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施工現(xiàn)場及周邊環(huán)境安全評估表工程名稱: 工程地點:上海同濟市政公路監(jiān)理咨詢有限公司基 本 情 況甲方代表總監(jiān)理工程師施工單位技術負責人項目經理安全評估人員工程規(guī)模工程造價評估情況結論及相關措施建設單位:現(xiàn)場負責人簽字: 年 月 日監(jiān)理單位:現(xiàn)場負責人簽字: 年 月 日施工單位:現(xiàn)場負責人簽字: 年 月 日評 估 項 目1毗鄰高壓線的狀況;2施工對毗鄰建筑物構筑物(含圍擋墻、護坡、擋土墻)的影響;3施工現(xiàn)場范圍內各種地下管線情況,應特別注意煤氣、自來水、電纜、光纜等管線;4深基坑施工對周邊環(huán)境的影響;5測量標志狀況;6施工現(xiàn)場的臨建設施選址是否合理,結構是否安全,圍擋墻是否牢固可靠;7施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿市場和學校等人流密集區(qū)域的影響;8施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害;9不良地質情況的影響;10其他可能造成嚴重后果的危險源。說明:總監(jiān)理工程師在開工前組織有關單位和人員對施工現(xiàn)場周邊進行安全評估,并填寫本表歸檔保存。

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