拉唑20 40 mg，口服或靜注，1/12 h；或用去甲腎、凝血酶、云南白藥灌胃 稀釋性低鈉血癥：限攝入水量在800 1 000 ml/d，補鈉9 12g/日，低鈉血癥宜緩慢糾正 中樞性高熱：物理降溫 下肢深部靜脈血栓形成：低分子肝素4000 u ，腹壁皮下注射，2次/日,11.激素使用,優(yōu)點： 降低血管通透性 恢復血腦屏障 抑制細胞膜釋放花生四烯酸 穩(wěn)

21、定線粒體、溶酶體膜 阻滯鈣通道 減少腦脊液分泌 缺點： 應激性潰瘍 血壓、血糖升高 免疫抑制、骨質(zhì)疏松等,手術(shù)治療,內(nèi)科治療仍是腦出血的基礎治療，而相關(guān)手術(shù)治療適應癥的選擇可能對改善預后尤為重要 1手術(shù)治療適應證 手術(shù)的適應癥：腦葉或殼核出血30ml； 丘腦出血15ml 小腦出血：出血量10ml，或直徑3cm，或神經(jīng)功能惡化、腦干壓迫和明顯梗阻性腦積水者 發(fā)病后雖經(jīng)積極內(nèi)科救治，但患者短期內(nèi)進行性意識障礙，且出現(xiàn)腦疝先兆者 腦出血合并動脈瘤、動靜脈畸形或海綿狀血管瘤者,手術(shù)治療,2.非手術(shù)適應癥： 出血后病情進展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷的 心、肺、腎功能嚴重損害，有嚴重消化道出血者 腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大、光反射消失、有去腦強直發(fā)作者 腦干出血者,腦出血微創(chuàng)清除術(shù),97年開始初步應用，至今全國各地醫(yī)院已治療各類腦出血病例已超過20萬例 微創(chuàng)術(shù)技術(shù)組成：螺旋CT精確定位；頭顱微孔（直徑3mm）穿刺；穩(wěn)固、密封性好的硬通道；生化酶液化技術(shù)。,丘腦出血穿刺術(shù)前,丘腦出血穿刺術(shù)后,療效評價（1）,療效判斷標準：根據(jù)全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標準。 1、基本痊愈：神經(jīng)功能缺失評分減少91-100%。 2、顯著進步：神經(jīng)