冠心病診療規(guī)范（精選干貨）

1、,冠心病診療規(guī)范,內(nèi)容介紹,冠心病定義和分類(lèi) 冠心病診斷常見(jiàn)誤區(qū) 急性冠脈綜合癥診治,2,冠心病定義,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和/或冠脈 痙攣，使血管腔狹窄、阻塞， 導(dǎo)致心肌缺血缺氧,甚至壞死而 引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病 （coronary heart disease，CHD），簡(jiǎn)稱 冠心病。,3,冠心病臨床分型,WHO將冠心病分為以下五型：隱匿型（無(wú)癥狀型）：動(dòng)態(tài)ST段壓低、T波低平或倒置心絞痛型 心肌梗死型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致 以上5種可合并出現(xiàn) 現(xiàn)在冠心病分為穩(wěn)定性心絞痛和急性冠脈綜合征（

2、ACS）兩大類(lèi),4,冠心病危險(xiǎn)因素（risk factors）,高血壓 糖尿病 血脂異常 吸 煙 冠心病家族史者 肥胖、從事體力活動(dòng)少 、西方的飲食方式 A型性格者：性情急躁，進(jìn)取心和競(jìng)爭(zhēng)性強(qiáng)，強(qiáng)制為成就而奮斗的人,5,冠心病心絞痛發(fā)生機(jī)制,心肌需氧量和供氧量之間失衡是最主要機(jī)制,O2,O2,O2,O2 supply,O2 demand,6,典型心絞痛的診斷要點(diǎn),疼痛的部位（有無(wú)放射痛） 疼痛的性質(zhì) 疼痛的持續(xù)時(shí)間 疼痛的誘發(fā)因素 疼痛的緩解因素 有無(wú)伴隨癥狀（大汗、瀕死感）,7,胸痛的性質(zhì)(Compression),壓迫樣，悶壓感（30-40%） 緊縮、懸吊感（ 10-20 %） 燒灼樣痛（

3、 10-20 %） 刺痛，刀割樣痛（5-10%） 隱痛（10-20%） 胸部不適（10-20%）,8,其他可以引起胸痛的疾病,胸壁疾病 帶狀皰疹 肋間神經(jīng)炎 肋軟骨炎 胸壁外傷 心血管系統(tǒng) 心肌梗死？ 心絞痛？ 主動(dòng)脈夾層？ 心包炎？ 肥厚性心肌病 呼吸系統(tǒng) 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 氣胸,消化系統(tǒng) 膈下膿腫 肝膿腫 脾梗死 急性胃炎 縱隔、食道疾病 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 縱隔腫瘤 縱隔炎 神經(jīng)精神系統(tǒng) 癔病 過(guò)度換氣綜合征,9,病史診斷心絞痛,最主要的依據(jù)是什么？,胸痛的持續(xù)時(shí)間和誘發(fā)因素最重要 若兩者均典型，男性病人其診斷的特異性可高達(dá)90%以上，女性病人診斷的特異性可能為80,10,心

4、絞痛可能性?。?）的疼痛表現(xiàn),胸膜炎樣疼痛 （ 尖銳或刀割樣痛并由呼吸或咳嗽誘發(fā)） 原發(fā)于中腹或下腹的疼痛 胸痛范圍局限，可以1指尖定位 胸部有觸痛或壓痛 持續(xù)數(shù)小時(shí)的胸痛 持續(xù)時(shí)間非常短的胸痛15 s 向下肢放射的疼痛,11,冠脈狹窄程度與勞動(dòng)耐力關(guān)系,50%，無(wú)癥狀 50%75%，中重度體力活動(dòng)有癥狀 75%-90%， 中度體力活動(dòng)有癥狀 90%， 輕度體力活動(dòng)或休息會(huì)有癥狀,12,危險(xiǎn)因素在冠心病診斷中的作用的正確認(rèn)識(shí),沒(méi)有冠心病危險(xiǎn)因素不能排除冠心病 癥狀+癥狀性心電圖改變?cè)黾庸谛牟≡\斷可靠性 單純的冠心病危險(xiǎn)因素，沒(méi)有癥狀、心電圖異常不能診斷冠心病 沒(méi)有癥狀、僅有心電圖改變、長(zhǎng)期不變

5、，也不能診斷冠心病,13,冠心病診斷常見(jiàn)誤區(qū),通過(guò)幾個(gè)病例來(lái)簡(jiǎn)單詮釋一下,14,第一個(gè)誤區(qū)：過(guò)度依賴冠脈造影,知道冠脈造影是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn) “金色的光芒籠罩一切” 忽略仔細(xì)詢問(wèn)病史 不再認(rèn)真聽(tīng)診 診斷思維局限于冠心病,15,Case 1 難治的“勞力型心絞痛”,男性，58y 以“活動(dòng)后胸悶、胸痛4年”為主訴就診某醫(yī)院 活動(dòng)時(shí)發(fā)病，休息后減輕，勞動(dòng)耐力明顯下降。癥狀符合典型勞力型心絞痛，未詳細(xì)查體，建議住院行冠脈造影檢查 無(wú)高血壓和糖尿病史 主管醫(yī)生也未重視患者查體情況 診斷考慮：冠心病 勞力型心絞痛,16,Case1 院外心電圖：非特異性ST-異常,17,Case1 院外心臟超聲,LV45

6、mm IVS11mm 左室后壁11mm A/E1 結(jié)論： 1.左室流出道血流速度加快 2.左室舒張功能減退,18,Case1 外院Holter結(jié)果,竇性心律 平均心率78bpm 偶發(fā)房性早搏 偶發(fā)室性早搏,19,Case1 外院冠脈造影結(jié)果和處理,擇期冠脈造影：右冠近段50-60%狹窄，前降支中段50%狹窄，回旋支近段50-60%狹窄 結(jié)論：冠心病 輕度冠脈病變 處理： CAG病變不重，無(wú)需介入治療 阿司匹林 硝酸酯類(lèi)和降脂等藥物 患者仍有活動(dòng)時(shí)癥狀，再次給予運(yùn)動(dòng)心肌核素檢查,20,Case1 外院運(yùn)動(dòng)心肌顯像,未見(jiàn)明顯血流灌注減低,21,Case 1 外院出院后情況,出院診斷：冠心病 穩(wěn)定型

7、心絞痛 患者4年來(lái)應(yīng)用藥物效果不佳，近日再次就診 門(mén)診查體：胸骨左緣可及2/6 SM，給予消心痛含化后雜音明顯增強(qiáng) 再次心臟彩超，同時(shí)提示彩超醫(yī)生患者心前區(qū)雜音,22,Case1 我院心臟彩超結(jié)果,LV50mm 室間隔19mm 左室后壁14mm 左室流出道壓力階差64mmHg 二尖瓣SAM現(xiàn)象,23,Case1 修正診斷和處理,肥厚性梗阻型心肌病 給予卡維地洛12.5mg Bid2周逐漸加至25mgBid應(yīng)用后癥狀明顯減輕 近1年來(lái)未再發(fā)作,24,Case 1 來(lái)帶的啟示,冠脈醫(yī)生臨床思維不能僅僅局限于冠脈疾病，應(yīng)有更為開(kāi)闊的臨床思路： 肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄 貧血、肺栓塞、心臟神經(jīng)癥、其

8、他 不能僅依靠有創(chuàng)檢查 查體是臨床醫(yī)生的基本功，也可能是疾病診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié),25,第二個(gè)誤區(qū)：ST-T改變等于心肌缺血、冠心病,哪種ST-T改變?cè)\斷冠心病心肌缺血的可靠性最高？,26,Case 2 體檢發(fā)現(xiàn)“心肌缺血”,男性 46歲 某醫(yī)院常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)廣泛T波倒置，告知患者嚴(yán)重心肌缺血，盡快冠脈造影檢查 無(wú)癥狀、活動(dòng)耐力很好 高血壓病史5年，未服藥 血脂正常、血糖正常,27,Case2 一度導(dǎo)致患者抑郁的心電圖改變,28,Case2 就診經(jīng)歷,在一家地級(jí)三甲醫(yī)院就診 冠脈造影、心臟彩超、心臟MRI、動(dòng)態(tài)心電圖和心肌壞死標(biāo)記物正常 告知患者有猝死可能 病人2周來(lái)抑郁恐慌、體重減輕1

9、0kg,夜不能寐 心理疏導(dǎo)后恢復(fù)正常：高血壓也可出現(xiàn)心電圖異常,29,Case2 啟示：ST-T改變并非心肌缺血所特有,可見(jiàn)于其他器質(zhì)性心臟病 高血壓病 心肌疾病 心包疾病 可見(jiàn)于心肌梗死. 可見(jiàn)于電解質(zhì)紊亂 可見(jiàn)于藥物的影響 可見(jiàn)于其他系統(tǒng)疾病病人:膽道、腦 可見(jiàn)于正常人,30,第三個(gè)誤區(qū)：疼痛都診斷為本科室疾病Case3 難以治愈的“咽喉疼痛”,男性，42歲 主訴： 間斷咽喉部疼痛3年，加重1天 現(xiàn)病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小時(shí)至2小時(shí)，休息后緩解。先后2家五官科就診，作2次喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)“喉部結(jié)節(jié)、慢性咽炎”，醫(yī)囑手術(shù)治療，病人不接受，間斷服用中藥。近1天咽痛加重伴出汗，急診入院。

10、既往史：高血壓病15年，吸煙20余年,31,Case3 查體,T：36.5， P：76次/分 R：18次/分，Bp：130/80mmHg 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音 心界不大，心率76次/分，未聞及雜音 肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫,32,Case 3 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和輔助檢查,D-二聚體：52.39 ng/ml CTnT：124 ng/ml ALT：27 U/L AST：21 U/L BUN：6.6 mmol/L Cr：91 umol/L TC：5.31 mmol/L LDL-C：3.62 mmol/L CK：121 U/L CK-MB：19 U/L 胸部正位片未見(jiàn)異常 彩超：LV 50mm，E

11、F 76%，左室肥厚,33,Case 3入院ECG,34,Case 3 入院診斷和處理,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST段抬高心肌梗死 高血壓3級(jí) 極高危組 腸溶阿司匹林片 100mg 1次/早 氯吡格雷片 75mg 1次/早 阿托伐他汀片 40mg 1次/晚 貝那普利片 10mg 1次/早 低分子肝素鈣針 5000U Q12h 硝酸甘油針 10mg 泵入維持,35,Case 3 冠脈造影結(jié)果和進(jìn)一步處理,左主干正常 前降支近段100%閉塞 回旋支近段70%-80%狹窄 右冠狀動(dòng)脈中段100%閉塞 處理：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，術(shù)后癥狀消失,36,Case3 啟示,注意心絞痛不典型部位： 頜、頸、

12、耳、臂等疼痛或不適 非心臟科醫(yī)生有必要了解心絞痛的基本知識(shí) 學(xué)科間知識(shí)交融、寬泛的知識(shí)面、詳細(xì)詢問(wèn)病史 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)，避免醫(yī)療糾紛,37,第四個(gè)誤區(qū)：心電圖沒(méi)有改變就排除冠心病,不是每個(gè)病人心絞痛發(fā)作時(shí)或不發(fā)作時(shí)都有心電圖改變，只要癥狀典型仍應(yīng)考慮冠心病診斷 診斷“牙痛”，拔牙后依然牙痛 以偏頭痛為主訴的心絞痛 診斷膽囊炎，作了手術(shù)仍然疼 考慮胃病，作了胃鏡、服了胃藥，無(wú)效 外科手術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死,38,小結(jié) 冠心病心絞痛診斷,危險(xiǎn)因素 癥 狀 癥狀性心電圖改變 進(jìn)一步檢查： 心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟ECT、冠脈CTA 冠脈造影,39,急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Acute Corona

13、ry Syndrome, ACS)定義,以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征 根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）,40,ACS,ST 段持續(xù)抬高的 ACS,無(wú) ST 段抬高的 ACS,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UAP,ACS的臨床分型,41,ACS病理生理,冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂 斑塊腐蝕、潰瘍或出血 冠狀動(dòng)脈痙攣 血小板聚集 心肌血流灌注減少,42,Li

14、bby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.,中層,T淋巴細(xì)胞, 巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞（組織因子）, “激活的” 內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (HLA-DR+),正常平滑肌細(xì)胞,纖維帽,內(nèi)膜,脂核,管腔,粥樣斑塊的解剖,43,穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,44,增厚的內(nèi)膜,管腔,脂質(zhì)沉積,45,泡沫細(xì)胞,脂質(zhì)條紋,中層受損,粥樣斑塊,纖維斑塊,繼發(fā)損傷/破裂,內(nèi)皮損害,first decade,Third decade,Forth decade,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,ACS病理生理,46,The “Vu

15、lnerable Plaque” Paradigm（易損斑塊的特征）,Non-vulnerable plaque (非易損斑塊) 纖維組織部分阻塞血流，但不易引起血凝塊及心臟事件,Vulnerable Plaque（易損斑塊） 富含脂質(zhì)核、纖維帽薄、邊緣炎癥反應(yīng)明顯，易于破裂,47,ACS的病理生理基礎(chǔ),48,非ST段抬高ACS的診斷,不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）: 相對(duì)穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重 近2個(gè)月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引起心絞痛 近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛 梗死后心絞痛（STEMI 24h-1月出現(xiàn)心絞痛） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）: 缺血性胸痛、心電圖僅有S

16、T段壓低或T波倒置，無(wú)ST段抬高或病理Q波、 CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高高限兩倍,49,CK-MB,18-24 h高峰, 2-3 天后恢復(fù)正常 CK-MB升高2倍后又恢復(fù)正常，診斷 STEMI 24-48h CK-MB再次升高診斷再梗塞 影響CK-MB升高因素： ACS 心肌疾病 循環(huán)衰竭和休克 橫紋肌溶解癥 惡性高熱 心臟手術(shù) 骨骼肌創(chuàng)傷 皮肌炎 多發(fā)性肌炎 肌肉萎縮癥 高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng) 慢性乙醇中毒,50,肌鈣蛋白和肌紅蛋白,肌鈣蛋白：三種亞型: Tn I、Tn T、Tn C TnI 只特異在心肌表達(dá)，不在骨骼肌表達(dá) 發(fā)病后12h達(dá)高峰 持續(xù)7-10天恢復(fù)正常，不用來(lái)檢測(cè)再梗死 血

17、漿 Tn I 或 Tn T 升高可診斷STEMI 肌紅蛋白：發(fā)病后2-3h開(kāi)始升高，4-24h達(dá)到高峰 敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特異 很高的假陽(yáng)性率，在肌肉組織可表達(dá),51,ACS危險(xiǎn)分層初步判斷方法,52,解決血管壁問(wèn)題 延緩斑塊形成 穩(wěn)定易損斑塊 減少血栓形成 減少急性心臟事件,NSTE-ACS 防治措施,解決血管腔問(wèn)題 恢復(fù)正常管腔 再狹窄 改善心肌供血 提高生活質(zhì)量,NSTE-ACS治療思考,53,抗缺血治療 硝酸酯類(lèi)、-受體阻滯劑、 鈣拮抗劑 抗凝治療： 普通肝素（UFH) 或低分子肝素（LMWHs) 抗血小板治療： 阿司匹林、氯吡格雷 、糖蛋白II b/IIIa受體拮抗

18、劑 調(diào)脂治療： 他汀類(lèi) 血運(yùn)重建： CAG+PCI 、CABG 注意：NSTEMI/UAP抗栓是一項(xiàng)主要措施，但禁忌溶栓治療！,NSTE-ACS治療方案,54,NSTE-ACS介入治療策略,不做或擇期做： 無(wú)再發(fā)胸痛 無(wú)心衰的體征 無(wú)新的ECG改變（就診6-12小時(shí)） TnT 或I正常（就診6-12小時(shí)）,55,出院后的治療,消除或控制冠心病的危險(xiǎn)因素：ABCDE方案 A：阿司匹靈、ACEI/ARB、抗心絞痛 B：受體阻滯劑、控制血壓 C：降低膽固醇、戒煙 D：合理的膳食和控制糖尿病 E：健康教育、適當(dāng)運(yùn)動(dòng) LDLC2.6mmol/L，高?？?2.07mmol/L； HbA1C6.5； 控制高

19、血壓130/85mmHg,56,急性STEMI的病理生理,冠脈斑塊破裂 血小板聚集、血栓形成 冠狀動(dòng)脈急性閉塞 心肌壞死 惡性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死,死亡,57,典型的臨床表現(xiàn) ECG動(dòng)態(tài)演變 有任何2個(gè)均可確診 心肌酶異常 持續(xù)胸痛30 ,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG 1-2不緩解，胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST2mm或肢體導(dǎo)聯(lián)ST升高1mm或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果 只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時(shí)，方依賴酶學(xué)的支持來(lái)確診,STEMI診斷,58,STEMI的特殊表現(xiàn),以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫 以暈

20、厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴大汗、面色蒼白、HR3040bpm 以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)AVB伴BP 、HR 以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓,59,60,與心肌缺血相關(guān)心電圖改變,61,與心肌缺血相關(guān)心電圖改變,62,與心肌缺血相關(guān)心電圖改變,63,根據(jù)導(dǎo)聯(lián)定位心肌梗死部位,前間（V1、V2）、前壁(V3、V4)、前側(cè)壁(V5、V6） I 、avL是高側(cè)壁 V7-9是后壁 II III avF 是下壁 右室梗死(V)3R-5R 廣泛前壁：V1-V6,64,與心肌損傷相關(guān)的心電圖改變-1,急性廣泛前壁梗死ST段抬高與T波形成墓碑樣改變,65,與心肌損傷相關(guān)的心電圖改變-2,66,病理性Q波,.,67,特殊導(dǎo)聯(lián)位置,68,STEMI的鑒別診斷,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤胸痛劇烈，無(wú)ECG變化 心絞痛胸痛30 急性肺栓塞ECG SI QIII TIII,氣胸CXR可鑒別 心包炎、心肌炎ECG廣泛ST上抬 急腹癥有腹部體征，ECG無(wú)變化,69,STEMI的治療原則 盡快、持續(xù)、有效地再灌注治療，恢復(fù)梗死相關(guān)血管的前向血流 挽救瀕臨死亡的心肌，保護(hù)心功能，改善生活質(zhì)量，提高生存率,70,溶栓適應(yīng)癥 ST段上抬持續(xù)30min 年齡75歲 發(fā)病12小時(shí) 無(wú)溶栓禁忌癥者： 凝血功能障礙；活動(dòng)性出血