醫(yī)療教學(xué)之椎管內(nèi)麻醉 教育課件ppt模板

1、,椎管內(nèi)麻醉,醫(yī)療教學(xué)課件之,1、椎管內(nèi)麻醉解剖：脊柱和椎管；韌帶、被膜和腔隙；脊神經(jīng)的分布 2、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉：適應(yīng)證和禁忌證；操作方法；常用麻醉藥物；并發(fā)癥：麻醉期間并發(fā)癥；麻醉后并發(fā)癥 3、硬膜外腔阻滯麻醉：適應(yīng)證和禁忌證；操作方法；常用麻醉藥物；并發(fā)癥：麻醉期間并發(fā)癥；麻醉后并發(fā)癥 4、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯麻醉,椎管內(nèi)麻醉,3.1.1、椎管內(nèi)麻醉解剖,3.1.2、椎管內(nèi)麻醉解剖,3.1.3、椎管內(nèi)麻醉解剖,3.1.4、椎管內(nèi)麻醉解剖,3.1.5、椎管內(nèi)麻醉解剖,3.1.6、椎管內(nèi)麻醉解剖,3.1.7、椎管內(nèi)麻醉解剖,3.1.8、椎管內(nèi)麻醉解剖,3.2.1、椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下

2、腔阻滯麻醉：,3.2.2、椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉：,適應(yīng)癥 1.下腹部、盆腔、下肢、肛門(mén)及會(huì)陰部位的手術(shù)。 2.單純腎切除術(shù)需用折刀式的側(cè)臥位，腰間盤(pán)切除術(shù)需用頭、足低腰背突出的俯臥位者有杉輕比重腰麻有其突出優(yōu)點(diǎn)。 禁忌癥 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓、脊神經(jīng)根病變、馬尾綜合征、腦脊膜膨出等。 2.感染：如全身敗血癥、穿刺部位感染、曾患過(guò)化膿性腦膜炎、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、病毒感染等。 3.脊柱疾病，如脊椎外傷、畸形、脊柱結(jié)核、類風(fēng)濕脊柱強(qiáng)直。 4.急性失血性休克、低血容量、血紅蛋白低于60g/l及其它原因引起的休克病人。 5.心血管疾病患者，心血管功能低下。 6.嚴(yán)重腰背疼痛患者。 7.不合

3、作的小兒及精神病患者。 8.凝血功能障礙,3.2.3、椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉：適應(yīng)癥與禁忌癥,1.體位 A.側(cè)臥位是最常選用的體位。背部與手術(shù)臺(tái)邊沿相齊，頭下彎、手抱膝，如此可使腰椎間隙張開(kāi)。兩肩部及兩髂部連線相互平行，并與地面垂直。 B.坐位時(shí)臀部應(yīng)與手術(shù)臺(tái)邊沿相齊，腰盡量向前彎曲，切勿扭轉(zhuǎn)。 C.俯臥位時(shí)應(yīng)將手術(shù)臺(tái)兩端搖低，使病人背部屈曲。 2.穿刺部位的確定 兩髂前上嵴連線與脊柱中線的交點(diǎn)處即腰椎3、4間隙。 3.穿刺技術(shù) A.穿刺者取坐位，并使眼的高度與穿刺部位在同一水平。 B.皮膚常規(guī)消毒后，確定穿刺點(diǎn)，并于皮膚、棘上及棘間韌帶作完善的局部浸潤(rùn)麻醉。,3.2.4、椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)

4、膜下腔阻滯麻醉：操作方法,4.正方穿刺法(直接法）： 將腰穿針經(jīng)穿刺點(diǎn)與皮膚垂直方向刺入，左手背緊貼于病人背部并固定針的方向，以右手食指沿穿刺針軸心方向?qū)⑨樛七M(jìn)。 穿入皮膚、皮下組織、棘上及棘間韌帶，棘上和棘間韌帶的阻力較柔軟但具有韌性；再繼續(xù)將穿刺針推進(jìn)，則有阻力增加感，表示穿刺針已進(jìn)入黃韌帶。 再將針推進(jìn)則有阻力突然消失感，因推進(jìn)力不同而有兩種結(jié)果： 如推進(jìn)力較大，進(jìn)針?biāo)俣容^快，穿刺針在穿透黃韌帶的同時(shí)將硬脊膜穿破，而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。 如果穿刺針推進(jìn)緩慢，針可通過(guò)黃韌帶但仍位于硬膜外腔，取出針芯后無(wú)腦脊液流出，證明穿刺針已穿過(guò)硬脊膜而未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。,3.2.4、椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

5、麻醉：操作方法,5.側(cè)方穿刺法： 老年患者因棘上或棘間韌帶鈣化，正方穿刺很困難，可改為側(cè)入法。穿刺針自距中線1.5-2cm處刺入，然后取與皮膚成30-45角度穿刺，針尖向中線及向頭的方向推進(jìn)。這樣穿刺針只穿過(guò)部 分棘間韌帶、黃韌帶及硬脊膜而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。 穿刺成功后，固定好針的位置，注藥前、后應(yīng)回吸，如有腦脊液回流，證明針在蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)移動(dòng)。 6.注意事項(xiàng) 有時(shí)針已穿入蛛網(wǎng)膜下腔，但無(wú)腦脊液流出，或流得很慢，是由于針孔貼在馬尾或其它組織上的緣故，這時(shí)可將針頭轉(zhuǎn)動(dòng)后，腦脊液即可流暢。 進(jìn)針時(shí)不能用力過(guò)猛，以防止刺破椎管內(nèi)靜脈叢而出血，或刺到椎管對(duì)側(cè)的骨膜時(shí)，會(huì)感到很硬，針不能前進(jìn)，亦無(wú)腦脊液流

6、出，證明是穿刺過(guò)深。 穿刺困難者可改換間隙，或改換體位（坐位）后很易成功?？烧{(diào)整體位來(lái)達(dá)到所需的平面。一般于注藥后20分鐘內(nèi)平面即已“固定”。,3.2.4、椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉：操作方法,3.2.4、椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉：操作方法,（A）麻醉期間并發(fā)癥 1.低血壓： （1）原因：平面過(guò)高（超過(guò)胸4），交感神經(jīng)廣泛阻滯、血管擴(kuò)張、回心血減少。 （2）處理：局部浸潤(rùn)時(shí)局麻藥中加入麻黃素1530mg。穿刺前或蛛網(wǎng)下腔注藥后，立即開(kāi)放靜脈，快速輸液200300ml，必要時(shí)也可用血管收縮藥。 2.惡心、嘔吐： （1）原因：平面升高，血壓下降，肋間肌部分麻痹而出現(xiàn)呼吸抑制，一過(guò)性腦缺氧。麻

7、醉藥不純或其它原因引起的化學(xué)性刺激。 （2）處理：加快輸液使血壓回升，面罩吸氧，給氟哌啶2.5mg。 3.呼吸抑制：常見(jiàn)于胸段脊神經(jīng)阻滯，表現(xiàn)為肋間肌麻痹，胸式呼吸減弱，潮氣量減少，咳嗽無(wú)力，甚至發(fā)紺。防治措施：謹(jǐn)慎用藥，吸氧，維持循環(huán)，緊急時(shí)行氣管插管、人工呼吸。,3.2.5、椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉：并發(fā)癥,(B)麻醉后并發(fā)癥 1.頭痛：發(fā)生率為3%30%，主要因腰椎穿刺時(shí)刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，致使腦脊液流失，顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張刺激所致。典型的頭痛可發(fā)生在穿刺后612小時(shí)、疼痛常位于枕部、頂部或顳部，抬頭或坐起時(shí)加重。約75%病人在4天內(nèi)癥狀消失，多數(shù)不超過(guò)1周，但個(gè)別病人的病程可

8、長(zhǎng)達(dá)半年以上。應(yīng)讓病人臥床，減少起動(dòng)并對(duì)癥處理。 （1）原因：腦脊液漏出引起的顱內(nèi)低壓、化學(xué)性刺激等。 （2）處理：采用細(xì)針穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液1025ml，輸液以增加腦脊液的生成，對(duì)癥治療（包括平臥、針灸療法及鎮(zhèn)痛藥）。,3.2.5、椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉：并發(fā)癥,(B)麻醉后并發(fā)癥 2.尿潴留： （1）原因：膀胱麻痹導(dǎo)致過(guò)度脹滿，手術(shù)刺激，不習(xí)慣臥位排尿。 （2）處理：去除手術(shù)刺激，改變排尿體位；較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)應(yīng)術(shù)前放留置導(dǎo)尿管，以避免發(fā)生膀胱無(wú)力；針灸治療；發(fā)生膀胱無(wú)力時(shí)，可放留置尿管進(jìn)行潮式引流，約一周后膀胱收縮功能恢復(fù)再拔除尿管。 3.腰、背痛：可能與穿刺損傷有關(guān)，應(yīng)盡量

9、避免反復(fù)穿刺。,3.2.5、椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉：并發(fā)癥,3.2.6、椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉并發(fā)癥,3.3.1、椎管內(nèi)麻醉硬膜外腔阻滯麻醉,硬膜外麻醉是指硬膜外間隙阻滯麻醉，即將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱為硬膜外阻滯。根據(jù)給藥的方式可分為單次法和連續(xù)法。根據(jù)穿刺部位可分為高位、中位、低位及骶管阻滯。,3.3.1、椎管內(nèi)麻醉硬膜外腔阻滯麻醉,1.適應(yīng)征：理論上講，硬膜外阻滯可用于除頭部以外的任何手術(shù)。但從安全角度考慮，硬膜外阻滯主要用于腹部及以下的手術(shù)，包括泌尿、婦產(chǎn)及下肢手術(shù)。頸部、上肢及胸部雖可應(yīng)用，但管理復(fù)雜。高位

10、硬膜外主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或全麻復(fù)合硬膜外麻醉，以減少全麻藥的用量。此外，凡適用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的手術(shù)，同樣可采用硬膜外阻滯麻醉。此外還用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。 2.禁忌征：1、低血容量、休克病人；2、穿刺部位感染或者菌血癥可致硬膜外感染者；3、低凝狀態(tài)，近期使用抗凝藥物未停用足夠長(zhǎng)時(shí)間者；4、穿刺部位術(shù)后、外傷、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；5、患者及家屬有顧慮者；6、精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人。,3.3.1、椎管內(nèi)麻醉硬膜外腔阻滯麻醉：適應(yīng)征與禁忌征,1.適應(yīng)征：理論上講，硬膜外阻滯可用于除頭部以外的任何手術(shù)。但從安全角度考慮，硬膜外阻滯主要用于腹部及以下的手術(shù)，包括泌尿、婦產(chǎn)及

11、下肢手術(shù)。頸部、上肢及胸部雖可應(yīng)用，但管理復(fù)雜。高位硬膜外主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或全麻復(fù)合硬膜外麻醉，以減少全麻藥的用量。此外，凡適用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的手術(shù)，同樣可采用硬膜外阻滯麻醉。此外還用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。 2.禁忌征：1、低血容量、休克病人；2、穿刺部位感染或者菌血癥可致硬膜外感染者；3、低凝狀態(tài)，近期使用抗凝藥物未停用足夠長(zhǎng)時(shí)間者；4、穿刺部位術(shù)后、外傷、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；5、患者及家屬有顧慮者；6、精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人。,3.3.1、椎管內(nèi)麻醉硬膜外腔阻滯麻醉：適應(yīng)征與禁忌征,（二）操作方法 1.體位：同腰麻 2.定位： 3.穿刺：有直入法和旁入法兩種。頸椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主張用直入法；胸椎的中下段棘突呈疊瓦狀，間隙狹窄，穿刺困難時(shí)可用旁入法。老年人棘上韌帶鈣化、脊柱彎曲受限制者，一般宜用旁入法。 4.注藥： （三）并發(fā)癥 1.麻醉期間： 2.麻醉后：,3.3.2、椎管內(nèi)麻醉硬膜外腔阻滯麻醉：適應(yīng)征與禁忌征,（四）常用藥物： 用于硬膜外阻滯的局麻藥應(yīng)該具備彌散性強(qiáng)、穿透性強(qiáng)、毒性小，且起效時(shí)間短，維持時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。目前常用的局麻藥有利多卡因、羅哌卡因