常見(jiàn)膝部關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)程序

1、常見(jiàn)膝部關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及術(shù)后康復(fù)程序,廣州醫(yī)學(xué)院從化學(xué)院,1.膝關(guān)節(jié)的概況,3.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的康復(fù)流程,4.半月板損傷的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的康復(fù)流程,5.前交叉韌帶重建術(shù)后的 康復(fù)流程,2.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的概況,膝關(guān)節(jié)由骨、關(guān)節(jié)軟骨、軟組織（交叉韌帶、半月板）關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨液、關(guān)節(jié)囊、并有關(guān)節(jié)外的韌帶加固而形成. 半月板為纖維軟骨盤，內(nèi)外各一，分別位于股骨與脛骨內(nèi)外髁之間，外側(cè)呈“o”形. 半月板分為前角、體部、后角三部分，其間無(wú)明顯分界.,膝關(guān)節(jié)解剖,半月板的血供主要來(lái)自邊緣和骨膜關(guān)節(jié)囊相接處的血管及來(lái)自前后角附角部所進(jìn)入的血管，其邊緣側(cè)的外1/3有血供，至游離緣逐漸減少，內(nèi)1/3無(wú)血供，營(yíng)養(yǎng)來(lái)自關(guān)節(jié)液。

2、前交叉韌帶（acl）起點(diǎn)位于股骨外髁髁間內(nèi)側(cè)面的后部、股骨干縱軸正后方的髁間窩內(nèi)，止于脛骨上端髁間降起前部稍內(nèi)側(cè)及外側(cè)半月板前角。 后交叉韌帶（pcl）起點(diǎn)位于股骨內(nèi)髁外側(cè)面的前部，止點(diǎn)位于脛骨關(guān)節(jié)面部分后下方的凹陷部。,關(guān)節(jié)鏡手術(shù),關(guān)節(jié)鏡是一種觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部的直徑5mm左歷的棒狀光學(xué)器械。該器械從1970年開(kāi)始推廣應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡在一根細(xì)管的端部裝有一個(gè)透鏡，將細(xì)管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部，關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)便會(huì)在監(jiān)視器上顯示出來(lái)。因此，可以直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是通過(guò)切開(kāi)皮膚數(shù)個(gè)“筷子”大小或更小的孔(5一10毫米)，將攝像頭、手術(shù)器具伸人關(guān)節(jié)內(nèi)，在顯示器監(jiān)視下，由醫(yī)生操作，診斷和治療各種關(guān)節(jié)疾

3、病。,關(guān)節(jié)鏡發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展史是內(nèi)鏡發(fā)展史的一部分。 東京大學(xué)的kenji takagi教授（1888-1963）被公認(rèn)為是成功地將內(nèi)窺鏡用于膝關(guān)節(jié)的第一人。1931年，直徑3.5mm的1#關(guān)節(jié)鏡研制成功，成為現(xiàn)代光學(xué)關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的雛形。在探索過(guò)程中，takagi教授發(fā)明了12款具有不同視角，不同直徑和不同聚焦能力的關(guān)節(jié)鏡（1#到12#關(guān)節(jié)鏡），還發(fā)明了與他的關(guān)節(jié)鏡配套使用的活檢鉗和燒灼器。 與此同時(shí)，在西方，eugen bircher（1882-1956）于1921年將jacobeus腹腔鏡和氣體介質(zhì)用于膝關(guān)節(jié)并稱之為“關(guān)節(jié)內(nèi)鏡”。 不幸的是，從1939-1945年，第二次世界大戰(zhàn)嚴(yán)重阻礙了

4、關(guān)節(jié)鏡領(lǐng)域的發(fā)展。第二次世界大戰(zhàn)之后，kenji takagi教授的學(xué)生masaki watanabe繼承了他的研究工作。watanabe是關(guān)節(jié)鏡外科發(fā)展史中最重要的人物之一，他繼承和發(fā)展了關(guān)節(jié)鏡理論和技術(shù)，改進(jìn)了關(guān)節(jié)鏡及操作系統(tǒng)，他研制的21#關(guān)節(jié)鏡被認(rèn)為是真正成功的能專門用于檢查關(guān)節(jié)的內(nèi)鏡系統(tǒng)，使在關(guān)節(jié)鏡下施行手術(shù)成為可能。因其在關(guān)節(jié)鏡外科領(lǐng)域的杰出貢獻(xiàn)，watanabe被譽(yù)為“現(xiàn)代關(guān)節(jié)鏡之父”。,上世紀(jì)70年代中期，隨著光學(xué)、電子學(xué)和圖象技術(shù)的發(fā)展并用于關(guān)節(jié)鏡，關(guān)節(jié)鏡及其操作系統(tǒng)不斷得到改進(jìn)，尤其是攝像系統(tǒng)的微型化，使術(shù)者擺脫了肉眼觀察、操作困難的局面，電視監(jiān)視器視野清晰，利于手術(shù)操作，

5、促進(jìn)了關(guān)節(jié)鏡外科水平的提高，而手術(shù)技術(shù)的提高又促進(jìn)了關(guān)節(jié)鏡器械的改進(jìn)和發(fā)展。 時(shí)至今日，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的概念已經(jīng)發(fā)生了根本性的變化，關(guān)節(jié)鏡早已不僅僅是一種輔助的關(guān)節(jié)檢查手段，而是關(guān)節(jié)外科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中主要的治療手段。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡輔助的切開(kāi)手術(shù)不僅成功地用于大多數(shù)膝關(guān)節(jié)傷病的診治，而且已經(jīng)越來(lái)越多地應(yīng)用于肩、肘、腕、髖、踝等關(guān)節(jié)，手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大。在現(xiàn)代骨科中，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已經(jīng)成為不可或缺的日常手術(shù)。,手術(shù)適應(yīng)癥,目前國(guó)外可以診治的關(guān)節(jié)包括：膝、肩、踝、肘、腕、頜、髖、掌指關(guān)節(jié)，甚至胸、腰椎關(guān)節(jié)。,作為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是： 1膝骨性關(guān)節(jié)炎； 2膝變形性膝關(guān)節(jié)?。?3化膿性膝關(guān)節(jié)炎； 4膝

6、關(guān)節(jié)結(jié)核； 5膝關(guān)節(jié)半月板損傷； 6膝關(guān)節(jié)前十字韌帶損傷及后十字韌帶損傷； 7膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)游離體； 8膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性滑膜炎； 9風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎； 10色素絨毛膜樣滑膜炎； 11不明原因的膝關(guān)節(jié)炎。,手術(shù)方法,動(dòng)手術(shù)時(shí)，首先進(jìn)行麻醉，再在膝蓋部位開(kāi)兩個(gè)小孔。然后，從其中的一個(gè)孔將關(guān)節(jié)鏡插入，觀察關(guān)節(jié)的內(nèi)部。再?gòu)牧硗庖粋€(gè)孔插入內(nèi)窺鏡，用手術(shù)器械進(jìn)行內(nèi)部的手術(shù)。,手術(shù)的并發(fā)癥：,1、感染 包括入路切口感染和關(guān)節(jié)內(nèi)感染 2、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫 3、血栓性靜脈靜脈炎與肺栓塞 4、止血帶麻痹 5、膝關(guān)節(jié)粘連 6、脂肪栓塞 7、其他 關(guān)節(jié)鏡入口處脂肪液化壞死，傷口不愈合，切口疼痛，滑膜瘺等,(1)切口小不感染、皮膚瘢痕

7、極小。 (2)手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)安全，可重復(fù)手術(shù)，不影響關(guān)節(jié)以后做其它手術(shù)。 (3)一次關(guān)節(jié)鏡術(shù)可同時(shí)治療多種疾病，如膝關(guān)節(jié)手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)清理術(shù)、滑膜皺壁切除術(shù)等。 (4)適應(yīng)癥寬，它適用于關(guān)節(jié)內(nèi)的各種各樣病變。,優(yōu)點(diǎn)：,禁忌癥,膝關(guān)節(jié)周圍的感染 關(guān)節(jié)骨內(nèi)的瘤樣病變 血友病患者慎用 關(guān)節(jié)僵硬（絕對(duì)禁忌癥）,常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),1.半月板損傷及康復(fù)程序 2.交叉韌帶損傷及康復(fù)程序,膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后康復(fù)指南 雖然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，恢復(fù)迅速，但我們強(qiáng)調(diào)“手術(shù)成功只是成功了一半”，通過(guò)正確的功能鍛煉來(lái)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和力量還是十分必要的。我們推薦您每天做兩次或三次，每次20至30分鐘的功能鍛煉。

8、以下指導(dǎo)能夠幫助您更好地理解鍛煉計(jì)劃，這些練習(xí)會(huì)使您得到滿意的效果。隨著鍛煉強(qiáng)度的增加，您可能會(huì)經(jīng)歷暫時(shí)的挫折，如果在特殊的鍛煉活動(dòng)后您的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹或疼痛，您應(yīng)該減少或停止鍛煉，直到感覺(jué)好轉(zhuǎn)。如果癥狀持續(xù)存在，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。,一初級(jí)鍛煉程序 腘繩肌收縮練習(xí)：仰臥或坐位，膝關(guān)節(jié)彎曲大約10度，用足跟向下蹬踩床面，使大腿后面的肌肉緊張。保持5秒鐘，然后放松。重復(fù)10次。 2股四頭肌收縮練習(xí)：俯臥位，小腿前方墊一毛巾卷或枕頭。用踝關(guān)節(jié)向下壓毛巾卷或枕頭，盡量將腿伸直。保持5秒鐘，放松。重復(fù)10次。,3直腿抬高練習(xí)：仰臥位，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直。慢慢抬起患肢，足跟距離床面約12厘米，

9、保持5秒鐘。繼續(xù)抬高12厘米至24厘米，再保持5秒鐘。然后與先前的程序相反，放下12厘米，保持5秒鐘，再放下12厘米，回到起始位置。重復(fù)10次。 強(qiáng)化練習(xí)：開(kāi)始練習(xí)前在踝關(guān)節(jié)上放置沙袋等重物，從1公斤逐漸增加，4周后最大增至5公斤。,4提臀練習(xí)：仰臥位，收緊臀部肌肉。保持5秒鐘后放松。重復(fù)10次。,5站立直腿抬高練習(xí)：站穩(wěn)，必要時(shí)可抓住扶手，慢慢向前抬腿并保持膝關(guān)節(jié)伸直，再回到起始位置。重復(fù)10次。 強(qiáng)化練習(xí)：開(kāi)始練習(xí)前在踝關(guān)節(jié)上綁縛沙袋等重物，從1公斤逐漸增加，4周后最大增至5公斤。,二中級(jí)鍛煉程序 終末伸膝練習(xí)：仰臥位，膝關(guān)節(jié)下方墊一毛巾卷或枕頭。伸直膝關(guān)節(jié)并保持5秒鐘，然后慢慢回到起始位

10、置。重復(fù)10次。 強(qiáng)化練習(xí)：開(kāi)始練習(xí)前，在踝關(guān)節(jié)上綁縛沙袋等重物，從1公斤逐漸增加，4周后最大增至5公斤。,直腿抬高練習(xí)：仰臥位，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)股四頭肌收縮使膝關(guān)節(jié)伸直。 慢慢抬起患肢至足跟距離床面約12厘米，然后慢慢放回到床面并放松。重復(fù)10次，共做5組。 強(qiáng)化練習(xí)：開(kāi)始練習(xí)前，在踝關(guān)節(jié)上綁縛沙袋等重物，從1公斤逐漸增加，4周后最大增至5公斤。,3半蹲練習(xí)：扶住一把結(jié)實(shí)的椅子或床架，腳距離椅子或床架20厘米左右。背部挺直，慢慢彎曲膝關(guān)節(jié)向下蹲。不要完全蹲下，也不能超過(guò)90度。保持510秒鐘，慢慢站直并放松。重復(fù)10次。 4股四頭肌牽拉練習(xí)：站立位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，將足跟拉向臀部，要感覺(jué)

11、到大腿前面受到牽拉。保持5秒鐘。重復(fù)10次。,三高級(jí)鍛煉程序 1單腿部分屈膝練習(xí)：站立位，扶住椅背支撐身體。健側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲，患側(cè)足部踩平，足趾抓地以保持平衡，慢慢屈膝降低身體，然后再站直回到起始位置，放松。重復(fù)10次。注意這項(xiàng)練習(xí)不能過(guò)度。,2前向踏步練習(xí)：站立位，前方放一高15厘米的板凳?；紓?cè)邁步踏上板凳，健側(cè)腿跟上，再以相反順序回到起始位置。重復(fù)10次。隨著鍛煉強(qiáng)度的增大增加板凳的高度。,側(cè)向踏步練習(xí)：站立位，側(cè)方放一高15厘米的板凳。患側(cè)邁步踏上板凳，健側(cè)腿跟上，再以相反順序回到起始位置。重復(fù)10次。隨著鍛煉強(qiáng)度的增大增加板凳的高度。,4終末伸膝練習(xí)：坐位，患側(cè)小腿及足跟放在板凳上。伸直

12、膝關(guān)節(jié)，保持5秒鐘，再慢慢回到起始位置。重復(fù)10次。,5腘繩肌牽拉練習(xí)：仰臥位，屈曲髖關(guān)節(jié)，雙手在膝關(guān)節(jié)上方抱住大腿。慢慢伸直膝關(guān)節(jié)直到感覺(jué)膝關(guān)節(jié)后面緊張。保持5秒鐘，放松。重復(fù)10次。再做另外一側(cè)。如果沒(méi)有感覺(jué)到牽拉，就將髖關(guān)節(jié)再屈曲一些。練習(xí)時(shí)不能擺動(dòng)，要保持穩(wěn)定。延長(zhǎng)牽拉時(shí)間可獲得最好的效果。 6靠墻腘繩肌牽拉練習(xí)：靠門仰臥，患側(cè)腿抬起，伸直膝關(guān)節(jié)，將足跟靠在墻面上，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，使臀部貼向墻壁。當(dāng)感覺(jué)到膝關(guān)節(jié)后面緊張時(shí)再伸膝，保持5秒鐘，放松。重復(fù)10次，再練習(xí)另一側(cè)。身體離墻壁越近，牽拉的效果就越好。,7蹬車練習(xí)：如果您能夠進(jìn)行蹬自行車練習(xí)，將座椅調(diào)高至足部剛剛能踩到踏板并能完成一

13、次蹬車循環(huán)。將阻力定為“輕”并逐漸增加到“重”?？梢悦刻斓?0分鐘，也可以逐漸增加練習(xí)時(shí)間，從每天蹬1分鐘直到每天蹬20分鐘。,四行走與跑步 行走是手術(shù)后恢復(fù)中期（手術(shù)2周后）極好的功能鍛煉。但為避免膝關(guān)節(jié)受到?jīng)_擊和震蕩，手術(shù)后68周內(nèi)不能跑步。行走和跑步都應(yīng)循序漸進(jìn)。,.膝關(guān)節(jié)半月板損傷：,年齡原因： 40歲以后隨著年齡的增大，膝關(guān)節(jié)半月板的含水量逐漸減少，以至于半月板的彈性降低，有些因滑膜炎性改變波及而發(fā)生黏連，活動(dòng)度較差，在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)半月板彈性應(yīng)變及分解緩沖中應(yīng)力作用減弱極易發(fā)生撕裂或磨損。老年人膝關(guān)節(jié)退行性病變關(guān)節(jié)面不夠時(shí)，其彈性和旋轉(zhuǎn)能力大大降低，也極易發(fā)生半月板損傷。 外傷原因：

14、外傷導(dǎo)致的半月板損傷多因從事重體力勞動(dòng)或長(zhǎng)期進(jìn)行激烈運(yùn)動(dòng)的青少年。半月板損傷主要機(jī)制是膝關(guān)節(jié)半屈曲時(shí)，當(dāng)體重穿過(guò)關(guān)節(jié)發(fā)生研磨及劈裂的力量，半月板卡在股骨髁與脛骨平臺(tái)之間，突然的伸直和旋轉(zhuǎn)而造成損傷。半月板損傷后發(fā)生變性失去正常彈性，不能起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)，震蕩吸收作用并由原來(lái)對(duì)股骨髁部半月板區(qū)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)作用為對(duì)它的啃挫剪切和磨損，使關(guān)節(jié)軟骨面發(fā)生軟化龜裂，剝脫缺損。反過(guò)來(lái)?yè)p傷的軟骨對(duì)半月板產(chǎn)生相同的損傷，形成惡性循環(huán)，這樣半月板及軟骨損傷變性逐漸加重而繼發(fā)關(guān)節(jié)變性。,癥狀,多數(shù)有明顯外傷史。急性期膝關(guān)節(jié)有明顯的疼痛，腫脹和積液，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙，急性期過(guò)后，腫脹和積液可自行消退，但活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)仍有

15、疼痛，尤以上下樓、上下坡、下蹲起立、跑、跳等動(dòng)作時(shí)疼痛更明顯，嚴(yán)重者可行走不行或屈伸功能障礙，部分病人有“交鎖”現(xiàn)象，或在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)有彈響。,檢查方法,1疼痛部位 麥?zhǔn)显囼?yàn)（回旋擠壓試驗(yàn)） 強(qiáng)力過(guò)伸或過(guò)屈試驗(yàn) 側(cè)壓試驗(yàn) 單腿試驗(yàn) 重力試驗(yàn) 研磨試驗(yàn) 線檢查 膝關(guān)節(jié)鏡檢查,1疼痛部位：檢查時(shí)將膝置于半屈曲位，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)間隙，沿脛骨髁的上緣（即半月板的邊緣部），用拇指由前往后逐點(diǎn)按壓，在半月板損傷處有固定壓痛如在按壓的同時(shí)，將膝被動(dòng)屈伸或內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿，疼痛更明顯，有時(shí)還可觸及到異常活動(dòng)的半月板 麥?zhǔn)显囼?yàn)（回旋擠壓試驗(yàn)）：患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝盡量屈曲，然后

16、使小腿外展、外旋和外展、內(nèi)旋、或內(nèi)收、內(nèi)旋或內(nèi)收、外旋，逐漸伸直出現(xiàn)疼痛或響聲即為陽(yáng)性，根據(jù)疼痛和響聲的部位確定損傷的部位 強(qiáng)力過(guò)伸或過(guò)屈試驗(yàn)：將膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力被動(dòng)過(guò)伸或過(guò)屈，如半月板前部損傷，過(guò)伸可引起疼痛，如半月板后部損傷，過(guò)屈可引起疼痛 側(cè)壓試驗(yàn)：膝伸直位，強(qiáng)力被動(dòng)內(nèi)收或外展膝部，如有半月板損傷，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙因受擠壓引起疼痛,單腿試驗(yàn)：用單腿持重從站立位逐漸下蹲，再?gòu)南露孜徽酒?，健?cè)正常，患側(cè)下蹲或站起到一定位置時(shí)，因損傷的半月板受擠壓，可引起關(guān)節(jié)間隙處疼痛，甚至不能下蹲或站起 重力試驗(yàn)：病人去側(cè)臥位，抬起下肢作膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙向下時(shí)因損傷的半月板受擠壓而引起疼痛；反之，患側(cè)

17、關(guān)節(jié)間隙向上時(shí)，則無(wú)疼痛 研磨試驗(yàn)：病人取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者雙手握住踝部將小腿下壓同時(shí)作內(nèi)外旋活動(dòng)，損傷的半月板因擠壓和研磨而引起疼痛；反之，如將小腿向上提再作內(nèi)外旋活動(dòng)，則無(wú)疼痛 線檢查：拍照線正側(cè)位片，雖不能顯示出半月板損傷情況，但可排除其它骨關(guān)節(jié)疾患 膝關(guān)節(jié)鏡檢查：通過(guò)關(guān)節(jié)鏡可以直接觀察半月板損傷的部位、類型和關(guān)節(jié)內(nèi)其它結(jié)構(gòu)的情況，有助于疑難病例的診斷,手術(shù)方法 常規(guī)髕韌帶內(nèi)、外側(cè)小切口, 分別呈30插入膝關(guān)節(jié)鏡和操作器械, 常規(guī)探查關(guān)節(jié)。半月板縫合由內(nèi)向外縫合, 銼修半月板裂傷緣。maxon 可吸收縫線在系列半月板導(dǎo)向管引導(dǎo)下, 由特制長(zhǎng)縫合針經(jīng)半月板裂傷部?jī)?nèi)側(cè)進(jìn)針, 呈30經(jīng)

18、對(duì)側(cè)裂傷部、關(guān)節(jié)囊滑膜層、纖維層、皮下及皮膚穿出, 將縫線一端帶出皮膚。同法間隔0. 3 0. 5 cm 縫合半月板裂傷部, 將縫線的另一端帶出皮膚, 根據(jù)半月板裂傷的范圍, 確定縫合針數(shù)?？p合完成后, 于縫線下方皮膚作一小切口, 經(jīng)皮下將縫線拉至關(guān)節(jié)囊外, 分別打結(jié)。膝關(guān)節(jié)屈曲20位支具固定。術(shù)后當(dāng)日鼓勵(lì)患者行踝泵, 股四頭肌收縮活動(dòng)。并逐漸進(jìn)行床邊康復(fù), 術(shù)后2 周在支具保護(hù)下開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練, 并開(kāi)始逐漸肢體負(fù)重。術(shù)后6 周去除支具功能康復(fù)。,半月板切除術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)計(jì)劃 坐位鍛煉股四頭肌，1周后，在15kg負(fù)重下抬腿活動(dòng)，直至股四頭肌恢復(fù)正常，但重量不能超過(guò)15kg，以防止韌帶

19、損傷，第23天即可用cpm進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，具體方法同半月板次全切除術(shù)。出院康復(fù)鍛煉術(shù)后傷口i期愈合，患肢主動(dòng)屈膝大于9o。方可出院，根據(jù)患者的耐受情況指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，早期(術(shù)后34周)進(jìn)行游泳，騎自行車的耐力訓(xùn)練，以提高肌力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)完全活動(dòng)范圍。后期(術(shù)后4個(gè)月后)進(jìn)行45。側(cè)蹬和走“8”字的膝關(guān)節(jié)靈巧運(yùn)動(dòng)。,術(shù)后12天,活動(dòng)髕骨:用拇指、食指固定髕骨,上下左右推動(dòng),盡可能達(dá)到正常范圍,踝泵運(yùn)動(dòng):做足跖屈與背屈運(yùn)動(dòng),每次30 下,每日3 次,主動(dòng)收縮和被動(dòng)牽拉小腿屈側(cè)肌肉,促進(jìn)下肢血液循環(huán),壓膝運(yùn)動(dòng):術(shù)肢踝后墊園枕,使膝關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊繃緊,膝關(guān)節(jié)主動(dòng)下壓,牽拉后關(guān)節(jié)囊,防止后側(cè)關(guān)節(jié)囊粘連

20、、攣縮,直腿抬高運(yùn)動(dòng):每天3 次,每次1030 下,根據(jù)個(gè)體情況,如果術(shù)肢無(wú)癥狀,可以適當(dāng)增加,術(shù)后第一天即開(kāi)始患膝冰敷，持續(xù)35天,術(shù)后314天,術(shù)后23周,繼續(xù)上述鍛煉，增加鍛煉次數(shù)，促進(jìn)肌肉力量的恢復(fù),術(shù)后3周,患肢逐漸負(fù)重，逐漸恢復(fù)日常生活,術(shù)后半年,逐漸恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng), 屈膝訓(xùn)練:患者平臥位屈髖、伸膝,靠肢體重量,輔以肌力收縮,帶動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲,重復(fù)1530 次。逐步加大關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)。也可以坐在床邊，小腿垂在床沿，做主動(dòng)的伸屈膝鍛煉。出院前應(yīng)恢復(fù)至正?；顒?dòng)范圍, 繼續(xù)上述鍛煉,膝部前交叉韌帶的損傷：,在膝伸直位固定時(shí)，任何使小腿向前移位或使大腿向后移位的強(qiáng)大暴力直接作用于下肢均可能引起前

21、交叉韌帶損傷，損傷部位可在韌帶中段或兩端的骨附著區(qū)，損傷程度分為部分纖維束撕裂，完全撕裂及舍棄撕脫性骨折等，在暴力迫使膝關(guān)節(jié)過(guò)度外翻或過(guò)度旋轉(zhuǎn)時(shí)，可造成側(cè)副韌帶與前交叉韌帶同時(shí)損傷。 損傷的前交叉韌帶失去了穩(wěn)固和限制關(guān)節(jié)的作用，關(guān)節(jié)處于脛骨向前移位的半脫位狀態(tài)，韌帶斷裂處的血管損傷出血，使關(guān)節(jié)迅速積血腫脹，關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙。它常發(fā)生于運(yùn)動(dòng)時(shí)，尤其是方向快速變化和跳躍時(shí)，如籃球、足球、滑冰等。 特點(diǎn)： 患肢均有膝部遭受強(qiáng)大的暴力而致傷。 受傷時(shí)患者自覺(jué)關(guān)節(jié)內(nèi)有撕裂感。 傷后關(guān)節(jié)疼痛劇烈，腫脹迅速，活動(dòng)困難。 抽屜試驗(yàn)（+）。,癥狀,臨床表現(xiàn)都有外傷病史。以青少年多見(jiàn)，男性多于女性；以運(yùn)動(dòng)員最為多

22、見(jiàn)。受傷時(shí)有時(shí)可聽(tīng)到韌帶斷裂的響聲，很快便因劇烈疼痛而不能再繼續(xù)運(yùn)動(dòng)或工作。膝關(guān)節(jié)處出現(xiàn)腫脹、壓痛與積液（血），膝部肌痙攣，患者不敢活動(dòng)膝部，膝關(guān)節(jié)處于強(qiáng)迫體位，或伸直，或屈曲。斷裂處有明顯壓痛,檢查方法,抽屜試驗(yàn)：建議在麻醉下進(jìn)行操作。膝關(guān)節(jié)屈曲90 , 小腿垂下，檢查者用雙手握住脛骨上段作拉前和推后動(dòng)作，并注意脛骨結(jié)節(jié)前后移動(dòng)的幅度。前移增加表示前交叉韌帶斷裂由于正常膝關(guān)節(jié)在膝關(guān)節(jié)屈曲90 。位置下脛骨亦能有輕度前后被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，故需將健側(cè)與患側(cè)作對(duì)比。單獨(dú)前交叉韌帶斷裂時(shí)，脛骨前移幅度僅略大于正常，若前移明顯增加，說(shuō)明可能還合并有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。 軸移試驗(yàn)本試驗(yàn)用來(lái)檢查前交叉韌帶斷裂后出現(xiàn)的

23、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。患者側(cè)臥，檢查者站在一側(cè)，一手握住躁部，屈曲膝關(guān)節(jié)到90 “ ，另一手在膝外側(cè)施力，使膝處于外翻位置，然后緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，至屈曲30 位時(shí)覺(jué)疼痛與彈跳，是為陽(yáng)性結(jié)果。這主要是在屈膝外翻姿勢(shì)下，脛骨外側(cè)平臺(tái)向前錯(cuò)位，股骨外骸滑向脛骨平臺(tái)的后方。在伸直過(guò)程中股骨外裸突然復(fù)位而產(chǎn)生疼痛。 線檢查 關(guān)節(jié)鏡檢查 檢查,手術(shù)方法： 椎管內(nèi)麻醉，患者仰臥位，患膝屈曲90下垂，常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)野，止血帶下手術(shù)。依次進(jìn)行acl重建的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟。在導(dǎo)航下分別完成脛骨及股骨隧道的精確定位，確認(rèn)達(dá)到術(shù)前規(guī)劃要求后，用克氏針定位，空心隧道鉆制備合適直徑的脛骨和股骨隧道。兩隧道完成后，引入移植物，兩端金屬擠壓螺

24、釘固定，韌帶重建手術(shù)完成。,膝部前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)流程,早期 炎性反應(yīng)期（0-1周） 目的：減輕疼痛，腫脹；早期肌力訓(xùn)練：早期負(fù)重：早期活動(dòng)度訓(xùn)練，以避免粘連及肌肉萎縮功能練習(xí)的早期及初期，因肌力水平較低，組織存在較為明顯的炎性反應(yīng)，且重建的韌帶先尚較為脆弱故以靜力練習(xí)（關(guān)節(jié)不活動(dòng)，保持某一姿勢(shì)直至肌肉疲勞）為主逐漸增加小負(fù)荷的耐力練習(xí)，即選用輕負(fù)荷（完成次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量），次組，組間休息秒組連續(xù)練習(xí)，至疲勞為止不得過(guò)多行走！不應(yīng)以行走作為練習(xí)方法！否則極易引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹和積液，影響功能恢復(fù)及組織愈合,（）手術(shù)當(dāng)天： 麻醉消退后，開(kāi)始活動(dòng)足趾，踝關(guān)節(jié)；如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌

25、即大腿前側(cè)肌肉繃勁及放松 （二）術(shù)后一天：術(shù)后小時(shí)可扶雙拐腳不著地行走（僅限去廁所！） 踝泵用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié),清醒時(shí)盡可能多做.(對(duì)于促進(jìn)循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要意義). 2.股四頭肌(大腿前側(cè)肌群)等長(zhǎng)練習(xí)即大腿肌肉繃勁及放松在不增加疼痛的前提下盡可能多做（大于次每日） 腘繩?。ù笸群髠?cè)肌群）等長(zhǎng)練習(xí)患腿用力下壓所墊枕頭，使大腿后側(cè)肌肉繃勁及放松要求同上，大于次每日 正確體位擺放患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關(guān)節(jié)下方應(yīng)空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生指導(dǎo)下擺放于舒適體位,股薄肌、半腱肌重建前交叉韌帶患者，開(kāi)始嘗試直抬腿伸膝

26、后直腿抬高至足跟離床cm處，保持至力竭。10次/組，2-3組/日。 （三）術(shù)后2天：拔除引流 1 繼續(xù)以上練習(xí)。 2 踝泵改為抗重力練習(xí)（可由他人協(xié)助或用手扶住大腿）。每次下床后進(jìn)行可有效防止腫脹。 3 開(kāi)始側(cè)抬腿練習(xí)，30次/組，24組/日，組間休息30秒。 4開(kāi)始后抬腿練習(xí)，俯臥（臉向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖離床面5厘米為1次，30次/組，24組/日，組間休息30秒。 術(shù)后3天：根據(jù)情況由醫(yī)生決定開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。 1 繼續(xù)以上練習(xí)。 2 負(fù)重及平衡保護(hù)下雙足分離，在微痛范圍內(nèi)左右交替移動(dòng)重心，爭(zhēng)取可達(dá)到單腿完全負(fù)重站立，5分/次，2次/日。. 雙足前后分離，移動(dòng)重心，爭(zhēng)取可

27、達(dá)到單腿完全負(fù)重站立。,3 開(kāi)始屈曲練習(xí)（微痛范圍內(nèi)。應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師完成，或經(jīng)醫(yī)生許可后在康復(fù)程序指導(dǎo)下自行練習(xí)，因早期練習(xí)尚有一定危險(xiǎn)性，故不得擅自盲目練習(xí)，否則可能造成不良后果。） 4 屈曲練習(xí)后即刻冰敷20分左右，如平時(shí)有關(guān)節(jié)內(nèi)明顯發(fā)熱、發(fā)脹的感覺(jué)，可再冰敷23次/日（如棉花腿加壓包扎未拆除則無(wú)需進(jìn)行冰敷）。 5伸展練習(xí)去除夾板，于足跟處墊枕，使患腿完全離開(kāi)床面，放松肌肉使膝關(guān)節(jié)自然伸展。30分/次，1-2次/日。與屈曲練習(xí)間隔時(shí)間盡可能遠(yuǎn)。 術(shù)后4天： 1 繼續(xù)以上練習(xí)。 2 加強(qiáng)負(fù)重及平衡練習(xí)，逐漸至可用患腿單足站立。 如可輕松完成，則開(kāi)始使用單拐（扶于健側(cè)）行走。 3 屈曲練習(xí)至06

28、0范圍。, 術(shù)后5天： 1 繼續(xù)并加強(qiáng)以上練習(xí)。 2 屈曲練習(xí)至7080,并可開(kāi)始主動(dòng)屈伸練習(xí)。 術(shù)后12周：（根據(jù)個(gè)體差異的不同，屈曲角度的進(jìn)度各不相同） 1 屈曲角度大于90，主動(dòng)屈曲達(dá)90。 2 根據(jù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，調(diào)節(jié)夾板3050范圍內(nèi)活動(dòng)。 3股薄肌、半腱肌重建前交叉韌帶患者，術(shù)后46周開(kāi)始立位“勾腿”練習(xí)。 二初期：（24周） 目的：加強(qiáng)活動(dòng)度及肌力練習(xí)：提高關(guān)節(jié)控制能力及穩(wěn)定性；逐步改善步態(tài)。 術(shù)后2周：,1 被動(dòng)屈曲至90-100. 2 強(qiáng)化肌力練習(xí)。（直抬腿可在大腿一側(cè)加重物為負(fù)荷。） 3如可單足站立1分鐘，即可用單拐行走，并于室內(nèi)可脫拐行走。 4 伸展可達(dá)與健側(cè)（未手術(shù)一側(cè)

29、腿）基本相同。 5 開(kāi)始指導(dǎo)下自行練習(xí)屈曲，方法見(jiàn)備注。 6 逐漸調(diào)整夾板至0 70范圍屈伸，并每35天加大角度，術(shù)后滿4周調(diào)節(jié)至110。如調(diào)整后行走及負(fù)重時(shí)關(guān)節(jié)不穩(wěn)明顯，則減小回調(diào)整前角度。 術(shù)后3周： 1 被動(dòng)屈曲至100-110。 2 加強(qiáng)主動(dòng)屈伸練習(xí)，強(qiáng)化肌力練習(xí)。 3 開(kāi)始嘗試脫拐行走。 術(shù)后4周：（睡眠時(shí)可不帶夾板）,1 被動(dòng)屈曲達(dá)110-120。 2 調(diào)整夾板至可在0110范圍屈伸。 3 開(kāi)始前后、側(cè)向跨步練習(xí)，患腿在前及跨出一側(cè)負(fù)重。30次/組，4組/日。 4 靜蹲練習(xí)。后背靠墻，雙腳與肩同寬，腳尖及膝關(guān)節(jié)正向前，不得“內(nèi)外八字”，隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90），2分

30、/次，間隔5秒，5-10連續(xù)/組。2-3組/日。 5 力求達(dá)到正常步態(tài)行走。 三中期：（5周3個(gè)月） 目的：強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度至與健側(cè)相同。強(qiáng)化肌力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?；謴?fù)日常生活各項(xiàng) 活動(dòng)能力。 隨肌力水平的提高，中期以絕對(duì)力量的練習(xí)為主。選用中等負(fù)荷（完成20次動(dòng)作即感疲勞的負(fù)荷量），20次/組，2-4組連續(xù)練習(xí)，組間休息60秒，至疲勞為止。, 術(shù)后5周： 1 被動(dòng)屈曲達(dá)120-130。 2 開(kāi)始患側(cè)單腿45位半蹲屈伸膝練習(xí)。患腿單腿站立，上體正直，緩慢下蹲至屈曲45處，再緩慢蹬直至完全伸直。要求緩慢、用力、有控制（不打晃）。20-30次/組，組間間隔30秒，2-4次/日。 3 固定自行車練習(xí)，

31、無(wú)負(fù)荷至輕負(fù)荷。30分/次，2次/日。 術(shù)后810周： 1 被動(dòng)屈曲角度逐漸至與健側(cè)相同。 2 “坐位抱膝”與健腿完全相同后，開(kāi)始逐漸保護(hù)下全蹲。 3 強(qiáng)化肌力 術(shù)后10周3個(gè)月：（可去除夾板）,1 主動(dòng)屈伸膝角度基本與健側(cè)相同，且無(wú)明顯疼痛。 2 每日俯臥位屈曲使足跟觸臀部，持續(xù)牽伸10分鐘/次。 3 坐位抱膝角度與健側(cè)完全相同后，開(kāi)始跪坐練習(xí)。 4 開(kāi)始蹬踏練習(xí)。 5 術(shù)后3個(gè)月如有條件可進(jìn)行各項(xiàng)功能測(cè)試，為下階段日常生活及正常運(yùn)動(dòng)提供客觀的依據(jù)。 四后期：（4個(gè)月6個(gè)月） 目的：全面恢復(fù)日常生活各項(xiàng)活動(dòng)。強(qiáng)化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定。逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。后期提高最大力量，選用大負(fù)荷（完成12次動(dòng)作即感疲

32、勞的負(fù)荷量），8-12次/組，2-4組連續(xù)練習(xí)，組間休息90秒，至疲勞為止。 1.開(kāi)始膝繞環(huán)練習(xí). 2.開(kāi)始跳上跳下練習(xí). 3.開(kāi)始游泳(早期禁止蛙泳) 、跳繩及慢跑. 5. 、運(yùn)動(dòng)員開(kāi)始基項(xiàng)動(dòng)作的專項(xiàng)練習(xí). 此期間重建的韌帶尚不足夠堅(jiān)固,故練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn),不可勉強(qiáng)或盲目冒進(jìn).且應(yīng)強(qiáng)化肌力以保證膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定及安全,必要時(shí)可戴護(hù)膝保護(hù),但只主張?jiān)趧×疫\(yùn)動(dòng)時(shí)使用.,五.恢復(fù)運(yùn)動(dòng)期:(7個(gè)月-1年) 目的：全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)。 強(qiáng)化肌力，及跑跳中關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 逐漸恢復(fù)劇烈活動(dòng)，或?qū)ｍ?xiàng)訓(xùn)練。 *通過(guò)測(cè)試，患健關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常，肌力達(dá)健側(cè)85%以上，則可完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。,前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)1、拐杖及支具使用時(shí)間：術(shù)后轉(zhuǎn)盤可調(diào)節(jié)式支具固定3個(gè)月，8周后除行走時(shí)，其余時(shí)間可去除支具；扶拐需6-8周。 2、負(fù)重要求：術(shù)后患肢即可部分負(fù)重，扶雙拐下地，8周完全負(fù)重。半年內(nèi)禁止深蹲。 3、膝關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉：屈曲鍛煉從術(shù)后