完整版)痹癥(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)中醫(yī)診療方案2

1、膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診療方案一、診斷疾病診斷 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)診治指南 （2007 年版）。1、臨床表現(xiàn)： 膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感） 、關(guān)節(jié) 無(wú)力、活動(dòng)障礙。2、影像學(xué)檢查 ：X線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的X線特點(diǎn)表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨 下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體， 關(guān)節(jié)變形及半脫位。3、實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。 伴有滑膜炎者可見C反應(yīng)蛋白（CRP及血沉（ESR輕度升高，類風(fēng) 濕因子及抗核抗體陰性。4、具體診斷標(biāo)準(zhǔn) ：（1）近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛（2）X線片（站

2、立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或） 囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBCV200個(gè)/ml（4）中老年患者（40歲）（5）晨僵W 3分鐘（6）活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合（1） + （2）條或（1） + （3） + （5） +（6）條或（ 1） +（4） +（5） + （6）條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān) 節(jié)炎。5、骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)：根據(jù) Kellgren 和 Lawrecne 的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)， 骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí)： 0 級(jí)：正常。I 級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。II 級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。III 級(jí)：中等量骨贅，關(guān)

3、節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改 變，范圍較小。IV 級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改 變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。疾病分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期： 早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí) 猶重，無(wú)明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（ +），關(guān)節(jié) 活動(dòng)可。X線表現(xiàn)（01級(jí)）中期： 疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限， 壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+）,關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（II山級(jí)） 晚期： 疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+）,關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（

4、 IV 級(jí)）。證候診斷1、風(fēng)寒濕痹證： 肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯 重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌 質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。2、風(fēng)濕熱痹證： 起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不 可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì) 紅，苔黃，脈滑數(shù)。3、瘀血閉阻證： 肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木 不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。4、肝腎虧虛證： 膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無(wú)力，酸困疼痛，遇勞 更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。（一）中醫(yī)辨證分型治療1、風(fēng)寒濕痹（1）行痹治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。 方藥：防己黃芪湯合防風(fēng)湯

5、加減： （防風(fēng)、麻黃、桂枝、葛根、當(dāng)歸、 茯苓、生姜、大棗、黃芪、甘草）（2）痛痹治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。 方藥：烏頭湯加減（制川烏、麻黃、芍藥、甘草、黃芪、蜂蜜）（ 3）著痹治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。方藥：薏米仁湯加減（薏米仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、麻黃、桂 枝、當(dāng)歸、川芎、制川烏、甘草）2、風(fēng)濕熱痹治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。 方藥：麻杏薏甘湯加減：麻黃 10g 杏仁 10g 薏米 20g 甘草 6g 蒼 術(shù) 10g 黃柏 10g 忍冬藤 15g 木通 6g。3、瘀血閉阻證：活血化瘀，舒筋止痛。身痛逐瘀湯加減： 秦艽 10g 桃 仁 10g 乳香 6g 紅花 6g 羌活 10g 沒藥 6

6、g 當(dāng)歸 10g 五靈脂 6g 香附 6 牛膝 9g 地龍 10g4、肝腎兩虛證治法：補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨。方藥：獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活 10g 寄生 10g 杜仲 10g 牛膝 10g 細(xì)辛 3g 秦艽 10g 茯苓 12g 肉桂 3g 防風(fēng) 12g 川芎 6g 黨參 10g 甘草 6g 當(dāng)歸 10g 白芍 15g 熟地 12g（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液 如血塞通、血栓通等（三）非藥物治療（1）電針：穴取犢鼻、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、阿是穴、足三里、鶴頂、 血海、三陰交等穴位；手法平補(bǔ)平瀉，針刺得氣后連接電針儀，用密 波，刺激量以患者能耐受為度，同時(shí)用TDP特定電磁波譜治療器照射 患膝關(guān)節(jié)周圍區(qū)，留

7、針 20 分鐘。每日 1 次， 5 天一療程，休息二天繼下一療程；（2）推拿：主要手法為拿捏、點(diǎn)、按、彈撥、搖法。手法要求點(diǎn)、 按、彈撥手法力度以患者能耐受為度， 搖法宜輕緩， 手法操作結(jié)束以 膝關(guān)節(jié)局部發(fā)熱為度，每次 15 分鐘。每日 1 次， 5 天一療程，休息二天繼下一療程；（3）物理療法：中頻治療、TDR磁療、磁針熱等。每日 1 次，5 天一療程，休息二天繼下一療程；（4）拔罐治療；根據(jù)患者情況選擇性運(yùn)用拔罐療法。隔日 1 次，5 次一療程，治療期間均可使用；（ 5）外用藥物：擦劑、膏藥、噴劑（6）口服藥物：活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨類藥物（7）靜脈給藥，予活血化瘀藥物，血塞通 /

8、血栓通等。（ 8）關(guān)節(jié)腔積液時(shí)應(yīng)行關(guān)節(jié)腔 / 髕上囊抽積液，必要時(shí)積液送檢。（9）膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：玻璃酸鈉，每周 1 次。五、手術(shù)治療對(duì)于病情較重、 具有相應(yīng)適應(yīng)癥的患者， 可以選擇關(guān)節(jié)鏡清理、 截骨、 軟骨移植和關(guān)節(jié)置換等治療。功能鍛煉： 功能鍛練貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中，以主動(dòng)不負(fù)重為主， 先 做增強(qiáng)肌力訓(xùn)練，再逐漸鍛煉關(guān)節(jié)。 A、股四頭肌舒縮鍛煉：患者仰 臥床上，患膝伸直，將股四頭肌等長(zhǎng)收縮，然后放松靜力活動(dòng)。B、膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)：患者坐床邊，將患膝置于床旁，盡量伸直膝關(guān)節(jié)。 保持伸直位，有酸脹感時(shí)，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá)最大限度，反復(fù)進(jìn)行。C直腿抬高鍛煉：患者仰臥，屈膝將大腿抬高，然后伸直膝關(guān)節(jié)保

9、 持到酸脹時(shí)屈曲膝關(guān)節(jié)。 功能鍛煉時(shí)間、 次數(shù)據(jù)患者自身健康狀態(tài)而 定，循序漸進(jìn)，不可急于求成。患者在治療期間，要注意休息；避免 參與可能引起生理性負(fù)荷增加或有創(chuàng)傷的體力勞動(dòng)，盡可能減少登 梯、長(zhǎng)時(shí)間站立、行走等活動(dòng)。護(hù)理 1、一般護(hù)理：（1）耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過(guò)程、注意事項(xiàng)，介紹 同種疾病不同個(gè)體成功的例子， 消除緊張和顧慮， 積極配合治療和護(hù) 理。（2）注意休息，適當(dāng)進(jìn)行一些活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。疼痛 嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高下肢。（3）膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護(hù)膝保暖，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。（4）進(jìn)行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保 持

10、關(guān)節(jié)活動(dòng)，但應(yīng)注意避免過(guò)度活動(dòng)引起損傷。（5）病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應(yīng)立即扶病人 平躺，協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛。（6）病人行走不方便，臥床期間要做好生活護(hù)理，定時(shí)洗頭抹身、 修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適。（7）飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。（8）膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時(shí)報(bào)告醫(yī) 生在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。2、辨證施護(hù)：（1）風(fēng)寒濕痹證 臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。 注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護(hù)膝保護(hù)，病房溫濕度適宜。 觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎

11、，患肢減少活動(dòng) 予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強(qiáng)熱療，熱敷。飲食宜祛風(fēng)勝濕， 溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、 獨(dú)活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。中藥湯劑宜溫服。（2）風(fēng)濕熱痹證 臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。 觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。 予祛風(fēng)除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。 飲食宜祛風(fēng)勝濕清熱之品，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。 服用中藥湯劑宜以不熱為度來(lái)。（3）瘀血閉阻證 觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。 病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護(hù)理，患肢軟枕抬高， 協(xié)助生活護(hù)理。膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的目的。 注意飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽(yáng)

12、之品，如參芪當(dāng)歸煲粥、烏雞熟地 湯。中藥湯劑宜溫服。（4）肝腎虧虛證 臥床休息，做好病情觀察及安全防護(hù)措施，防止病人跌倒損傷。 病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息。關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。頭暈、耳鳴明顯時(shí)，絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對(duì)癥處理。 食宜補(bǔ)益氣血，益肝腎，可用熟地、當(dāng)歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝 煲豬腳筋，桃仁粥。中藥宜分次溫服。3、日常生活注意事項(xiàng)（1）減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)： 減肥：改變不良的飲食時(shí)間及飲食習(xí)慣，防止骨質(zhì)疏松。 避免引起疼痛的動(dòng)作，如上下樓梯，爬山，長(zhǎng)時(shí)間行走，可騎自行車運(yùn)動(dòng)。 注意關(guān)節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥

13、物護(hù)膝。（2）加強(qiáng)肌力，肌力增強(qiáng)防止關(guān)節(jié)破壞，與關(guān)節(jié)囊攣縮之后的關(guān)節(jié) 屈伸障礙。（3）最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1. 臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無(wú)不適感。2. 顯效：靜息無(wú)膝痛，無(wú)腫脹，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，行走時(shí)無(wú)疼痛，不影響工作及生活3. 有效：膝痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān) 節(jié)活動(dòng)稍受限。4. 無(wú)效：膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無(wú)明顯改善。（二）評(píng)價(jià)方法采用國(guó)際膝骨關(guān)節(jié)炎 WOMA量表（V3.1 ）進(jìn)行關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分判定法WOMAC卷（由患者了解以下說(shuō)明后自行填寫）患者須知三個(gè)部分的問(wèn)題將用以下格式提出。您必須在直線上打一個(gè)“X”作出

14、回舉例:、如果您把“X”戈在直線的左端（如圖下所示），即表示您無(wú)疼痛感。極度疼痛二、如果您把“X”劃在直線的右端（如圖下所示），即表示您極度痛感。無(wú)疼痛感 三、請(qǐng)注意a）您把“X”越向右劃，即表示您感到的疼痛越強(qiáng)烈b）您把“X”越向左劃，即表示您感到的疼痛越微弱c）請(qǐng)不要把“X”劃在線的兩端之外。請(qǐng)您在這種量度線上標(biāo)明您在過(guò)去 48小時(shí)內(nèi)感覺到的疼痛程度，僵硬程度, 或行動(dòng)障礙的程度當(dāng)回答調(diào)查表上的問(wèn)題時(shí)，請(qǐng)想著您的膝 (研究關(guān)節(jié))。請(qǐng)把您感覺到的、由您的 膝 (研究關(guān)節(jié))所患關(guān)節(jié)炎引起的疼痛、僵硬和身體行動(dòng) 障礙的嚴(yán)重程度表示出來(lái)。您的醫(yī)生已經(jīng)選擇了您的研究關(guān)節(jié)，如果您確定不了哪一處才是您的研究 關(guān)節(jié)，請(qǐng)?jiān)谔钆c本調(diào)查表以前詢問(wèn)清楚。項(xiàng)目分值疼痛在直線上打一個(gè)“X”作出回答(1)在平坦的路上行走1I1 1(2)上樓梯或下樓梯1I1 1(3)晚上，在床 上時(shí)，就是說(shuō)打 擾您睡覺的疼痛1I1 1(4)坐著或躺著1一 I1 1(5)挺直身體站著II1 1僵硬在直線上打一個(gè)“X”作出回答（6）您的僵硬狀 況在早晨剛醒來(lái) 時(shí)有多嚴(yán)重（7）您的僵硬狀| 況在坐、臥或休息之后有多嚴(yán)重進(jìn)行日?；顒?dòng)的程度在直線上打一個(gè)“X”作出回答（8）下樓梯11