打造完美生物型髖臼

1、打造完美生物型髖臼,人工關(guān)節(jié)的歷史,1、最早的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，1891年gluck采用象牙制成的球頭與髖臼植入人體形成關(guān)節(jié)，1895年，robert jones采用了金箔包裹關(guān)節(jié)成形術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疼痛疾病，這是100年前世界上最早的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但未得到成功。 2、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的復(fù)興，1937年smith-petersen采用了鈷鉻鉬合金制成金屬杯進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，收到了短期的良好效果。1939年，wiles設(shè)計(jì)了全金屬全髖關(guān)節(jié)，被稱為現(xiàn)代全髖關(guān)節(jié)置換的先驅(qū)。,3、標(biāo)準(zhǔn)化關(guān)節(jié)置換技術(shù)的形成，進(jìn)入上世紀(jì)60年代，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)取得了三方面的成就，標(biāo)志著這項(xiàng)技術(shù)走向成熟。確定了金屬-超高分子聚

2、乙烯組合使用，采用了骨水泥技術(shù)，將手術(shù)感染率由7%降到0.5%以下。 4、全金屬材料與陶瓷材料技術(shù)的出現(xiàn)。上世紀(jì)70年代后期開始，本世紀(jì)初較廣泛應(yīng)用臨床。,前言,如何置入一漂亮髖臼，我一知半解； 借此機(jī)會(huì)，共同學(xué)習(xí)；,打造完美的生物型髖臼,兩個(gè)問題： 1what is the target?(需要什么樣的髖臼） 2how to hitting the target?(如何作出這樣的髖臼）,目錄,什么是完美的生物型髖臼？ 髖臼的常見錯(cuò)誤 如何植入一個(gè)漂亮的髖臼？ 爭(zhēng)議的問題：螺釘yes or not?,1什么是完美的生物型髖臼？,假體位置 初始穩(wěn)定性 生存率和再手術(shù)率,什么是完美的生物型髖臼？,

3、假體位置 （無論如何強(qiáng)調(diào)假體的位置都不過份?。?the importance of proper cup placement cannot be overemphasized! 外展角 前傾角 髖臼旋轉(zhuǎn)中心,假體位置：,外展角和前傾角,假體位置：,lewinnek1978年的 一篇經(jīng)典的文獻(xiàn)中論證 髖臼外展角4010， 前傾角在1510， 脫位率是最低的。 safe zone概念,假體位置：,髖臼外展角與聚乙烯磨損有關(guān)： 40磨損最小 50磨損最大 磨損壽命：0.1 0.3mm/年，壁厚不小于5mm, 壽命15 30年，,聯(lián)合前傾角的概念 髖臼假體前傾角+股骨假體前傾角 christopher

4、建議：35安全范圍25-50 christopher a,et al.the combined anteversion technique for acetabular component anteversion.j arthroplasty,2008,23(7),1068-70,thomas認(rèn)為聯(lián)合前傾角受股骨前傾和髖臼外展角的影響，外展角加大，則前傾角應(yīng)變小，一般聯(lián)合前傾角2510功能滿意。 thomas p.the importance of proper acetabular component positioning and the challenges to achieving i

5、t.operative techinques in orthopaedics,2009,19:132-136,獲得正確的假體位置總是不容易的。 醫(yī)生手術(shù)量少，微創(chuàng)入路和病人肥胖增加了假體位置錯(cuò)位的機(jī)率,髖臼旋轉(zhuǎn)中心 股骨頭中心化原則和保留更多骨量的權(quán)衡 目前股骨頭中心化原則和外展肌杠桿臂延長(zhǎng)技術(shù)已不再過分強(qiáng)調(diào),髖臼旋轉(zhuǎn)中心 加深髖臼可以減少負(fù)重力臂，增加offset,初始穩(wěn)定性primary stability，以利于骨長(zhǎng)入； 打進(jìn)去的髖臼假體應(yīng)該是穩(wěn)定的，而不是松動(dòng)浮動(dòng)的； 只是靠?jī)深w螺釘固定的髖臼是靠不住的；,骨長(zhǎng)入固定,假體無沉降 多孔表面部分無反應(yīng)線 多孔表面部分遠(yuǎn)端出現(xiàn) 髓腔骨增強(qiáng)現(xiàn)

6、象 近端因應(yīng)力遮擋引起骨吸收 多孔表面部與光滑部交界處 應(yīng)力集中，易骨長(zhǎng)入（點(diǎn)焊接） 如股骨距處增厚，表明固定不牢靠,穩(wěn)定的纖維長(zhǎng)入,假體并無移位，或最初有輕微的沉降一年后停止 多孔表面部與光滑部旁出現(xiàn) 反應(yīng)線，不隨時(shí)間變闊 近端骨吸收輕微或沒有出現(xiàn) 多孔表面部與光滑部交界處 沒有出現(xiàn)腔內(nèi)骨增強(qiáng)現(xiàn)象 輕微或沒有柱基現(xiàn)象,不穩(wěn)定,假體漸進(jìn)地移位沉降，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，傾斜或混合 整個(gè)假體旁出現(xiàn)與假體表面漸進(jìn)地分離的反應(yīng)線，而髓腔亦隨時(shí)間變闊 假體領(lǐng)部下方出現(xiàn)骨增強(qiáng)現(xiàn)象 假體遠(yuǎn)端出現(xiàn)“柱基”現(xiàn)象,生物型髖臼杯穩(wěn)定性的獲得,生物型髖臼杯穩(wěn)定性的獲得 足夠的髖臼杯周緣骨包容 使用大1-2mm的髖臼杯（unde

7、rreaming技術(shù)） 足夠的髖臼杯骨接觸面積以利于骨長(zhǎng)入,有透亮線 骨接觸面積少，不 利于骨長(zhǎng)入 圖示為ii區(qū)（更重 要的是i區(qū)和iii區(qū)）,生物型髖臼的生存率和再手術(shù)率 麻省總醫(yī)院clohisy隨訪177病例的196髖，隨訪時(shí)間平均122月，共翻修了8例固定良好的髖臼杯：其中3例由于襯墊脫位，2例骨溶解，3例股骨假體翻修而一并翻修。,生物型髖臼的生存率和再手術(shù)率 good samaritan醫(yī)院的udomkiat調(diào)查了110例髖關(guān)節(jié)，平均隨訪10.2年，其中5例進(jìn)行了髖臼杯翻修，1例是髖臼假體無菌性松動(dòng)，另外4例均是穩(wěn)定的髖臼。,生物型髖臼的生存率和再手術(shù)率 engh對(duì)174髖做了平均11

8、年的隨訪，共翻修了8例髖臼，其中3例由于反復(fù)脫位，4例由于松動(dòng)，另一例由于翻修聚乙烯而更換髖臼杯。,生物型髖臼的生存率和再手術(shù)率 總結(jié)： 生物型髖臼杯穩(wěn)定性良好，主要翻修原因?yàn)槊撐?、骨溶解或隨其它組件一起翻修。,漂亮髖臼,漂亮髖臼,髖臼杯的常見錯(cuò)誤,外展角錯(cuò)誤 前傾角錯(cuò)誤 旋轉(zhuǎn)中心不佳 假體上移 假臼 透亮線,外展角錯(cuò)誤 容易脫位 加速磨損,ct證實(shí)前傾角錯(cuò)誤,旋轉(zhuǎn)中心不佳 上移或外移,旋轉(zhuǎn)中心不佳 上移或外移,透亮線,打入假臼,3如何植入一漂亮髖臼,先畫圖紙，再蓋房子 設(shè)計(jì)圖紙：術(shù)前計(jì)劃和模板 按圖紙施工：安裝髖臼杯,a,術(shù)前計(jì)劃、模板 b,顯露 c,清除骨贅，顯露馬碲窩 d,導(dǎo)航等方法確立

9、前傾角和外展角 e,打入假體，打入聚乙烯內(nèi)襯 f,清除髖臼周圍骨贅,a,術(shù)前計(jì)劃、模板,a,術(shù)前計(jì)劃、 模板； 確定髖臼旋轉(zhuǎn) 中心，髖臼內(nèi)壁 髖臼假體大小， 外展角度等,a,術(shù)前計(jì)劃、模板,b,顯露 前方入路 前外側(cè)入路 后方入路 （略）,c,清除骨贅，顯露馬碲窩,c,清除骨贅，顯露馬碲窩，或第一銼垂直,未清除髖臼底骨贅，則會(huì)使髖臼旋轉(zhuǎn)中心上移,d,確立前傾角和外展角,d,導(dǎo)航等方法確立前傾角和外展角,把握住方向 和角度,d,ream 同心圓ream髖臼，邊磨邊看底壁，磨到軟骨下骨滲血即可，剛磨到底壁（floor),一般就快夠了或已經(jīng)夠了,e,打入假體 如果ream準(zhǔn)確，打進(jìn)去的假體是穩(wěn)定的，

10、晃不動(dòng)，不能是松動(dòng)的只能靠螺釘固定的髖臼,e,打入假體 若使用螺釘 則固定于后上 象限,f,清除髖臼周圍骨贅 按照術(shù)前計(jì)劃的角度打入假體后會(huì)發(fā)現(xiàn)髖臼前緣和后下緣經(jīng)常會(huì)有多出來的一點(diǎn)髖臼緣，骨刀干掉它，避免撞擊,經(jīng)常出現(xiàn)的2個(gè)錯(cuò)誤： 1沒有清除髖臼底壁骨贅，直接就銼，由于骨贅較硬，所以只能向上跑，導(dǎo)致假體上移，并且假體打不緊,經(jīng)常出現(xiàn)的兩個(gè)錯(cuò)誤： 2按髖臼緣磨，磨出來的就是解剖形態(tài)？這是錯(cuò)誤的!不斷加大髖臼銼仍磨不到底壁，還有可能磨掉前后壁，導(dǎo)致假體打進(jìn)去后發(fā)現(xiàn)是漂的，只能做成只靠?jī)芍宦葆敼潭ǖ捏y臼。,因?yàn)榭吹降捏y臼緣可能是骨贅 牢記：是做一個(gè)你需要的髖臼大小和角度，而不是原始髖臼形態(tài),注意點(diǎn),

11、不要按髖臼緣磨，因?yàn)榭吹降目赡苁枪琴?ream后髖臼銼要內(nèi)陷一點(diǎn)（低于骨性臼緣）以獲得更好的髖臼杯周緣骨包容，增加穩(wěn)定性。 髖臼的底壁即淚滴線的外緣，剛磨到底壁正好 避免磨穿髖臼內(nèi)壁而變成髖臼骨缺損 導(dǎo)航器械可能不準(zhǔn)，有疑問要透視 打入假體后移動(dòng)手柄而假體不動(dòng) 清除骨贅,特殊髖臼處理,髖臼內(nèi)突 ddh,髖臼內(nèi)突處理：打壓植骨,髖臼內(nèi)突處理：打壓植骨,ddh處理,找真臼，清除骨贅，找到底壁floor， 如果需要，修補(bǔ)屋頂roof,找真臼，清除骨贅，找到底壁floor， 如果需要，修補(bǔ)屋頂roof,ddh另一種處理： 內(nèi)移截骨,螺釘yes or not?,螺釘?shù)娜秉c(diǎn) 什么時(shí)候使用螺釘 使用螺釘?shù)臓?zhēng)議,螺釘?shù)娜秉c(diǎn)： 磨損碎屑，金屬碎屑，髖臼和螺釘間的腐蝕，撞擊聚乙烯，螺釘斷裂，血管神經(jīng)損傷，減少骨長(zhǎng)入面積 增加了有效關(guān)節(jié)空腔，有利于磨損顆粒移動(dòng)到松質(zhì)骨進(jìn)而導(dǎo)致骨溶解,什么時(shí)候使用螺釘 骨質(zhì)疏松 髖發(fā)育不良髖臼前壁缺損 骨量不足以支持髖臼杯頂部 術(shù)中發(fā)現(xiàn)髖臼杯力學(xué)不穩(wěn),lorio研究了775例生物型髖臼假體，509例使用了髖臼螺釘，266例未使用髖臼螺釘，