ANCA相關(guān)性血管炎診治

1、血管炎診斷及治療,精選ppt,定 義,血管炎是指血管壁內(nèi)或穿透血管全身的炎癥，可引起血流異常，血管完整性破壞。 它可累及全身一個或多個臟器，累及多種類型的血管，而以某一種血管類型累及為主。 血管炎癥，破壞的后果，造成受累血管所供血的組織缺血，炎癥。,精選ppt,系統(tǒng)性血管炎的診斷,診斷困難： 較少見，發(fā)病率低 臨床表現(xiàn)差不多 全身血管均可受累 根據(jù)臨床癥狀難以作出診斷,精選ppt,如何提示血管炎,多臟器累及，持續(xù)時間長（如皮疹、關(guān)節(jié)炎、垂足、肺腎累及） 不同年齡組患同一種病變，如中風、心 梗 全身癥狀與體征不符,精選ppt,5,系統(tǒng)性血管炎分類,精選ppt,按照受累血管大小分類： 1994年，

2、Chapel Hill Consensus Conference 大血管血管炎： 巨細胞（顳）動脈炎 多發(fā)性大動脈炎（Takayasu動脈炎） 中等血管血管炎： 結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN） 川畸病（Kawasaki Dis.） 小血管血管炎： Wegeners肉芽腫， Churg-Strauss綜合征(過敏性肉芽腫性血管炎CSS） 顯微鏡下多血管炎（顯微鏡下多動脈炎MPA） Henoch-Schonlein綜合征(紫癜) 原發(fā)性冷球蛋白血癥血管炎 皮膚白細胞破碎性血管炎,精選ppt,血管炎的分類,Wegeners肉芽腫 ANCA-相關(guān)血管炎 Churg-Strauss綜合征 顯微鏡下多動脈炎、

3、藥物誘發(fā) 非ANCA-相關(guān)血管炎 結(jié)節(jié)性動脈炎等,精選ppt,8,血管炎？,不明原因的系統(tǒng)性病變 組織血管缺血的癥狀,完整的病史及體格檢查,評估系統(tǒng)累及的程度 尿常規(guī)，血Cr，胸片，CNS影像學，CSF，CPK，EMG，EKG，超聲,血清學檢查 ANAs，RF，CH50, 冷球蛋白， 肝炎抗原，ANCA， APL，LAC,符合診斷標準？,明確診斷？,No,治療,Yes,血培養(yǎng)，活檢，經(jīng)食道 心臟超聲，血管造影,No,血管炎診斷,精選ppt,9,血管炎,中等大小血管炎 （結(jié)節(jié)性多動脈炎，Kawasakis病）,小血管血管炎,ANCA-相關(guān)血管炎 （Wegeners肉芽腫，MPA, Churg-S

4、trauss綜合征，藥物誘發(fā)）,非ANCA-相關(guān)血管炎,副腫瘤性 小血管炎,免疫復合物小血管炎 Henoch-schonlein紫癜 冷球蛋白血癥 結(jié)締組織病 相關(guān)性血管炎 無感誘發(fā)血管炎,炎癥性腸病 血管炎,血管炎的診斷,大血管炎 （巨細胞動脈炎，Takayasus病,精選ppt,小血管炎鑒別診斷,小血管炎,ANCA-相關(guān)小血管炎 （WG，mPA, Churg-Strauss Syn,非ANCA-相關(guān)血管炎,Henoch-Schoulein purpura,冷球蛋白血癥,冷球蛋白？,肉芽腫？,有,無,有,無,有,無,Asthma和嗜酸性細胞增多？,MPA,WG,Churg-Strauss 綜

5、合征,IgA-沉積？,有,無,其他血管炎 （如炎癥性 腸病性血管 炎等,精選ppt,11,特異性檢查,精選ppt,抗中性白細胞胞漿抗體（ANCA） PANCA：抗髓過氧化酶（Myeloperoxidase） 與腎小球腎炎，Churg-Strass血管 炎，系統(tǒng)性壞死性血管炎綜合征有 關(guān) CANCA：抗蛋白酶-3與Wegener肉芽腫 （90）相關(guān),精選ppt,c-ANCA,精選ppt,p-ANCA,精選ppt,精選ppt,結(jié)合臨床特征，ANCA陽性有助于診斷 單純免疫熒光陽性意義不大，單MPO陽性意義也不大 ANCA陰性不能排除ANCA-相關(guān)的血管炎 持續(xù)ANCA陽性，而臨床病情已緩解無需繼續(xù)

6、治療 ANCA轉(zhuǎn)陰性后對變成陽性，要警惕疾病復發(fā),ANCA臨床意義,精選ppt,精選ppt,精選ppt,ANCA相關(guān)血管炎,易累及腎臟、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng) ANCA陽性 肺部影像學、腎臟活檢、EMG檢查有特征性,精選ppt,20,ANCA相關(guān)血管炎的臨床特征,ANCA相關(guān)性血管炎臨床特征,精選ppt,精選ppt,肺部表現(xiàn) 肺的表現(xiàn)發(fā)病時() 總發(fā)生率() 肺累及 45 87 放射學發(fā)現(xiàn) 肺浸潤 25 67 肺結(jié)節(jié) 23 58 肺癥狀 咳嗽 19 46 咯血 12 30 胸膜炎 10 28 支氣管鏡檢查：排除感染 肺功能檢查：阻塞性通氣障礙,精選ppt,WG：肺活檢所見 病理所見 發(fā)生率（） 開

7、胸肺活檢 血管炎壞死 89 肉芽腫壞死 90 肉芽腫血管性壞死 91 經(jīng)支氣管鏡活檢 血管炎 7 肉芽腫血管炎 5,39例ANCA相關(guān)性血管炎患者的臨床表現(xiàn),39例ANCA相關(guān)性血管炎患者的實驗室檢查,39例ANCA相關(guān)性血管炎患者的分類,精選ppt,Churg-Stauss,精選ppt,Churg-Strauss,精選ppt,Microscopic Polyangiitis,精選ppt,Microscopic Polyangiitis,精選ppt,Microscopic Polyangiitis,精選ppt,精選ppt,美國風濕病協(xié)會1990年Churg-Strauss綜合征分類診斷標準,精

8、選ppt,MPA診斷,中老年患者，不明原因發(fā)熱，皮疹，神經(jīng)炎等 腎臟損害 肺部累及 P-ANCA陽性 腎或肺組織活檢,精選ppt,PAN與MPA的區(qū)別 特征 PAN MPA 受累血管類型 中及小A. 小血管（Cap， (肌肉A.) 微靜脈，微動脈） 腎累及 腎血管炎伴腎血管 性高血壓，血管瘤 急進性腎小球腎炎 肺病變 肺出血 周圍N.病 5080 1020 復發(fā) 實驗室檢查 ANCA （20） （5080） HBV感染 異常動脈造影（微動 脈痛，狹窄） ,血管炎治療階梯,精選ppt,ANCA相關(guān)性血管炎治療,誘導緩解標準治療（激素+CTX） 維持治療CTX、Aza、MTX,精選ppt,在使疾病

9、緩解方面，CTX沖擊治療優(yōu)于持續(xù)給藥 感染發(fā)生率低 復發(fā)率兩者無顯著差異 終末期腎衰竭或死亡方面兩者無顯著差異,Kirsten de coroot，et al. Nephrol Dial Transplant (2001) 16: 20182027,CTX沖擊治療ANCA相關(guān)性血管炎的療效及不良反應（與口服比較）,精選ppt,Kirsten de Groot, et al. Nephrol Dial Transplant (2001)16: 2018-2027,精選ppt,Kirsten de Groot, et al. Nephrol Dial Transplant (2001)16: 20

10、18-2027,精選ppt,Kirsten de Groot, et al. Nephrol Dial Transplant (2001)16: 2018-2027,Hogan et al. Annals of Internal Med. 2005; 143: 621-631,精選ppt,精選ppt,精選ppt,精選ppt,3例表現(xiàn)為ANCA-PR3升高， 分別為96、88和89U/L（平均914.36U/L，正常參考值5 U/L），在分別免疫吸附治療5次、4次和5次后下降至16.8、21和28U/L（21.93 5.66U/L），下降顯著（p=0.006）. 1例表現(xiàn)為ANCA-MPO升高，

11、 免疫抑制治療前為11U/L（正常參考值5 U/L），經(jīng)4次治療后抗體水平降至正常范圍（2.4U/L），下降顯著。,免疫吸附治療ANCA相關(guān)新月體腎炎,精選ppt,免疫吸附治療時患者抗體水平變化情況,ANCA-PR3水平（U/L）,GBM抗體水平（U/L）,精選ppt,Rituximab（抗CD20）治療難治性WG,方法：375mg/m2/week x 4 結(jié)果：10例病人全部緩解 半年內(nèi)完全停用激素 隨訪1年，1例復發(fā) ANCA，CRP ，ESR ，IgM ,Karima A, et al. Ajrccm 2005; 10. 13,精選ppt,B細胞在ANCA相關(guān)性血管炎發(fā)病機理中的作用,抗

12、原提純功能 表達co-stimulatory分子 產(chǎn)生細胞因子 調(diào)節(jié)樹突狀細胞，T細胞的分化及激活 產(chǎn)生自身抗體,精選ppt,TNF-a拮抗劑（infliximab)治療ANCA相關(guān)性血管炎,精選ppt,精選ppt,Etanercept聯(lián)合標準治療WG雙盲、安慰劑對照,治療方案： 標準治療 Prednison: 0.5-1.0mg/kg/d CTX：2mg/kg/d 局限性WG：MTX15-25mg/w 激素減量 6個月中停用激素 3-6個月內(nèi)如病情緩解，停用CTX，改用MTX（維持12月），隨后劑量每月減2.5mg 如病人肌酐超過2mg/dl，改用Aza2mg/kg/d，12個月后每月減25

13、mg,精選ppt,結(jié)果,精選ppt,結(jié)論,標準治療能使少數(shù)病人持久緩解 Etanercept不能提高標準治療的療效 即使用短療程的CTX亦可導致嚴重不良反應,精選ppt,39例患者均予以強的松1mg/kg治療4-6周，同時給予CTX 0.1-0.2mg/d口服或0.6-1.0g/月靜滴 6-12個月 癥狀及實驗室指標緩解后予以硫唑嘌呤，羥基氯喹，MTX，驍悉等口服 6例復發(fā)患者中有2例為單用激素治療，未用免疫抑制劑；4例患者自行停藥而致復發(fā),39例ANCA相關(guān)性血管炎患者的治療,39例ANCA相關(guān)性血管炎患者的愈后,39例ANCA相關(guān)性血管炎死亡病例分布,39例ANCA相關(guān)性血管炎死亡病例原因

14、分析,Slot et al: Survival in PR3-ANCA associated nephritis. Kidney International 2003; 63: 670-677,ANCA相關(guān)血管炎及預后因素,Slot et al: Kidney International 2003; 63: 670-677,與死亡相關(guān)的危險因素,精選ppt,小結(jié),ANCA相關(guān)性血管炎并不少見，死亡率較高 認識ANCA相關(guān)性血管炎的臨床特征對早期非常關(guān)鍵 ANCA陽性有助于診斷，但陰性不能排除ANCA相關(guān)性血管炎 糖皮質(zhì)激素加上環(huán)磷酰胺是誘導緩解的標準治療方案 減少復發(fā)，防治感染（如合用SMZc

15、o是降低死亡率的關(guān)鍵,精選ppt,巨細胞動脈炎(Giant Cell Arteritis, GCA)與風 濕性多肌痛(Polymalgia Rheumatica, PMA) 概述： 流行病學：9.3/100,000（總?cè)丝冢?28.6/100,000（50歲） 女：男23：1 好發(fā)年齡50歲 病理：顳A活檢對診斷GCA是必須的，為局灶，節(jié)段性 血管炎癥，血管壁淋巴細胞浸潤，可伴肉芽腫， 愈合期為內(nèi)脈纖維化，中層疤痕形成 臨床類型：1)頭顱表現(xiàn)為主 2)PMR為主 3)頭顱PMR,精選ppt,臨床特征 頭顱部癥狀：頭痛，觸痛，顳動 脈腫，顳合關(guān)節(jié)間歇性跛行 PMR癥狀：對稱性肩帶肌及髖帶肌 疼痛

16、，伴僵硬 眼動脈受累：視力，復視，失明 全身癥狀：發(fā)熱，乏力，消瘦,精選ppt,精選ppt,67,巨細胞動脈炎診斷標準,發(fā)病年齡50歲 頭痛 顳動脈異常 血沉50mm/h 顳動脈活檢顯示異常,精選ppt,68,風濕性多肌痛鑒別診斷,惡性腫瘤 骨髓瘤，白血病或淋巴瘤 轉(zhuǎn)移性癌 風濕性多肌痛 巨細胞動脈炎 關(guān)節(jié)病 頸椎OA，RA，結(jié)締組織病,精選ppt,69,肌肉疾病 多肌炎，皮肌炎 感染 病毒，細菌 代謝性疾病 甲減，代謝性骨病 其他 纖維肌痛癥，Parkinson s病,風濕性多肌痛鑒別診斷（續(xù)）,精選ppt,治 療 GCR：激素pred, 60mg/d+MTX 抗血小板制劑 PMR：15mg

17、/d,精選ppt,多發(fā)性大動脈炎（Takayasus Arteritis） 概述： 病理：急性期：肉芽腫性全層動 脈炎，伴有巨細胞，中彈 力層斷裂，內(nèi)膜，外膜纖 維化，與GCA無法鑒別 臨床特征：1)無癥狀 2)輕度 3)重癥 分型：頭臂型 重腎動脈型 混合型 *可為FOU的病因,精選ppt,精選ppt,精選ppt,精選ppt,精選ppt,診斷： 臨床表現(xiàn)：缺血的癥狀和體征 動脈造影： 治療： 活動期：糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 固定的動脈損害：血管擴張術(shù)，血管支架 手術(shù)血管旁路術(shù),精選ppt,皮膚血管炎 概述：主要累及皮膚小血 管(毛細血管,后微V, 微動脈), 有時也可 累及內(nèi)臟小血管,精選ppt,病理：淋巴細胞性血管炎：藥物， 腫瘤，CTD及許多皮膚炎 癥性疾病 白細胞碎屑性血管炎：藥 物，CTD，感染，Henoch- Scholein Purpura,精選ppt,臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn)： 皮膚表現(xiàn)： 單純性過敏性紫癜 潰瘍，壞死 尋麻疹樣血管炎 器官