有機(jī)磷中毒【業(yè)界薈萃】

1、有機(jī)磷中毒,廣東藥學(xué)院 黃艷玲,1,行業(yè)知識(shí),概 述,有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥是我國(guó)主要的農(nóng)藥殺蟲(chóng)劑 每年農(nóng)藥中毒患者約5到10萬(wàn)人，其中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者占70%以上 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)院常見(jiàn)急診之一,2,行業(yè)知識(shí),理化性質(zhì),有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑大都呈油狀或結(jié)晶狀 色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味 一般難溶于水，遇堿性物質(zhì)能迅速分解破壞,敵百蟲(chóng),白色晶體 特殊臭味 易溶于水 遇堿性物質(zhì)變成 毒性強(qiáng)10倍的敵敵畏,3,行業(yè)知識(shí),中毒途徑,生產(chǎn)及使用性中毒：在生產(chǎn)和包裝過(guò)程中由于生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)致化學(xué)物跑、冒、滴漏；或進(jìn)入剛噴藥的農(nóng)田作業(yè)，經(jīng)皮膚吸收或吸入呼吸道引起中毒。 生活性中毒：誤服，自服（自殺），或

2、飲用被殺蟲(chóng)藥污染的水源或食用被污染的食物。 也有用有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑治療皮膚病或驅(qū)蟲(chóng)而中毒者。,4,行業(yè)知識(shí),有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的分類(lèi),劇毒類(lèi) LD5010mg/kg 甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1605 一掃光）等 高毒類(lèi) LD5010100mg/kg 甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、敵敵畏、氧化樂(lè)果等 中度毒類(lèi) LD50 1001000mg/kg 樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、乙酰甲胺磷、殺蝗松等 低毒類(lèi) 馬拉硫磷、辛硫磷等,5,行業(yè)知識(shí),毒物的吸收和代謝,氧化后毒性增強(qiáng)，水解后毒性降低。,對(duì)硫磷,氧化,對(duì)氧磷,300倍,敵百蟲(chóng),敵敵畏,吸收后6-12小時(shí)血中濃度達(dá)高峰，24小時(shí) 通過(guò)腎由尿排泄，48小時(shí)后完

3、全排出體外,排泄：,6,行業(yè)知識(shí),中毒機(jī)制,膽堿酯酶,有機(jī)磷農(nóng)藥(不可逆的膽堿酯酶抑制劑 ),磷酰化膽堿酯酶,乙酰膽堿大量積聚,膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制,作用于器官的膽堿能受體,(喪失正常水解乙酰膽堿的功能),嚴(yán)重者昏迷、呼吸衰竭以致死亡,7,行業(yè)知識(shí),病情評(píng)估,資料收集 病史 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 病情判斷,8,行業(yè)知識(shí),病史,有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史 了解種類(lèi)、劑量、中毒時(shí)間、經(jīng)過(guò)、途徑 呼出氣、嘔吐物中大蒜臭味有助于診斷,9,行業(yè)知識(shí),眼：瞳孔括約肌和睫狀肌收縮瞳孔針尖樣縮小、 視物模糊 腺體分泌增加：流汗、流淚、流涕、流涎 平滑肌痙攣： 支氣管平滑肌氣促、胸悶、呼吸困難、肺水腫 心肌心率減慢、血壓

4、下降 胃腸平滑肌惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大便失禁 膀胱逼尿肌尿頻、小便失禁,毒蕈堿樣癥狀 (muscarinic symptoms),出現(xiàn)最早；可用阿托品對(duì)抗,10,行業(yè)知識(shí),毒蕈堿樣癥狀,腹痛,嘔吐,11,行業(yè)知識(shí),煙堿樣癥狀(nicotinic symptoms),N樣癥狀,全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng),牙關(guān)緊閉、抽搐、肌束顫動(dòng)、全身強(qiáng)直性收縮,肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹,興奮：,抑制：,12,行業(yè)知識(shí),中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),頭暈、頭痛、煩躁、共濟(jì)失調(diào)、譫妄,抽搐和昏迷,13,行業(yè)知識(shí),特殊表現(xiàn)：,14,行業(yè)知識(shí),輔助檢查,全血膽堿酯酶活力測(cè)定：70%以下,特異性診斷指標(biāo)，判斷中毒程度，療效、預(yù)后

5、,尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定,對(duì)硫磷 和 甲基對(duì)硫磷,對(duì)硝基酚,尿,敵百蟲(chóng),三氯乙醇,氧化,15,行業(yè)知識(shí),中毒程度分級(jí),16,行業(yè)知識(shí),救治與護(hù)理,17,行業(yè)知識(shí),急救原則,迅速清除毒物,特效解毒藥的應(yīng)用,對(duì)癥治療,18,行業(yè)知識(shí),迅速清除毒物,立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng) 脫除污染的衣服 用肥皂水徹底清洗污染的皮膚(尤其皺褶處、外耳道)、頭發(fā)、指甲或傷口， 眼部如受污染應(yīng)迅速用清水、生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)除外）沖洗，洗后滴入阿托品,19,行業(yè)知識(shí),迅速清除毒物,清水、2碳酸氫鈉溶液：禁用于 敵百蟲(chóng) l5 000高錳酸鉀溶液：禁用于 對(duì)硫磷 樂(lè)果 必要時(shí)行剖腹“胃造瘺洗胃術(shù)”。 洗胃后硫酸

6、鈉導(dǎo)瀉,口服中毒,洗胃、催吐,20,行業(yè)知識(shí),特效解毒藥的應(yīng)用,膽堿酯酶復(fù)活劑,氯解磷定，碘解磷定，雙復(fù)磷,抗膽堿藥,阿托品,膽堿酯酶復(fù)活劑與阿托品兩藥合用,原則,早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥,21,行業(yè)知識(shí),抗膽堿藥：阿托品,爭(zhēng)奪膽堿受體,緩解毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用 注意阿托品化與阿托品中毒的區(qū)別,22,行業(yè)知識(shí),膽堿酯酶復(fù)活劑：碘解磷定、氯解磷定,對(duì)不同的有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的療效也不同,對(duì)解除煙堿樣毒作用較為明顯,用藥液刺激性強(qiáng)，應(yīng)確定針頭在血管內(nèi)方可給藥,對(duì)已老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用,23,行業(yè)知識(shí),對(duì)癥治療,主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼

7、吸中樞衰竭,其次是休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停,24,行業(yè)知識(shí),其他治療,血液凈化的治療作用 與ChE結(jié)合的農(nóng)藥不能被吸附或透析,所以,當(dāng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí),無(wú)論采用血液灌流,還是血液透析，排毒與解毒作用一般不明顯。相反,可清除血中的抗毒藥。,25,行業(yè)知識(shí),護(hù)理要點(diǎn),病情觀察 生命體征觀察：R、BP、P、T 神智瞳孔變化的觀察：瞳孔縮小,26,行業(yè)知識(shí),應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理 1.使用時(shí)同時(shí)吸氧，保證血氧飽和度在正常水平； 2.及時(shí)糾正酸中毒； 3.注意區(qū)別 阿托品化 阿托品中毒 4.不可預(yù)防用藥,27,行業(yè)知識(shí),28,行業(yè)知識(shí),護(hù)理要點(diǎn),應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察與護(hù)理 1.早期足

8、量用藥； 2.中度以上中毒應(yīng)與阿托品合用； 3.稀釋后緩慢靜推或靜滴 4.與堿性藥物為配伍禁忌； 5. 碘解磷定刺激性強(qiáng)，確定針頭在血管內(nèi)方可注射,29,行業(yè)知識(shí),護(hù)理要點(diǎn),密切觀察防止“反跳”與猝死發(fā)生 一般發(fā)生在中毒后2-7天 死亡率占中毒者的7%-8% 先兆癥狀：胸悶、流涎、言語(yǔ)不清、吞咽困難 立即靜脈補(bǔ)充阿托品，達(dá)阿托品化,30,行業(yè)知識(shí),護(hù)理要點(diǎn),維持有效通氣功能 洗胃護(hù)理： 早、徹底、反復(fù) 洗胃液的選擇： 洗胃過(guò)程中密切觀察生命體征的變化 心理護(hù)理,31,行業(yè)知識(shí),案例一,何某，男，58歲，農(nóng)民。 因嘔吐、腹瀉7小時(shí)，神志不清2小時(shí)于4月13日0時(shí)急診入院。 患者于昨日午餐后4小時(shí)

9、出現(xiàn)惡心、嘔吐7次，嘔吐物為胃內(nèi)容物； 腹瀉2次，為黃色稀水樣便；伴前胸及后背肌肉跳動(dòng)，全身無(wú)力，嗜睡，即于下午7時(shí)到某醫(yī)院就診。 測(cè)血壓165/109mmHg。,32,行業(yè)知識(shí),該醫(yī)院醫(yī)師診斷結(jié)果及治療,診斷：急性胃腸炎，高血壓。 治療：肌注愛(ài)茂爾，靜滴能量合劑、慶大霉素，口服復(fù)方降壓片等治療無(wú)效，并出現(xiàn)神志不清，大小便失禁、口吐白沫，多汗，急轉(zhuǎn)北醫(yī)三院求治。,33,行業(yè)知識(shí),患者在該醫(yī)院治療經(jīng)過(guò),詢(xún)問(wèn)病史：既往健康，無(wú)高血壓病史，無(wú) 神經(jīng)，消化疾病史，家屬否認(rèn)有農(nóng)藥接觸史。 入院體檢：T 37.1 血壓：25/16kPa 神志不清，雙瞳孔直徑1.5mm，對(duì)光反射遲鈍；全身皮膚多汗，口唇流涎

10、；,34,行業(yè)知識(shí),雙下肺布滿(mǎn)濕啰音，心率齊；腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常；四肢肌張力增高，有肌束震顫，腱反射活躍，病理反射未引出。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb 142g/L，RBC 4.461012/L，WBC 20109/L；尿常規(guī)示PRO(+)，KET(+)，GLU(+)，RBC 0-1/HP；大便常規(guī)示RBC 3-5/HP。,35,行業(yè)知識(shí),血生化： Na+149mmol/L，K+4.14mmol/L， Cl+105mmol/L，GLU9.8mmol/L。 血?dú)夥治觯?PO2 41.7mmHg，PCO2 45.2mmHg， HCO3- 18.2mmol/L。 心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速 胸片： 雙下肺炎癥 全血膽堿酯酶活性：,36,行業(yè)知識(shí),診療經(jīng)過(guò),臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，疑為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 予以阿托品試驗(yàn)，靜注阿托品1mg后，患者流涎、多汗及肺部濕啰音減少 再給阿托品1-2mg靜注，每2-4小時(shí)一次，同時(shí)靜注納絡(luò)酮0.14mg及地塞米松10mg，解磷定1.5g及相應(yīng)對(duì)癥治療，癥狀逐漸減輕 小時(shí)后患者神志恢