醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)與工作計(jì)劃

1、醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)與工作計(jì)劃醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)與工作計(jì)劃xxxx年以來(lái)，我局在縣委縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下和上級(jí)行政部門(mén)的精心指導(dǎo)下，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞政治建局、法治立局、服務(wù)強(qiáng)局，以完善制度建設(shè)和提升基金績(jī)效為主線，建體系、促改革、優(yōu)服務(wù)、防風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，充分展現(xiàn)醫(yī)保“重要窗口”擔(dān)當(dāng)?，F(xiàn)將xxxx年工作總結(jié)和xxxx年工作計(jì)劃報(bào)告如下:一、xxxx年工作總結(jié)xxxx年，我縣醫(yī)保基金總收入為xx.xx億元，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入xx.xx億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入x.xx億元。醫(yī)?；鸫隹傊С鰔x.xx億元，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹄塾?jì)支出x

2、.xx億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)支出x.xx億元。同時(shí)完成住院費(fèi)用結(jié)算xx.xx萬(wàn)人次，門(mén)診費(fèi)用結(jié)算xxx.xx萬(wàn)人次。完成生育保險(xiǎn)基金支付xxxx筆，支付金額xxxx萬(wàn)元。窗口完成各類(lèi)業(yè)務(wù)受理共計(jì)xxxxx件。全縣共動(dòng)員xx.xx萬(wàn)人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個(gè)人自籌資金x.xx億元。我縣戶籍人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?？倲?shù)為xx.xx萬(wàn)人，參保率達(dá)xx.xx%。（一）筑牢醫(yī)保防控網(wǎng)絡(luò)，疫情防控速響應(yīng)一是提前預(yù)備，“兩個(gè)確?！敝蛪号撌楸Ｕ洗蜈A疫情攻堅(jiān)戰(zhàn)，我局第一時(shí)間調(diào)撥疫情應(yīng)急準(zhǔn)備金x.x億元，提前撥付xxx萬(wàn)醫(yī)保預(yù)備金，免除醫(yī)院墊付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。二是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，“兩項(xiàng)檢測(cè)”確立定盤(pán)星。第一時(shí)間確定疫

3、情檢查費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，鋪平群眾企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)前進(jìn)道路。共支付新冠病毒檢測(cè)費(fèi)用xxx.xx萬(wàn)元，支付確診及疑似患者治療費(fèi)用xx.xx萬(wàn)元。三是助力復(fù)產(chǎn)，“兩險(xiǎn)減半”堅(jiān)定主心骨。為幫助企業(yè)應(yīng)對(duì)疫情，支持企業(yè)發(fā)展，我局與縣人力資源和社會(huì)保障局、縣財(cái)政局、縣稅務(wù)局聯(lián)合發(fā)文，減半征收企業(yè)（不含機(jī)關(guān)事業(yè)單位）x月份至x月份基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位繳費(fèi)，合計(jì)xxxx.x萬(wàn)元，惠及xxxxx家企業(yè)。（二）夯實(shí)醫(yī)療保障體系，待遇提升有作為一是做好全民參保工作。xxxx年，全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)共xx.xx萬(wàn)人參保，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)共xx.xx萬(wàn)人參保，參保率達(dá)xx.xx%。二是落實(shí)精準(zhǔn)扶貧工作。xxxx年，我縣共資

4、助困難群眾參保x.x萬(wàn)人，困難群眾資助參保率達(dá)到xxx%；共計(jì)支付救助資金xxxx.xx萬(wàn)元，醫(yī)療救助政策落實(shí)率達(dá)到xxx%。開(kāi)通xx家縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及x家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算功能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算全覆蓋。三是提升慢性病保障工作。通過(guò)信息系統(tǒng)改造，將全縣所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保慢性病藥品第三方配送平臺(tái)，成功打破基藥壁壘，實(shí)現(xiàn)線上續(xù)方、遠(yuǎn)程支付結(jié)算功能，真正打通藥品配送“最后一公里”。（三）強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)管控，高壓監(jiān)管有力度xxxx年，我縣積極構(gòu)建全領(lǐng)域基金分析機(jī)制、全方位專(zhuān)家研判機(jī)制、全要素誠(chéng)信懲戒機(jī)制、全流程閉環(huán)監(jiān)督機(jī)制，構(gòu)筑醫(yī)?；鸢踩揽鼐W(wǎng)。一是精雕細(xì)琢，構(gòu)建全領(lǐng)域的基金

5、分析機(jī)制。科學(xué)編制了x篇醫(yī)?；疬\(yùn)行情況分析報(bào)告，堅(jiān)持靶向治理、源頭管控，嚴(yán)防醫(yī)?；稹芭苊暗温薄６墙枇柚?，構(gòu)建全方位專(zhuān)家研判機(jī)制。面對(duì)臨床實(shí)踐中紛繁的病種，面對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來(lái)越大，對(duì)監(jiān)管人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。為了應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，專(zhuān)門(mén)構(gòu)建了全方位專(zhuān)家研判機(jī)制，為基金監(jiān)管借力借智。三是獎(jiǎng)懲分明，構(gòu)建全要素誠(chéng)信懲戒機(jī)制。全力推進(jìn)定點(diǎn)零售藥店信用體系建設(shè)，把“信用+醫(yī)保”貫穿于醫(yī)保協(xié)議管理、費(fèi)用結(jié)算等全流程。通過(guò)聯(lián)合醫(yī)保行業(yè)自律協(xié)會(huì)，確定了以履約能力、服務(wù)能力和管理能力等為主要指標(biāo)的信用評(píng)價(jià)機(jī)制。出臺(tái)xx縣信用體系建設(shè)試點(diǎn)實(shí)施方案xx縣定點(diǎn)零售藥店信用等級(jí)

6、考核方案xx縣定點(diǎn)零售藥店信用等級(jí)應(yīng)用場(chǎng)景目錄等制度，努力打造不敢失信、不能失信、不愿失信的制度環(huán)境。四是全員參與，構(gòu)建全流程閉環(huán)監(jiān)管機(jī)制。堅(jiān)持用數(shù)據(jù)說(shuō)話，及時(shí)預(yù)警提示，建立完善了全環(huán)節(jié)、全鏈條、全流程閉環(huán)監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。構(gòu)建“審核匯總信息比對(duì)監(jiān)管落地”的網(wǎng)上監(jiān)管閉環(huán)、“科室聯(lián)動(dòng)疑點(diǎn)匯總調(diào)查處理”的日常聯(lián)動(dòng)閉環(huán)、“清單通知限期整改復(fù)核督查”的問(wèn)題整改閉環(huán)。全流程閉環(huán)監(jiān)管機(jī)制的實(shí)行，一舉將以往基金監(jiān)督科單兵作戰(zhàn)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槿剖摇氨鴪F(tuán)式”聯(lián)動(dòng)出擊，全員監(jiān)督意識(shí)明顯提高，基金監(jiān)管有效性顯著提升。截止xx月xx日，共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xxx家，約談x家，限期整改xx家，通報(bào)批評(píng)xx家，暫停x家，追回醫(yī)?；?/p>

7、金xx.xx萬(wàn)元，拒付醫(yī)?；饃x.x萬(wàn)元。（四）深化重點(diǎn)領(lǐng)域改革，醫(yī)改先行有擔(dān)當(dāng)一是全面推進(jìn)支付方式改革。按照市醫(yī)保局要求和部署，啟用統(tǒng)一疾病診斷編碼以及手術(shù)操作編碼，遵照省市出臺(tái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施細(xì)則，有序推進(jìn)DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)工作，嚴(yán)格做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的監(jiān)督工作，提高病案首頁(yè)質(zhì)量。二是開(kāi)展醫(yī)保藥品集中采購(gòu)改革。通過(guò)組織全縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥品集中采購(gòu)，進(jìn)一步降低藥品采購(gòu)價(jià)格，減輕群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。截止xx月底，網(wǎng)上藥品采購(gòu)入庫(kù)金額xxxxx.xx萬(wàn)元。三是全力助推分級(jí)診療改革。為推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，提高基層就診率，我局采取系列措施，用足醫(yī)保支付杠桿

8、作用。落實(shí)兩個(gè)xx%差別化醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策，城鄉(xiāng)醫(yī)保住院在縣內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例為xx%，縣內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為xx%，縣外市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分段報(bào)銷(xiāo)，xxxxx（含）元以下報(bào)銷(xiāo)xx%，xxxxx元以上至xxxxx（含）元報(bào)銷(xiāo)xx%，xxxxx元以上報(bào)銷(xiāo)xx%，市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)為xx%。（五）優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦體驗(yàn)，便民服務(wù)有情懷一是“醫(yī)銀合作”實(shí)現(xiàn)醫(yī)保收件“門(mén)口辦”。針對(duì)縣內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)少、山區(qū)參保群眾辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)不便等問(wèn)題，我局開(kāi)拓創(chuàng)新，依托xx農(nóng)商銀行“從業(yè)人員多、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)多、服務(wù)范圍廣”等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)啟“醫(yī)保+銀行”合作服務(wù)模式，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、參保登記、信息變更等事項(xiàng)下放至農(nóng)商

9、銀行各網(wǎng)點(diǎn)，大大縮短服務(wù)半徑，實(shí)現(xiàn)企業(yè)群眾辦事“就近跑”。二是“優(yōu)撫一件事”實(shí)現(xiàn)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)“零跑腿”。我局從群眾看病就醫(yī)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)助聯(lián)辦“關(guān)鍵小事”入手，從醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷(xiāo)的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、資金支付、信息流轉(zhuǎn)等方面著手，全面上線優(yōu)撫“一站式”結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)助“一件事”聯(lián)辦。符合條件的對(duì)象可一次性完成“基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”+“優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助”費(fèi)用的結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療補(bǔ)助“零跑腿”“零等待”“零墊付”。三是“電子社?？ā睂?shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)“刷臉?biāo)恪薄Ｍㄟ^(guò)智慧醫(yī)保移動(dòng)服務(wù)管理平臺(tái)建設(shè)、醫(yī)保系統(tǒng)改造以及系統(tǒng)相關(guān)接入服務(wù)建設(shè)，完成“電子社?？ā备脑?。參保人就診無(wú)需攜帶實(shí)體社?？?，借助支付寶

10、平臺(tái)，只需通過(guò)手機(jī)“掃碼辦”，即使忘帶手機(jī)，也可以通過(guò)“刷臉辦”享受醫(yī)?？旖莘?wù)。目前“電子社保卡”功能已在縣內(nèi)xx家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式上線，實(shí)現(xiàn)“無(wú)卡、無(wú)現(xiàn)金、刷臉支付”就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)功能。截止xx月底，累計(jì)已服務(wù)xxxx人次，完成結(jié)算xxxx次，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)xx.xx萬(wàn)元，真正為群眾帶來(lái)便利。二、xxxx年工作計(jì)劃xxxx年是我國(guó)全面實(shí)施十四五規(guī)劃、推進(jìn)社會(huì)主義現(xiàn)代代化強(qiáng)國(guó)建設(shè)的開(kāi)局之年，也是xx醫(yī)保事業(yè)全面提升的關(guān)鍵之年。我局將堅(jiān)持思想引領(lǐng)和問(wèn)題導(dǎo)向并重，深入推進(jìn)基金保衛(wèi)持久戰(zhàn)、深化改革攻堅(jiān)戰(zhàn)、政策宣傳陣地戰(zhàn)，不斷推動(dòng)xx醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，切實(shí)提高人民群眾的獲得感和幸福感。（一）聚焦基金

11、穩(wěn)定，打好“基金監(jiān)管”持久戰(zhàn)一是強(qiáng)化基金績(jī)效管理。加強(qiáng)基金運(yùn)行和監(jiān)測(cè)預(yù)警能力，按季度對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)參保、基金支付以及待遇水平等情況進(jìn)行全面分析，對(duì)各險(xiǎn)種基金收支情況進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)，當(dāng)好黨委政府參謀助手，確保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行和精算平衡。二是持續(xù)打擊欺詐騙保。依托“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”平臺(tái)，以“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管為切入點(diǎn)，繼續(xù)實(shí)施醫(yī)?；鸨O(jiān)管三年行動(dòng)計(jì)劃，深入整治虛假住院、串換項(xiàng)目、過(guò)度治療、違規(guī)收費(fèi)等違法違規(guī)行為，重拳打擊各種惡意欺詐騙取醫(yī)療保障基金的不法行為；同時(shí)積極聯(lián)合市監(jiān)、衛(wèi)健部門(mén)開(kāi)展跨部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法，著力構(gòu)建“不能騙，不想騙，不敢騙”的良好氛圍，用好守好群眾救命錢(qián)。三是廣泛宣傳基

12、金安全。以x月份的基金宣傳月為主抓手，提前謀劃宣傳活動(dòng)，精心準(zhǔn)備宣傳素材。通過(guò)“現(xiàn)場(chǎng)宣傳”“展播宣傳”“線上宣傳”“陣地宣傳”等方式，加大法規(guī)政策宣傳，加強(qiáng)社會(huì)輿論引導(dǎo)，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法律意識(shí)，營(yíng)造全社會(huì)自覺(jué)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩杂X(jué)抵制欺詐騙保的良好氛圍。（二）聚焦機(jī)制創(chuàng)新，打好“改革發(fā)展”攻堅(jiān)戰(zhàn)一是深化“最多跑一次”改革。推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”，“掌上辦”，民生事項(xiàng)“一證通辦”。緊扣醫(yī)保辦事“零跑腿”的目標(biāo)要求，從參保群眾看病報(bào)銷(xiāo)“關(guān)鍵小事”入手，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，進(jìn)一步優(yōu)化內(nèi)部流程，完善業(yè)務(wù)辦事系統(tǒng)，讓數(shù)據(jù)多跑腿，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)加大宣傳力度，提升網(wǎng)上應(yīng)用便捷性，提高

13、參保群眾的使用率，對(duì)老年參保群眾等特殊群體采取點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的方式教授使用方法，真正做到醫(yī)保便捷全覆蓋，增強(qiáng)參保群眾的獲得感和滿意度。二是推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化改革。建立以縣級(jí)醫(yī)保中心為主、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民辦事中心為輔、農(nóng)商行代辦服務(wù)點(diǎn)進(jìn)一步延伸的綜合醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。結(jié)合“最多跑一次”改革要求，進(jìn)一步梳理完善待遇支付、轉(zhuǎn)移接續(xù)、費(fèi)用審核、結(jié)算管理等經(jīng)辦服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)，提高經(jīng)辦服務(wù)效率，更好的服務(wù)全縣參保群眾。三是推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)市級(jí)應(yīng)用集中改革。緊跟醫(yī)保信息系統(tǒng)市級(jí)應(yīng)用集中改革步伐，統(tǒng)一建設(shè)、集中管理，建立高效、便捷的就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，大大提高醫(yī)保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量，為推進(jìn)醫(yī)保信息的互認(rèn)互聯(lián)提供數(shù)據(jù)支撐。在市縣的統(tǒng)一部署

14、下，按照計(jì)劃表和路線圖，做好經(jīng)辦業(yè)務(wù)的梳理、流程的優(yōu)化和市級(jí)集中后新系統(tǒng)的上線使用，開(kāi)啟“參保群眾就醫(yī)方便、醫(yī)保結(jié)算服務(wù)高效”的新篇章。（三）聚焦政策宣傳，打好“醫(yī)保新政”陣地戰(zhàn)一是健全機(jī)制抓宣傳。緊密結(jié)合國(guó)家和省、市醫(yī)保政策調(diào)整力度大、頻次快的狀況，立足我縣實(shí)際，按照上級(jí)業(yè)務(wù)部門(mén)的要求，把醫(yī)保政策宣傳作為落實(shí)醫(yī)?；菝裾叩闹匾ナ趾透就緩健Ｍㄟ^(guò)建立健全“四個(gè)一”醫(yī)保宣傳工作機(jī)制，達(dá)到宣傳政策、落實(shí)政策的目的。即：梳理一套醫(yī)保政策宣傳標(biāo)準(zhǔn)、舉辦一期政策宣傳培訓(xùn)班、印發(fā)一批醫(yī)保宣傳彩頁(yè)、組建一支醫(yī)保政策宣傳隊(duì)。二是突出重點(diǎn)抓宣傳。聚焦xxxx年工作重點(diǎn)，有針對(duì)性地開(kāi)展宣傳。對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)、醫(yī)療救助政策開(kāi)展重點(diǎn)宣傳，舉辦討論會(huì)、培訓(xùn)會(huì)，進(jìn)一步提高干部群眾對(duì)醫(yī)保政策，尤其是醫(yī)保扶貧政策的知曉率，確保醫(yī)保扶貧政策宣傳進(jìn)村入戶到人。三是豐